السائل الرئوي أو الانصباب الجنبي – شرح الأسباب والتشخيص والعلاج بوضوح

أسباب الانصباب الجنبي وتواتر حدوثه

يمكن أن يحدث الانصباب الجنبي بسبب عمليات حميدة أو خبيثة. الأسباب الشائعة قصور القلب (قصور القلب) أو الالتهاب الرئوي أو الانصمام الرئوي أو تليف الكبد – وعادةً ما تؤدي هذه الأسباب إلى الانصباب (السوائل الناتجة عن تغيرات الضغط أو البروتين). الانصباب النضحي يحدث الانصباب النضحي بسبب الالتهاب أو الأورام. الانصباب الجنبي الخبيث تحدث بشكل خاص في حالات السرطان المتقدمة، وغالبًا ما تحدث في سرطان الرئة أو سرطان الثدي أو أورام غشاء الجنب (غشاء الجنب). تشير التقديرات إلى أن ما يصل إلى 150,000 الانصباب الجنبي الخبيث سنوياً في الولايات المتحدة الأمريكية وحدها. في المجموع، حوالي كل سادس مريض سرطان سادس من المرضى انصبابًا جنبيًا خلال مسار المرض، مما يؤكد الأهمية الكبيرة لهذا العرض. ويُعد الانصباب الخبيث علامة على تقدم مرض الورم ويرتبط بمحدودية التشخيص.

الأعراض والتشخيص

العَرَض الرئيسي للانصباب الجنبي هو ضيق التنفس – لم يعد بإمكان الرئتين التمدد بحرية بسبب السوائل. كما يلاحظ العديد من المصابين أيضاً سعالاً جافاً ومزعجاً وشعوراً بالضغط أو الألم في الصدر. يمكن أن تزداد أعراض الانصباب الخبيث في غضون فترة زمنية قصيرة، حيث تتشكل السوائل مرة أخرى بسرعة.

بالنسبة لـ التشخيص يتم إجراء الفحص البدني أولاً. عادةً ما تُظهر الأشعة السينية للصدر تظليل في حقول الرئة السفلية مع وجود انصباب كبير. والأكثر حساسية هو فحص الموجات فوق الصوتية للصدر بالموجات فوق الصوتيةالتي يمكن من خلالها اكتشاف حتى الكميات الصغيرة من السوائل. تساعد الموجات فوق الصوتية أيضاً على إجراء ثقب آمن. التصوير المقطعي المحوسب للصدر (التصوير المقطعي بالكمبيوتر) وفي حالات خاصة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المقطعي المحوسب يمكن أن يوفر مؤشرات إضافية على إصابة الورم في غشاء الجنب.

أهم مقياس تشخيصي هو البزل الجنبي (بزل الصدر): تحت تأثير التخدير الموضعي، يتم إدخال إبرة في التجويف الجنبي لإزالة السائل. يتم تحليل هذا السائل في المختبر للكشف عن علامات الالتهاب ومحتوى البروتين و الخلايا السرطانية (علم الخلايا) تم فحصها. في حوالي 60-75% من الانصباب الخبيث، يكون البزل وحده كافياً للكشف عن الخلايا السرطانية في الانصباب. إذا لم يكن البزل وحده كافياً (على سبيل المثال، إذا كانت النتائج الخلوية غير حاسمة)، فإن الخزعة الجنبية قد تكون ضرورية – إما بإبرة خاصة عبر جدار الصدر أو عن طريق تنظير الصدر.

أهمية التنظير الصدري (تنظير الجنب) لتأكيد التشخيص

المنظار الصدري تنظير الصدر هو تنظير التجويف الصدري: يتم إدخال أداة تنظير رقيقة (منظار الصدر بالفيديو) في التجويف الجنبي تحت الرؤية من خلال شق صغير. يسمح هذا الإجراء بمشاهدة غشاء الجنب مباشرة و عينات الأنسجة المستهدفة يمكن أخذها. يتميز تنظير الصدر بمردود تشخيصي عالٍ جداً، خاصة في حالة الانصباب الجنبي الخبيث. تشير الدراسات إلى أن تشخيص دقة الخزعة الجنبية بالمنظار الصدري أكثر من 90%. وعلى سبيل المقارنة، غالباً ما تبقى الخزعة الجنبية “العمياء” أو البزل “الأعمى” وحدها دون نتيجة. لهذا السبب، توصي الإرشادات الطبية بما يلي سبب غير واضح لانصباب جنبي أحادي الجانب تنظير الصدر، بشرط عدم وجود موانع.

ومن المزايا الأخرى لتنظير الصدر أنه إذا كان من الواضح بالفعل أثناء الإجراء وجود انصباب خبيث، فيمكن أن يكون علاجي يمكن إجراؤه مباشرةً – على سبيل المثال، التصريف الكامل لـ التصريف من السائل، وإذا لزم الأمر بزل الجنب (الالتصاق، انظر أدناه). يمكن إجراء إجراءات تنظير الصدر الحديثة حتى مع وصول واحد (” بوابات يونيبورتال” تنظير الصدر). يمكن إجراؤها أيضًا بشكل متزايد تحت التخدير الموضعي والتخدير الموضعي، أي بدون تخدير عام وبدون تنبيبيمكن إجراؤها. تُظهر الدراسات الأولية أن هذه “استيقظ VATS”-تُعد تقنية (تنظير الصدر بمساعدة الفيديو على مريض مستيقظ يتنفس تلقائيًا) ناجحة وآمنة للجراحين المتمرسين مثل تنظير الصدر التقليدي تحت التخدير العام. ويُعد هذا بديلاً لطيفاً للمرضى الذين يعانون من مخاطر التخدير.

التشخيص الجزيئي والعلامات التنبؤية في علم الأورام الجنبي

في علم الأورام الحديث، يتم اختبار أنسجة الورم بشكل متزايد بحثاً عن التغيرات الجزيئية من أجل التمكن من استخدام العلاجات المستهدفة. في مرضى سرطان الرئة الذين يعانون من الانصباب الجنبي، غالباً ما يكون من الممكن استخدام مادة الورم الموجودة في السائل الجنبي لهذا الغرض. الواسمات الوراثية مثل طفرات EGFR أو انتقالات ALK في سرطان الرئة يمكن الآن تحديدها بشكل موثوق من الخلايا السرطانية الموجودة في الانصباب أو حتى من الحمض النووي الخالي من الخلايا في سائل الانصباب. وهذا يعني أنه يمكن في كثير من الأحيان التخطيط لعلاج مصمم خصيصًا للورم الفردي دون الحاجة دائمًا إلى أخذ خزعة نسيجية غازية من الرئة. حتى مع ورم الظهارة المتوسطة الجنبي (سرطان الجنبة) والأورام الأخرى بحثًا عن المؤشرات الحيوية المميزة – مثل الميزوثيلين أو فيبيولين 3 في الدم أو الانصباب الجنبي، والتي يمكن أن تكون مرتفعة في ورم الظهارة المتوسطة. يمكن أن تدعم هذه الواسمات التشخيص وتوفر مؤشرات جزئية لتطور المرض، ولكنها لا تحل محل التأكيد النسيجي عن طريق الخزعة.

أيضًا بالنسبة ل تقييم التوقعات في حالة الانصباب الجنبي الخبيث، هناك أنظمة تسجيل تجمع بين العلامات السريرية والمخبرية. أحد الأمثلة على ذلك هو درجة الصوم الكبيرال Lد Eحالة COG (الحالة العامة), Nالمحتوى الغذائي و Tنوع الورم من أجل تقدير متوسط العمر المتوقع للورم السرطاني الموضعي. وعموماً، يتم دمج العلامات الجزيئية والسريرية بشكل متزايد في عملية صنع القرار، مثل ما إذا كان ينبغي أن يكون علاج الانصباب الموضعي هو العلاج الأساسي أو ما إذا كان ينبغي إعطاء الأولوية لعلاج السرطان الجهازي.

خيارات علاج الانصباب الجنبي

يعتمد العلاج على سبب الانصباب الجنبي وأعراضه. وغالباً ما يمكن ملاحظة الانصباب الأصغر حجماً دون أعراض حادة في البداية ومعالجته بشكل متحفظ (مثل علاج المرض الكامن وراءه، والأدوية المجففة لفشل القلب). الانصباب الأكبر حجمًا أو الانصباب الخبيث تتطلب عادةً علاجًا جراحيًا للتخفيف من ضيق التنفس بسرعة. تتوفر الإجراءات التالية:

• البزل الجنبي العلاجي: على غرار البزل التشخيصي، تتم إزالة السائل بإبرة أو قنية. وغالباً ما يوفر ذلك راحة فورية ويقلل من ضيق التنفس. ومع ذلك، في حالة الأسباب الخبيثة، غالبًا ما يمتلئ الانصباب مرة أخرى في غضون أيام إلى بضعة أسابيع، مما يعني أنه قد يكون من الضروري إجراء ثقب آخر.
• التصريف الصدري: وغالباً ما يتم إدخال مصرف إذا كان هناك كمية كبيرة من الانصباب. يُدخِل الطبيب أنبوباً رفيعاً في التجويف الجنبي من خلال شق صغير، وهو متصل بنظام الضغط السلبي. يسمح ذلك بتصريف السائل باستمرار. وغالباً ما يُترك أنبوب التصريف في مكانه لعدة أيام حتى ينحسر الانصباب أو يتم اتخاذ المزيد من التدابير.
• بزل الجنب (الالتصاق): من أجل منع تكرار الانصباب، يتم إجراء عملية بزل الجنب يهدف إلى. يتضمن ذلك إدخال مادة مهيجة في التجويف الجنبي، مما يسبب رد فعل التهابي بحيث تلتصق الرئة وغشاء الجنب ببعضهما البعض ويتم إغلاق التجويف. لاصق. الصمغ التلك الجنبي هو الإجراء الأكثر إثباتًا – حيث يتم إدخال بودرة التلك عن طريق التصريف أو التنظير الصدري ويؤدي إلى التصاق دائم في أكثر من 80-90% من الحالات. بدلاً من ذلك، تم استخدام عقاقير مثل البليوميسين أو التتراسيكلين أيضاً، وإن كان معدل نجاحها أقل إلى حد ما. من المهم أن تكون الرئة قابلة للتمدد (لا يوجد “الرئة المحاصرة”)، لأنه بخلاف ذلك لا يمكن تحقيق الترابط الكامل.
• جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS): يمكن استخدام تنظير الصدر الموصوف أعلاه ليس فقط للتشخيص ولكن أيضاً للعلاج. كجزء من إجراء تنظير البطن، يمكن شفط الانصباب بالكامل، ويمكن فك الالتصاقات – إذا لزم الأمر – يمكن إزالة عقيدات الورم المرئية على غشاء الجنب أو تصغير حجمها (ما يسمى استئصال الجنب أو إزالة القشرة). في نهاية الإجراء، غالبًا ما يتم إجراء بزل الجنب بالتلك وإدخال مصرف. تقنية VATS هي طفيفة التوغل وعادةً لا تتطلب سوى شق أو شقين صغيرين فقط. التطورات الجديدة مثل عملية جراحات البطين المسطح البريتوني تتطلب وصولاً واحدًا فقط ويتم إجراؤها الآن أيضًا في بعض المراكز دون تخدير عام (انظر أعلاه). في حالات محددة، يمكن أن يجعل هذا الإجراء ألطف ويقلل من وقت التعافي.
• القسطرة الجنبية اللاإرادية (تصريف دائم): خيار آخر ثابت، خاصة للمرضى الذين يعانون من قصر العمر المتوقع أو الانصباب الخبيث المتكرر. الانصباب الخبيث المتكررالمتكرر هو إدخال قسطرة جنبية دائمة. هذا الأنبوب عبارة عن أنبوب رفيع يمر عبر أنفاق تحت الجلد ويمكن أن يبقى في مكانه لأسابيع إلى أشهر. يمكن تصريفه بانتظام من قبل المريض أو مقدم الرعاية في المنزل (تصريف الانصباب الإسعافي). الدراسات – مثل دراسات MIST وAMPLE – أن القسطرة الجنبية القسطرة الجنبية تخفيفًا مماثلًا لأعراض بزل الجنب بالتلك. تتمثل إحدى المزايا في عدم الحاجة إلى دخول المستشفى لتكرار البزل. في بعض الأحيان، إذا بقيت القسطرة في مكانها لفترة زمنية أطول، فإن التصريف الدائم يؤدي إلى التصاق تلقائي (بزل الجنب). في الوقت الحالي المبدأ التوجيهي البريطاني 2023 يوصي باستخدام IPC (القسطرة الجنبية الوربية) الآن كخيار كخيار مكافئ في الخط الأول بالإضافة إلى بزل الجنب التقليدي. تعتمد الطريقة التي يتم اختيارها بشكل كبير على الظروف الفردية والتشخيص المتوقع ورغبات المريض.

نهج العلاج في العيادات الخارجية والعلاج الحديث

في السنوات الأخيرة، انتقل علاج الانصباب الجنبي الخبيث بشكل متزايد في السنوات الأخيرة في اتجاه إجراءات لطيفة للمرضى الخارجيين تطورت. في حين كان من الضروري في السابق الإقامة لفترات أطول في المستشفى في كثير من الأحيان لتكرار عمليات التصريف أو العمليات الجراحية، فإن القسطرة الجنبية وتقنيات التنظير الصدري “المستيقظ” تتيح الآن تقديم الرعاية جزئياً في المستشفى. منطقة العيادات الخارجية. بالنسبة للمرضى المختارين، على سبيل المثال، إجراء تنظير الصدر تحت التخدير الموضعي ويغادر المريض العيادة في اليوم نفسه بعد فترة قصيرة من المراقبة. مداخل النفق للتصريف الدائم توضع تحت التخدير الموضعي ثم تستمر في المنزل كجزء من الرعاية التلطيفية. من المهم التشاور الوثيق بين أخصائيي الرئة وجراحي الصدر وخدمات الرعاية الخارجية لضمان السيطرة على الأعراض بشكل جيد في جميع الأوقات.

ومع ذلك، فإن الدور الحاسم للعلاج الجهازي للسرطان موجود: الانصباب الخبيث هو تعبير عن مرض الورم، ولهذا السبب يهدف العلاج الكيميائي أو العلاج المناعي أو العلاج الموجه (على سبيل المثال ضد طفرات EGFR و ALK) إلى تقليل تكوين الانصباب. في بعض أنواع الأورام، يمكن أن يختفي الانصباب أو يقل الانصباب لفترة زمنية أطول مع العلاج الجهازي الفعال. ومع ذلك، تُظهر التجربة أن التدابير المحلية على الانصباب ضرورية دائمًا تقريبًا لتوفير راحة سريعة وتحسين نوعية الحياة. لذلك يتبع علم الأورام الجنبي الحديث نهجًا فرديًا: اعتمادًا على تشخيص المريض و تمدد الرئة (يمكن تقييمها إشعاعيًا)، يتم وضع خطة مصممة خصيصًا – سواء كان ذلك في البداية بزل الجنب أو تصريف دائم أو علاج الورم في المقام الأول، مصحوبًا بثقب الانصباب العرضي.

الخاتمة

تشكل الانصباب الجنبي – وخاصة الانصباب الجنبي الخبيث – تحديات للمرضى والأطباء. وبفضل الإجراءات التشخيصية المتقدمة مثل تنظير الصدر و مفاهيم العلاج الحديثة (بزل الجنب بالتلك، والتصريف الدائم، وجراحة طفيفة التوغل في البطن حتى بدون تنبيب) يمكن عادةً مساعدتها بفعالية اليوم. الهدف الأساسي هو التخفيف من ضيق التنفس وتحسين جودة الحياة. في الوقت نفسه، يسمح التشخيص الجزيئي على الانصباب بعلاج مرض الورم الكامن بطريقة مستهدفة بشكل متزايد. ويُعد التعاون الوثيق متعدد التخصصات بين طب الأورام وطب الرئة وجراحة الصدر أمراً بالغ الأهمية من أجل إيجاد التركيبة المثلى للعلاج لكل مريض. التحكم في الانصباب الموضعي الموضعي و العلاج الجهازي الموضعي والعلاج الجهازي.

المصادر

1. جاكوبس ب، وشيخ ج، ويونس هـ، وقديسي ج، وعبده ت. تشخيص وعلاج الانصباب الجنبي الخبيث وتدبيره: عقد من الزمن في المراجعة. كارجر كومباس لطب الرئة. 2022 ؛ 10(5):227-238. doi: 10.1159/000526187
2. Bashour SI, Mankidy BJ, Lazarus DR. تحديث حول تشخيص وعلاج الانصباب الجنبي الخبيث. Respir Med. 2022؛ 196:196:106802. DOI: 10.1016/j.rmed.2022.106802
3. مجموعة تطوير المبادئ التوجيهية الجنبية BTS. المبادئ التوجيهية للجمعية البريطانية لأمراض الجنب 2023: استقصاء ومعالجة الانتفاخات الجنبية. الصدر. 2023؛ 78(ملحق 3):S1-S42. (المبدأ التوجيهي الحالي للجمعية البريطانية لأمراض الصدر)
4. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, et al. إدارة الانتفاخات الجنبية الخبيثة: دليل الممارسة السريرية الرسمي ATS/STS/STR. Am J J Respir Crit Care Med. 2018؛198(7):839-849. DOI: 10.1164/rccm.201807-1415ST
5. Bibby AC، Dorn P، Psallidas I، وآخرون. بيان ERS/EACTS حول إدارة الانصباب الجنبي الخبيث. يور ريسبير جيه. 2018 ؛ 52(1):1800349. doi: 10.1183/13993003/13993003.00349-2018
6. ووكر س، ميرسر ر، ماسكل ن، رحمان ن. التعامل مع الانصباب الجنبي الخبيث: إبقاء بوابات الفيضان مغلقة. لانسيت ريسبير ميد. 2020؛ 8(6):8(6):609-618. doi: 10.1016/s2213-2600(19)30373-x
7. فيلر كوبمان د، لايت آر دبليو. المرض الجنبي. إن إنجل جيه ميد. 2018 ؛ 378(8):740-751. DOI: 10.1056/NEJMra1403503
8. Gokce M، Altinsoy B، Piskin O، Bahadir B. الخزعة الجنبية أحادية البوابة في تشخيص الانصباب الجنبي النضحي: في حالة اليقظة أم بالتنبيب؟ J Cardiothorac Surg. 2021 ؛ 16 (1):95. DOI: 10.1186/s13019-021-021-01461-7
9. برنامج المبادئ التوجيهية للأورام (AWMF، DKG، DKH). المبدأ التوجيهي S3 لسرطان الرئة غير صغير الخلايا – الوقاية والتشخيص والعلاج والمتابعة؛ الإصدار 4.0، أبريل 2025، سجل AWMF. 020-007OL. (يحتوي على توصيات لإدارة الانصباب الجنبي الخبيث في سياق علاج سرطان الرئة).
10. خدمة معلومات السرطان، DKFZ. سرطان الرئة: الفحوصات التشخيصية (تنظير الصدر والانصباب الجنبي). معلومات محدثة عن المريض، 2023 (تاريخ الوصول: يوليو 2025)