От первого втягивания до операции: путь грыжи объясняется

Особое внимание уделяется современному малоинвазивному методу TAP (трансабдоминальная лоскутная пластика) и лечению в Берлине, в частности, в Центре грыж ВенаЦиля в Берлин-Кройцберге, который специализируется на щадящих процедурах.

Кроме того, уделяется равное внимание мужчинам и женщинам, рассматриваются различные группы пациентов (спортсмены, пожилые люди, профессионалы и т.д.), а также представлена современная статистика результатов хирургического вмешательства и показателей успешности.

Что такое грыжа? — Определение и история вопроса

Паховая грыжа — это одна из форм грыжи, т.е. грыжа в паховой области. Точнее, паховая грыжа возникает, когда в брюшной стенке в паховом канале образуется слабое место или щель, и внутренние ткани выпячиваются через это отверстие.

Брюшина часто выпячивается наружу, иногда выталкивая наружу кишечные петли или жировую ткань.

Внешне больные часто замечают выпуклость в паховой области — особенно когда они стоят, давят или кашляют, это выпячивание становится заметным и ощутимым.

Обычно используется термин «грыжа», хотя поражается не кость, а соединительная ткань брюшной стенки.

Существует анатомическое объяснение того, почему паховая область является восприимчивой: у мужчин паховый канал ведет семенной канатик (vas deferens и кровеносные сосуды) к яичкам; у женщин там проходит удерживающая связка матки.

Этот проход представляет собой естественное слабое место в брюшной стенке. У мужчин во время эмбрионального развития яички мигрируют из брюшной полости через паховый канал в мошонку — образовавшееся соединение оставляет потенциальную брешь на всю жизнь.

Прямые паховые грыжи обычно возникают в слабом месте задней стенки пахового канала, непрямые грыжи проходят по внутреннему пути (влагалищному отростку) и могут распространяться на мошонку (так называемая мошоночная грыжа).

У женщин паховая грыжа встречается реже, и распознать ее зачастую сложнее — на самом деле это бедренная грыжа, которая возникает под паховой связкой (см. раздел ниже).

Важно: Грыжа не заживает сама по себе. Как только такое отверстие образовалось, оно остается и может увеличиваться со временем. Во многих случаях выпавшие ткани можно вначале вправить обратно (вправляемая грыжа), но разрыв в брюшной стенке остается.

Таким образом, грыжа — это не временное растяжение, а анатомический разрыв, который обычно может быть закрыт навсегда только хирургическим путем.

Причины и факторы риска возникновения грыжи

Существует множество причин и факторов риска, способствующих возникновению паховой грыжи. В основном, грыжа возникает из-за дисбаланса между нагрузкой (внутренним давлением в брюшной полости) и прочностью брюшной стенки в паховой области. Вот некоторые важные факторы:

• Врожденная слабость соединительной ткани: Часто причиной является генетическая слабость соединительной ткани. У некоторых людей ткань от природы менее стабильна, что благоприятствует возникновению грыж. Семейная предрасположенность (положительный семейный анамнез) явно повышает вероятность возникновения грыжи.

• Мужской пол: У мужчин риск примерно в девять раз выше, чем у женщин. Паховый канал у мужчин шире за счет семенного канатика, что делает грыжу более вероятной. Пожизненный риск составляет около 27% для мужчин и около 3% для женщин. . Женщины страдают реже, но если они страдают, то это часто связано с другими видами грыж (см. ниже).

• Возраст: Паховые грыжи могут возникнуть в любом возрасте — от младенчества до старости. Однако частота возникновения (частота новых случаев) увеличивается с возрастом. В пожилом возрасте прочность и эластичность тканей снижается, что делает грыжи более частыми.

• Повышенное внутрибрюшное давление: Ситуации или хронические заболевания, которые повышают давление в брюшной полости, способствуют развитию грыжи. К ним относятся поднятие и переноска тяжестей (например, во время физического труда или интенсивных силовых тренировок), частое напряжение (например, во время опорожнения кишечника или поднятия тяжестей), хронический кашель (курение, ХОБЛ, астма) и сильное чихание, а также увеличение простаты (которое вызывает напряжение при мочеиспускании).
  Беременные женщины также испытывают повышенное давление из-за растущего живота, что в редких случаях может привести к паховым грыжам.
  Избыточный вес (ожирение) часто называют фактором риска, поскольку он повышает давление — однако исследования показывают, что недостаточный вес (очень низкий индекс массы тела) также может быть фактором риска, возможно, потому, что в паховой области меньше защитной жировой прослойки, поддерживающей ее.

• Физический стресс у спортсменов: Особенно часто от этого страдают спортсмены. Интенсивные физические нагрузки, резкие повороты, прыжки или сильные удары ногами (например, в футболе) создают нагрузку на паховую область.
  Нередко спортсменам изначально ставят диагноз «мягкий пах» (спортивный пах) — синдром с болью в паху без пальпируемой грыжи.
  Такая перегрузка сухожилий и мышц в этой области может привести к мелким травмам и благоприятствовать развитию настоящей грыжи.
  Поэтому спортсменам следует серьезно отнестись к повторяющимся болям в паху и обратиться к врачу, чтобы выяснить, не вызваны ли они зарождающейся грыжей.

• Предыдущие операции и шрамы: У пациентов, которые уже перенесли операцию по удалению грыжи, спустя годы может развиться рецидивная грыжа (новая грыжа в том же месте).
  Другие операции на брюшной полости в непосредственной близости (например, операция на простате, сосудистая хирургия) также могут изменить анатомию и способствовать развитию последующих грыж.

Помимо упомянутых моментов, существуют особые формы: Прямая нагрузка на пах (например, удар или толчок, например, во время занятий спортом или несчастного случая) может остро проявить существующую скрытую грыжу, но редко является единственной причиной.
В целом, это часто происходит в результате взаимодействия — существующая слабость ткани встречается с ситуацией повышенного давления, что приводит к перелому.

Статистика: В Германии, Австрии и Швейцарии ежегодно проводится около 300 000 операций по удалению грыж — ни одна другая общехирургическая процедура не выполняется так часто.

Это большое число иллюстрирует, насколько распространены паховые грыжи, а также то, что они являются рутинными операциями (подробнее об этом в разделе о терапии).

Симптомы — от первого потягивания до отека

Ранние признаки: Паховая грыжа часто начинается с неспецифических симптомов. Многие пациенты сначала сообщают о тянущем или давящем ощущении в паху — отсюда и термин «первая тяга».

Тянущее ощущение возникает, в частности, при надавливании на живот, т.е. при поднятии тяжелых предметов, кашле, чихании или надавливании. Вначале это ощущение может быть прерывистым и исчезать в состоянии покоя. Нередко поначалу его ошибочно принимают за мышечное напряжение или перенапряжение.

Припухлость/бугорок: Как правило, со временем в паховой области появляется выпячивание (шишка).

Эта припухлость — верный признак грыжи, особенно если она становится более заметной при кашле или надавливании и может снова исчезнуть в положении лежа.

Вначале выпячивание часто бывает маленьким и мягким. У мужчин, если грыжевой канал достаточно большой, он может выходить в мошонку (так называемая яичковая грыжа или грыжа мошонки).

У женщин иногда может возникнуть выпячивание в большую половую губу (лабиальная грыжа), но часто оно остается незаметным. Выпячивание часто поддается уменьшению, т.е. его можно вдавить обратно в брюшную полость рукой или в положении лежа. В результате многие пациенты испытывают временное облегчение.

Боль: Грыжа не обязательно должна сопровождаться сильной болью. Во многих случаях вначале возникает лишь незначительная тянущая боль или ощущение давления в паху, которое особенно заметно при движении, кашле или длительном стоянии.

Некоторые пациенты также испытывают жжение или дискомфорт в этой области. Боль может усиливаться по мере увеличения грыжи. Боль также может отдавать в соседние области — у мужчин, например, в яички, а у женщин — в бедро.

Хроническая боль в паху без заметного выпячивания может — как уже говорилось — указывать на пах спортсмена (синдром чрезмерного использования), хотя это может перерасти и в настоящую грыжу.

Нет симптомов? Некоторые грыжи — особенно маленькие — поначалу не вызывают никаких симптомов. Врач обнаруживает их случайно или замечает только тогда, когда выпячивание становится хорошо заметным.

Грыжа может долгое время оставаться бессимптомной, особенно у пожилых или менее активных людей. Однако у большинства пациентов со временем появляются симптомы, даже если изначально грыжа была бессимптомной.

Поэтому даже к безболезненным или небольшим шишкам в паху следует отнестись серьезно и провериться у врача.

К сожалению, многие пациенты — особенно мужчины — слишком долго ждут, чтобы обратиться к врачу. Ранняя диагностика важна для того, чтобы избежать осложнений.

Предупреждающие сигналы (неотложная помощь): Это становится опасным, если возникает сильная, внезапная боль в паху, сопровождающаяся тошнотой или рвотой, а выпячивание становится твердым, напряженным и его уже невозможно протолкнуть назад.

Это указывает на инкаркацию — т.е. кусок кишечника или ткани застрял в грыже, и кровоснабжение прекращено. Инкарцинированная грыжа — это экстренная хирургическая помощь, поскольку затронутый участок кишечника может погибнуть в течение короткого времени, что приведет к кишечной непроходимости и перитониту.

При появлении таких симптомов необходимо немедленно провести операцию — не медлите с вызовом врача скорой помощи. К счастью, острая инкарцерация возникает лишь в небольшой части паховых грыж; однако риск выше при бедренных грыжах — они инкарцируются в 30% случаев.

Краткое описание симптомов: Обычно это начинается с неясного тянущего ощущения, за которым следует небольшое выпячивание. В течение нескольких недель или месяцев эта шишка в паху может увеличиваться в размерах. Боль часто носит тянущий характер и зависит от нагрузки, но может и отсутствовать.

Если Вы заметили такие признаки — особенно новую припухлость в паховой области — обратитесь к врачу, даже если сильной боли (пока) нет.

Различные аспекты для мужчин и женщин

Паховая грыжа по-разному влияет на мужчин и женщин и может проявляться по-разному, поэтому гендерные аспекты очень важны:

• Мужчины: Мужчины составляют подавляющее большинство пациентов с паховыми грыжами (около 90 %). Как непрямые грыжи (врожденная форма вдоль пахового канала), так и прямые грыжи часто встречаются у мужчин, причем непрямые грыжи встречаются примерно в два раза чаще, чем прямые.
  Мужчины часто замечают припухлость, которая может распространяться на мошонку.
  Важно: У мужчин малосимптомная паховая грыжа не всегда требует немедленного хирургического вмешательства — при определенных обстоятельствах ее можно наблюдать на начальном этапе (см. раздел «Лечение»). Однако у большинства мужчин симптомы развиваются со временем. Мужчины также склонны ждать, пока боль не усилится.
  Здесь важно образование: чем раньше грыжа будет диагностирована и, при необходимости, вылечена, тем ниже риск осложнений.

• Женщины: Женщины гораздо реже страдают от паховых грыж (пожизненный риск около 3 % ). Однако если у женщины появляется припухлость в паховой области, необходимо особое внимание.
  С одной стороны, бедренные грыжи относительно чаще встречаются у женщин — они расположены немного ниже (у основания бедра) и по клиническим проявлениям могут напоминать паховую грыжу.
  Во-вторых, бедренные грыжи, в частности, имеют тенденцию к частому инкарцированию (инкарцирование встречается до 30 %). . По этой причине эмпирическое правило гласит, что женщины всегда должны оперировать грыжу как можно скорее, даже если она не вызывает никаких симптомов.
  Часто клинически невозможно отличить паховую грыжу от бедренной.
  По этой причине эксперты рекомендуют женщинам с грыжами всегда советовать скорейшее хирургическое вмешательство — риск возникновения скрытой бедренной грыжи слишком велик.
  Женщины часто замечают боль, а не явное выпячивание, так как грыжа может оставаться меньшей или более скрытой. Молодые женщины (например, после беременности) также могут быть подвержены этому заболеванию.
  Важно, чтобы врачи внимательно относились к женщинам с проблемами в паху и, если есть сомнения, оперировали их на ранней стадии, чтобы предотвратить лишение свободы.

• Дети: Для полноты картины следует упомянуть, что паховые грыжи встречаются и у детей (особенно у мальчиков), обычно врожденные, из-за открытого канала.
  Хирургическое вмешательство практически всегда проводится детям, поскольку грыжа не зарастает сама по себе, а риск ее ущемления особенно высок у младенцев.
  Однако эта статья посвящена взрослым пациентам (женщинам и мужчинам).

Диагностика: Как диагностируется грыжа?

Диагноз грыжи обычно ставится на основании тщательного клинического осмотра. Врач будет осматривать пациента как стоя, так и лежа. Обычно выполняются следующие действия:

1. Осмотр и пальпация: Сначала осматривается паховая область (осмотр) на предмет видимых выпячиваний. Затем врач систематически пальпирует паховую область (пальпация), часто при этом пациент кашляет или надавливает, чтобы вытолкнуть возможный грыжевой мешок.
   Эксперт часто прикладывает палец к паховому каналу (у мужчин также ведущему в мошонку), чтобы почувствовать толчок, который давит на палец при кашле — классический признак грыжи.
   Осмотр проводится с обеих сторон, так как примерно в 10-15% случаев паховые грыжи могут быть двусторонними (иногда одновременно).

2. Тест на репозицию: Врач проверяет, можно ли вытолкнуть содержимое грыжи обратно. Вправляемая грыжа — когда выпячивание можно аккуратно вытолкнуть обратно в брюшную полость — обычно не является острой инкарцерацией.
   Если это не удалось (несросшийся перелом), следует проявить осторожность, так как это может указывать на наличие спаек или зарождающуюся инкаркацию.

3. Осмотр половых органов: У мужчин, в частности, пальпируются яички и паховый канал, чтобы определить, распространяется ли туда грыжевой мешок (мошоночная грыжа).
   У женщин пальпируется область половых губ, так как здесь может быть редкая лабиальная грыжа.

4. Исключение других причин: Некоторые заболевания могут вызывать подобную припухлость. К ним относятся увеличенные лимфатические узлы в паху (лимфомы или инфекции), разрыв яичек (гидроцеле) Варикозное расширение вен в яичках (варикоцеле) или опухоль яичка .
   Они дифференцируются с помощью специфической пальпации и, при необходимости, ультразвукового исследования. Если припухлость неясна, врач также рассмотрит такие дифференциальные диагнозы и проведет соответствующие обследования.

5. Процедуры визуализации: Во многих случаях клинического осмотра достаточно для постановки диагноза паховой грыжи. Однако если есть сомнения (например, очень маленькая грыжа, пациент с избыточным весом, только боль без пальпируемых признаков), используются методы визуализации.
   Ультразвук (сонография) — самый распространенный метод: Паховая область может быть обследована с помощью датчика высокого разрешения в положении стоя или лежа.
   Это позволяет обнаружить разрыв в брюшной стенке и любые выпячивающиеся кишечные петли или жировую ткань. Опытный специалист также может оценить размер грыжи и определить, не зажаты ли какие-либо части.
   Ультразвуковое исследование безболезненно, его можно повторять по желанию, и часто этого бывает достаточно. В редких случаях, особенно при очень неясных результатах или рецидивирующих грыжах, может быть проведена МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ.
   Они позволяют получить изображения поперечного сечения, на которых можно визуализировать даже самые маленькие грыжи. Они также используются, если пациент продолжает испытывать боль, но грыжу не удается обнаружить сонографически — иногда только МРТ показывает так называемую «оккультную грыжу» (скрытую грыжу).

6. Клиническое обследование у женщин: Как уже говорилось выше, у женщин невозможно с уверенностью определить при пальпации, паховая это грыжа или бедренная.
   Поэтому, если есть подозрение, скорее всего, на ранней стадии будет проведена визуализация или рассмотрен вопрос о диагностической лапароскопии (эндоскопии) для прояснения ситуации. Последнее особенно важно, если симптомы выражены сильно.

Поэтому, как правило, диагноз паховой грыжи — это клиническая визуальная и пальпаторная диагностика, подкрепленная УЗИ. Как только диагноз поставлен, обсуждаются дальнейшие действия.

Это важно знать пациенту: Каждая пальпируемая грыжа должна быть, по крайней мере, осмотрена врачом, даже если нет острой боли.

Это позволит Вам вместе спланировать, нужна ли операция и когда для нее будет самое подходящее время.

Терапия: Каждая ли грыжа нуждается в операции?

Стандартное лечение паховой грыжи — это хирургическое вмешательство в грыжевой промежуток. Поскольку — как уже говорилось — грыжа не исчезает сама по себе, операция является единственным окончательным решением для закрытия брюшной стенки.

Однако сроки проведения операции зависят от ситуации пациента. Не каждая грыжа требует немедленной операции, но в конечном итоге большинство грыж рано или поздно подвергаются хирургическому лечению. Давайте рассмотрим факторы принятия решения:

• Watchful waiting (выжидательное наблюдение): В некоторых случаях может быть выбран изначально консервативный подход — т.е. пока что никакой операции, но регулярные осмотры.
  Это особенно подходит для пациентов мужского пола с небольшой, бессимптомной, первоначально диагностированной грыжей.
  Исследования показали, что при небольших паховых грыжах без симптомов безопасно выжидание, поскольку на таких ранних стадиях риск внезапной инкаркации относительно низок.
  Однако обязательным условием является тщательное наблюдение за пациентом (например, каждые 6 месяцев или раньше, если есть изменения) и готовность к операции в любой момент при появлении симптомов. Часто рекомендуется проводить осмотр каждые 6-12 недель, чтобы выявить прогрессирование (увеличение размеров).
  Особенно пожилые пациенты или пациенты с тяжелыми предсуществующими заболеваниями, для которых хирургическое вмешательство было бы связано с большим риском, могут наблюдаться на начальном этапе — при условии, что перелом небольшой и безболезненный.
  Важно: Концепция ожидания не применима к женщинам (где всегда рекомендуется операция, см. выше) и не относится к большим или симптоматическим грыжам у мужчин.
  И: В среднем, у большинства изначально бессимптомных мужчин в течение нескольких лет развивается боль или увеличение, что впоследствии приводит к хирургическому вмешательству. Поэтому бдительное ожидание обычно является лишь временным решением, а не постоянной терапией.

• Когда проводить операцию? Симптоматические грыжи (т.е. те, которые вызывают дискомфорт), как правило, должны быть прооперированы незамедлительно. Причинами для операции являются Боль, заметное увеличение размера, ограничение в повседневной жизни (например, неуверенность при поднятии тяжестей) или просто желание пациента решить проблему.
  Прогрессирующие грыжи — т.е. если грыжа со временем становится значительно больше — также должны быть прооперированы, поскольку увеличение размера может усложнить операцию, а большая грыжа редко становится снова маленькой.
  Двусторонние грыжи (одновременно левая и правая) обычно также оперируются, особенно потому, что лапароскопическая процедура позволяет лечить обе стороны под одним наркозом (преимущество минимально инвазивной процедуры).
  Рецидивные грыжи (новые грыжи в том же месте) обычно оперируются сразу же, как только их диагностируют — здесь нет особых дискуссий, поскольку новая грыжа обычно вызывает некоторый дискомфорт и есть риск, что она еще больше рассосется.
  И конечно же: каждая инкарцинированная грыжа — это острый хирургический случай (экстренный) — Вы не должны ждать и наблюдать.

Подведем итог: Подавляющее большинство паховых грыж оперируется либо сразу, либо после этапа наблюдения. Цель операции — закрыть и укрепить грыжевой зазор, чтобы кишечник снова благополучно находился в брюшной полости.

Обзор хирургических процедур

За последние несколько десятилетий в хирургии грыж были разработаны различные хирургические методы. Основное различие проводится между открытыми и минимально инвазивными (лапароскопическими) процедурами.

Современные рекомендации, как правило, предусматривают использование сетки, т.е. использование пластиковой сетки для укрепления брюшной стенки почти всегда рекомендуется у взрослых (исключение: очень маленькие грыжи или если использование сетки категорически нежелательно).

Наиболее важными процедурами являются

• Открытая операция с использованием сетки — метод Лихтенштейна: Это наиболее распространенная открытая техника. Доступ к грыжевому мешку осуществляется через небольшой разрез в паху (обычно длиной 5-8 см), его перемещают обратно в брюшную полость, а грыжевое отверстие снаружи закрывают пластиковой сеткой и подшивают к соединительнотканному слою.
  В настоящее время операция Лихтенштейна рекомендуется в руководствах как лучшая открытая процедура, поскольку частота рецидивов значительно ниже, чем при использовании старых шовных методик (таких как Bassini или Shouldice), и сопоставима с лапароскопическими методами.
  Преимущества: Его можно проводить под местной или спинальной анестезией (общий наркоз не требуется), что делает его полезным для пожилых пациентов или пациентов с высоким риском.
  Недостатки: Немного больший разрез, немного больший риск нарушения заживления раны и — что очень важно — немного больший процент хронической боли по сравнению с эндоскопическими методами (подробнее об этом позже).
  Метод Лихтенштейна хорошо подходит для лечения односторонних грыж у мужчин, если операция через замочную скважину недоступна или хирург не имеет опыта в этой процедуре а также в случаях, когда есть противопоказания к лапароскопии (см. ниже).

• Минимально инвазивная хирургия — метод TAPP: TAPP расшифровывается как TransAbdominal Preperitoneal Patchplasty. Это лапароскопическая («замочная скважина») операция через брюшную полость.
  Под общей анестезией обычно делается три небольших разреза — один около пупка для камеры и два в нижней части живота для тонких инструментов.
  Хирург подготавливает место грыжи изнутри через эти доступы и помещает сетку в так называемое преперитонеальное пространство (между брюшиной и мышцами брюшной стенки), которая закрывает щель изнутри.
  Сетка либо фиксируется на месте несколькими скобами или клеем, либо просто удерживается внутренним давлением в брюшной полости (самоклеящаяся).
  Преимущество TAPP заключается в том, что за один сеанс можно обработать обе паховые области (в случае двусторонних грыж), а также в том, что можно обнаружить и устранить недиагностированные грыжи на противоположной стороне, поскольку можно просмотреть обе паховые области.
  Современная оптика камеры позволяет увеличить обзор, что повышает точность. Процедура оставляет лишь крошечные шрамы, обычно длиной 5-12 мм. Боль после операции обычно меньше и проходит быстрее, чем при открытом хирургическом вмешательстве.
  Хронические нервные боли, в частности, возникают реже, поскольку нервы в паху щадятся при визуализации и не раздражаются при напряжении. TAPP требует общей анестезии, а также специального оборудования и опыта со стороны хирурга. Однако в опытных руках она чрезвычайно безопасна и эффективна.
  Исследования и руководства теперь рассматривают лапаро-эндоскопические методы (TAPP или TEP) как метод лечения большинства паховых грыж — особенно у мужчин с первой грыжей, двусторонними грыжами и рецидивирующими грыжами (если предыдущая операция была открытой).

• Минимально инвазивный — метод TEP: TEP расшифровывается как total extraperitoneal patchplasty. Этот метод похож на TAPP, с той лишь разницей, что брюшная полость не вскрывается.
  Инструменты вводятся в слои брюшной стенки, и процедура проводится полностью вне брюшины (экстраперитонеально).
  Сетка также накладывается изнутри, но без проникновения в свободную брюшную полость. Преимущество: отсутствие контакта с кишечником, а значит, потенциально еще более низкий риск внутренних повреждений или спаек (спаечных процессов).
  Недостатки: Технически это несколько сложнее, так как пространство более узкое, а обзор несколько сложнее, особенно при очень больших грыжах или предоперационной брюшной полости.
  TEP особенно подходит для пациентов без предыдущих операций в нижней части живота и когда требуется очень щадящая процедура. Многие хирурги выбирают между TAPP и TEP в зависимости от ситуации — в опытных руках оба метода дают отличные результаты.

• Особые ситуации — например, робот-ассистированная хирургия: В некоторых центрах (в том числе в Берлине) для операций по удалению грыжи теперь используются роботизированные системы (например, роботы daVinci).
  В принципе, хирургия также является минимально инвазивной, но с использованием роботизированных инструментов, которыми хирург управляет с консоли.
  Это может повысить точность, но требует больших затрат. Результаты для пациента аналогичны обычной лапароскопии.

• Нет сеток? Исторически существовали классические шовные процедуры (Shouldice, Bassini), при которых грыжевой зазор ушивался только собственными тканями организма, без сетки.
  Сегодня они используются только в исключительных случаях — например, при очень маленьких грыжах у молодых пациентов, когда абсолютно нежелательно наличие инородного материала, или в некоторых инфекционных ситуациях.
  Частота рецидивов (частота рецидивов) значительно выше при использовании шовных процедур (иногда более 10%), поэтому современные руководства не рекомендуют их использовать.
  Бессетчатую процедуру следует выбирать только в том случае, если сетка в исключительных случаях недоступна или отвергается пациентом.

Противопоказания и выбор процедуры: Выбор метода зависит от различных факторов: Размер и тип перелома, возраст и сопутствующие заболевания пациента, а также опыт и оснащение лечащего хирурга.

Есть случаи, когда открытая операция предпочтительнее, например, если пациент не переносит общий наркоз (тогда Лихтенштейн под местной анестезией), или в случае сложных предыдущих операций в брюшной полости (когда спайки могут затруднить лапароскопию).

Большие грыжи, выходящие в мошонку (мошоночные грыжи), или экстренные инкарцинированные грыжи также часто оперируются открытым способом, поскольку может потребоваться резекция части кишечника. С другой стороны, двусторонние грыжи и все грыжи у женщин считаются идеальными для лапароскопического лечения.

Сильная боль перед операцией также является аргументом в пользу минимально-инвазивной хирургии, поскольку, как было показано, это снижает вероятность того, что предоперационная боль перерастет в хроническую послеоперационную боль.

В конечном итоге, опытный хирург, специализирующийся на грыжах, должен выбрать оптимальную процедуру в консультации с информированным пациентом.

Лечение в Берлине — специализированные центры лечения грыж: В таком крупном городе, как Берлин, существуют сертифицированные грыжевые центры (например, Берлинский грыжевой центр ВенаЦиль в Кройцберге), которые специализируются на лечении паховых грыж и грыж брюшной стенки. Эти центры предпочитают использовать современные малоинвазивные методики, такие как TAPP, часто в амбулаторных условиях.

Специализация приносит рутину, от которой выигрывают пациенты: сокращение операционного времени, стандартизация процедур и высокий уровень экспертизы при индивидуальном выборе процедуры.

Любой работающий человек или тот, кто хочет быстро прийти в форму, может пройти щадящее лечение в таких центрах — амбулаторно, с минимальным временем простоя. Часто такие центры также участвуют в программах контроля качества, таких как Herniamed (см. ниже), что позволяет постоянно отслеживать результаты.

Фокус на минимально инвазивном методе TAP: преимущества хирургии замочной скважины

Метод TAP (обычно называемый TAPP в контексте паховых грыж) заслуживает особого упоминания, поскольку он дает многим пациентам значительные преимущества.

Хирургические раны после малоинвазивной операции по удалению паховой грыжи (метод TAPP). Три небольших разреза (здесь с пластырем и скобой, через несколько дней после операции) имеют размер всего несколько миллиметров. Такие операции через замочную скважину приводят к меньшей боли и почти незаметным шрамам.

Меньше боли и быстрее восстановление: крошечные разрезы травмируют окружающие ткани гораздо меньше, чем большие разрезы.

Пациенты часто отмечают значительно меньшую послеоперационную боль после лапароскопической операции по удалению грыжи . Легких обезболивающих часто бывает достаточно, и через несколько дней Вы уже практически не чувствуете боли. Это также позволяет ускорить мобилизацию: Вы сможете вставать и ходить в тот же день, когда была проведена операция.

Многие из этих процедур проводятся амбулаторно — около трети пациентов, участвующих в таких программах, могут отправиться домой в тот же день.

В Северной Европе до 90% операций по удалению грыж выполняются амбулаторно. В Германии также усиливается тенденция к амбулаторному проведению таких операций, что более удобно для пациентов.

Косметические преимущества: Шрамы после TAPP обычно едва заметны. Обычно это миниразрез в области пупка (который часто исчезает в складке кожи) и два небольших шва в нижней части живота.

В примере, показанном выше, есть только 3 маленьких шрама по 2,9 мм каждый, которые выглядят как булавочные головки — здесь операция была проведена в специализированной клинике с использованием сверхтонких инструментов.

Уже через несколько недель эти шрамы становятся бледными и незаметными. Это приятный побочный эффект, особенно для молодых, активных пациентов или спортсменов.

Снижение риска хронических болей: Опасным осложнением после операции по удалению паховой грыжи является возникновение хронических болей в паху (болевой синдром в паху) из-за растяжения рубца или раздражения нерва.

Исследования показали, что при лапароскопических процедурах частота таких постоянных болей ниже, чем при открытых процедурах.

Сильная хроническая боль встречается реже, так как некоторые нервы (подвздошный нерв, подвздошно-гипогастральный нерв) щадятся во время эндоскопической техники или могут быть профилактически рассечены, чтобы избежать образования невромы.

Если до операции пациент уже испытывает сильную боль в области перелома, эксперты обычно рекомендуют малоинвазивную операцию, так как это снижает риск того, что боль станет хронической.

Двустороннее лечение и рецидивы: Как уже говорилось, двусторонние паховые грыжи можно устранить за один сеанс с помощью TAPP — это большое преимущество, поскольку пациент переносит только одну анестезию и один процесс восстановления вместо двух отдельных операций.

В случае повторных грыж (рецидивов), как правило, если первая операция была открытой, то следующая должна проводиться лапароскопически, так как это позволяет хирургу оперировать на неповрежденных тканях.

И наоборот: Если первая операция была малоинвазивной, то при рецидиве лучше сделать открытую операцию (Лихтенштейн). Эта стратегия обеспечивает наилучшие результаты и наименьшее количество осложнений.

Высокие показатели успеха: Успех метода TAPP превосходен. В специализированных центрах частота рецидивов (повторного срастания перелома) находится в диапазоне низких однозначных процентов.

Например, недавний анализ регистра (данные, полученные с помощью Herniamed от более чем 1 000 пар пациентов) показал, что частота рецидивов через год составляет всего 0,6-1,8 %.

Поэтому современные сетки и техники значительно повысили частоту заживления. Осложнения также встречаются редко: Большинство пациентов переносят операцию без каких-либо серьезных проблем.

Конечно, как и при любой другой операции, могут возникнуть осложнения (см. следующий раздел), но в целом лапароскопическая операция по удалению паховой грыжи — очень безопасная процедура.

Ограничения: Не каждый пациент является идеальным кандидатом для TAPP/TEP. Людей с большим избыточным весом (ИМТ > ~30) может быть технически сложнее оперировать, так как при большом количестве жира брюшину и заднюю стенку труднее достать — хирург должен тщательно оценить ситуацию.

Например, в новом методе со сверхтонкими инструментами, о котором говорилось выше, можно оперировать только пациентов с нормальным телосложением, поскольку инструменты короче.

Пациенты с определенными предсуществующими заболеваниями (тяжелые заболевания сердца/легких, при которых общая анестезия рискованна) или нарушениями свертываемости крови также чаще нуждаются в открытых процедурах под местной анестезией.

Несмотря на эти несколько исключений, можно сказать, что для большинства пациентов — молодых или пожилых, спортсменов или пенсионеров, мужчин или женщин — минимально инвазивный метод ТАП предлагает значительные преимущества.

После операции: фаза заживления и прогноз

За операцией по удалению паховой грыжи — открытой или малоинвазивной — следует короткий этап реабилитации и заживления. Благодаря ненатяжным сетчатым технологиям это обычно происходит быстро и с высоким процентом успеха.

Госпитализация: Как уже говорилось, многие процедуры можно проводить амбулаторно. Если необходимо пребывание в стационаре (например, из-за ранее существовавших заболеваний или отсутствия ухода в домашних условиях), пациент обычно проводит в больнице 1-3 дня.

Однако тенденция явно направлена на амбулаторное лечение — современные центры выписывают большинство пациентов в день операции или после одной ночи наблюдения. Пациенты ценят это, поскольку дома они часто восстанавливаются быстрее.

Боль и заживление раны: Сразу после операции в области раны, естественно, возникает боль, но ее можно хорошо контролировать с помощью обезболивающих средств.

Многим пациентам после лапароскопической операции требуются таблетки только в течение нескольких дней, после чего боль проходит. После открытой операции это может занять немного больше времени, но и здесь боль обычно умеренная.

После операции часто отмечается временное онемение или небольшая припухлость в области паха, что является нормальным явлением и постепенно исчезает.

Небольшие разрезы на коже заживают через ~10-14 дней, швы (если они не рассасываются самостоятельно) снимаются примерно через 7-10 дней. Душ часто разрешается принимать через 2 дня; купание откладывается до полного закрытия ран.

Повседневная жизнь и физические упражнения: К счастью, пациенты могут снова стать активными очень быстро. Легкие виды деятельности, ходьба, подъем по лестнице обычно возможны сразу же или на следующий день.

Вы можете и должны заниматься спортом, чтобы наладить кровообращение и пищеварение — только первое время избегайте сильного давления на живот. Как правило, полная физическая устойчивость восстанавливается примерно через 2-3 недели.

Это означает, что пациенты могут поднимать тяжести, заниматься спортом и работать без ограничений примерно через 3 недели, при условии, что они не испытывают боли.

В некоторых случаях врачи даже разрешают заниматься спортом через 14 дней, особенно после малоинвазивного метода, если рана зажила без проблем. Тем не менее, часто советуют не поднимать ничего тяжелее 10 кг в течение примерно 4-6 недель, чтобы дать сетке и тканям достаточно времени для стабильного заживления — эти рекомендации могут варьироваться и обсуждаются в индивидуальном порядке.

Офисную работу часто можно возобновить через 1-2 недели, в зависимости от Вашего самочувствия.

Перспективы успеха и долгосрочные результаты: Прогноз после операции по удалению паховой грыжи превосходный. Подавляющее большинство пациентов полностью излечиваются и не имеют длительных жалоб.

При современных операциях с использованием сеток частота рецидивов составляет менее 1-3 % (в зависимости от исследования и периода наблюдения). Для сравнения: в прошлом, без использования сеток, частота рецидивов составляла более 10 %. Сегодня рецидивы встречаются редко и обычно обусловлены особыми факторами (очень большие переломы, раневая инфекция, ранняя нагрузка или, в редких случаях, разрушение материала).

Если грыжа рецидивирует, она может быть успешно прооперирована снова, как описано выше, часто с использованием другой процедуры (изменение метода).

Одной из самых больших проблем является хроническая боль после операции по удалению грыжи. Данные реестра показывают, что в среднем чуть более 10% пациентов продолжают испытывать боль, что может повлиять на качество их жизни.

Однако эта цифра учитывает все степени боли и все техники. Часто речь идет о легком дискомфорте или онемении, которые не слишком изнурительны. По-настоящему сильная хроническая боль (например, нейропатическая боль из-за повреждения нерва), к счастью, встречается гораздо реже — обычно это 2-5% пациентов, в зависимости от хирургической процедуры и определения.

При лапароскопических методах частота хронической боли ниже, чем при открытых методах. Постоянные усовершенствования (более щадящие техники, ранняя физиотерапия, обезболивающая терапия) направлены на дальнейшее снижение этого показателя.

Важно, чтобы пациенты знали об этом: Некоторое онемение вокруг шрама или в верхней части бедра — обычное явление, и на его нормализацию может уйти несколько месяцев — это не синоним повреждения, а обычно результат разрыва небольших кожных нервов, и часто проходит.

Осложнения: В целом, операция по удалению грыжи очень безопасна. Серьезные осложнения (например, повреждение кишечника или кровеносных сосудов, вторичное кровотечение, инфекция) встречаются редко, и их риск намного ниже 1-2%, особенно в случае элективной (плановой) операции.

Раневые инфекции при открытой операции возникают несколько чаще, чем при эндоскопической, но благодаря антибиотикопрофилактике они встречаются редко. Тем не менее, крупные регистры показывают, что общий уровень осложнений низок, а уровень смертности (летальности) при плановой операции по удалению грыжи близок к 0.

Самый большой риск — это если Вы вообще не будете оперировать, и произойдет защемление — в экстренном случае это может привести к неполному опорожнению кишечника, а в худшем — к угрозе для жизни. Плановая операция, с другой стороны, очень безопасна.

Гарантия качества и грыжевой регистр: В Германии Herniamed — это интернет-реестр грыж, в котором с 2009 года было зарегистрировано более 700 000 операций по удалению грыж.

Этот реестр помогает следить за качеством и регистрировать осложнения или рецидивы, чтобы учиться на их примере. Например, мы знаем, что средний процент рецидивов по всем клиникам составляет около 10% — но это включает множество сложных случаев и различных методик.

В лучших центрах этот показатель значительно ниже. Данные грыжесечения также показывают, над чем еще нужно работать: например, хроническая боль, о которой упоминалось >10 % . Собирая такие данные, хирурги смогут и дальше совершенствовать свои методики и обновлять рекомендации на основе доказательной базы.

Последнее международное руководство (HerniaSurge 2018) уже было прокомментировано немецкими экспертами и подчеркивает преимущества лапаро-эндоскопических процедур как первого выбора в большинстве случаев.

Заключение

Поначалу грыжа не является поводом для паники, но в долгосрочной перспективе ее обычно можно вправить только хирургическим путем.

От первого потягивания в паху до окончательного заживления пациенты в идеале проходят через упорядоченный процесс: ранняя диагностика, оценка срочности и затем — в подавляющем большинстве случаев — минимально инвазивная операция, которая сегодня выполняется регулярно, безопасно и с отличными шансами на успех.

Мужчины и женщины, молодые и пожилые, спортсмены и менее активные: все могут пострадать, и все могут получить пользу от современных методов лечения.

Проинформируйте себя, пройдите обследование на ранней стадии, если у Вас есть сомнения, и доверьтесь опытному хирургу или центру по лечению грыж.

Благодаря таким процедурам, как метод TAP/TAPP, зачастую вскоре после операции можно снова жить без боли, с едва заметными шрамами и приятным ощущением, что «грыжа исчезла».

Прежде всего, важно не относиться к грыже легкомысленно — даже если сначала она кажется безобидной, она может усугубиться.

Если Вы предпримите правильные шаги, то путь от первого потягивания до операции не будет долгим. Прогноз отличный, и подавляющее большинство пациентов в ретроспективе радуются, что вовремя приняли решение об операции — для безболезненной, активной жизни без грыжи.

Источники

1. ORF.at — Новый хирургический метод лечения паховых грыж (2025) — Отчет о разработанной в Клагенфурте минимально инвазивной технике TAP с вдвое меньшим размером доступа, меньшей болью и маленькими шрамами 2,9 мм.
2. Spiegel Online — Паховая грыжа: Операция обычно неизбежна (2016 г.) — Статья с интервью с экспертами (д-р Лоренц, д-р Рейнпольд) об опасности нелеченых грыж, 27% против 3% пожизненного риска, факторах риска и вариантах хирургического вмешательства.
3. Webop.de — Pape-Köhler et al: Perioperative management — inguinal hernia repair (Lichtenstein), updated 15 July 2024 — Электронный учебный модуль по хирургии с текущими рекомендациями руководства (например, обязательное использование сетки, лапароскопические процедуры как первый выбор, Lichtenstein как лучшая открытая процедура).
4. Herniamed.de — Информация о пациентах в рамках исследования по обеспечению качества Herniamed (по состоянию на 2021 г.) — Общие сведения о грыжах в Германии (ежегодно >350 000 операций), средний процент рецидивов >10 %, хроническая боль >10 %.
5. NetDoktor.at — Паховая грыжа: диагностика, лечение и прогноз — Руководство для пациентов (по состоянию на 2020 г.) подчеркивает: всегда оперируйте женщин (риск инкапсуляции бедренной грыжи ~30%), подождите и посмотрите, если у мужчин нет симптомов, всегда оперируйте детей.
6. VKKD Clinics Blog — Новые данные о хирургии паховых грыж (анализ регистра Herniamed) (июль 2025 г.) — Исследование с >1 000 пациентов: Частота рецидивов через 1 год после лапароскопии. Рецидивы через 1 год после лапаропластики составляют 0,6 % (с использованием сетки с прорезями) против 1,8 % (без прорезей), нет различий в хронической боли или осложнениях.
7. Kaernten.ORF.at — Здоровье: Новый метод обещает меньше боли — Интервью с доктором Андреасом Грюном: пути доступа к TAP сократились вдвое, травмы значительно меньше, 1/3 пациентов можно лечить в дневных стационарах (амбулаторно) благодаря малоболезненному методу.
8. Операция по удалению грыжи в Тюбингене (клиника Лоретто) — Информация для пациентов (2022) — Упоминается Пожизненный риск: мужчины — 27%, женщины — 3%; заболеваемость увеличивается с возрастом. (Общеизвестная статистика, приводимая, в частности, во многих руководствах).
9. Немецкое общество грыжников (DHG) — Экспертное заявление д-ра В. Рейнпольда (цитируется по Spiegel) — Подчеркивает генетическую слабость соединительной ткани как общую причину, рекомендует быстрое хирургическое вмешательство после постановки диагноза, исключения только в отдельных случаях у молодых бессимптомных мужчин под контролем.
10. Руководство AWMF S1 Паховые грыжи, гидроцеле (AWMF № 043/001, по состоянию на 2020 г.) — Немецкое руководство (S1) подтверждает международные рекомендации: Использование сеток, ранняя операция у женщин, у мужчин с бессимптомным течением болезни возможна открытая операция, в противном случае предпочтительнее TEP/TAPP. (Квинтэссенция отражена в источниках 3 и 5).