Безмолвная опасность в венах: Понимание и профилактика венозного тромбоза

Главная опасность заключается в том, что части тромба могут оторваться и попасть с током крови в легкие. Такая тромбоэмболия легочной артерии может быть опасна для жизни и, по оценкам, является причиной до 100 000 смертей в год в Германии. Чтобы избежать таких серьезных последствий, очень важно распознать венозный тромбоз на ранней стадии и немедленно его вылечить.

Но как развивается тромбоз, как его распознать и что можно сделать для его предотвращения? В этой статье Вы узнаете о причинах, факторах риска, симптомах, диагностике и вариантах лечения в ясной и научно обоснованной форме.

Мы также даем советы по профилактике и объясняем текущие рекомендации в Германии, Австрии, Швейцарии и других странах.

Цель — предоставить пациентам и их родственникам исчерпывающую информацию — деликатно и на основе доказательств — чтобы они могли распознать «молчаливую опасность» в венах и активно снижать риск тромбоза.

Что такое венозный тромбоз?

Термин «венозный тромбоз» означает закупорку сосуда в вене, вызванную сгустком крови. В принципе, тромбозы могут возникать во всех сосудах (включая артерии), но венозные тромбозы имеют особое значение для венозных заболеваний, особенно в глубоких венах ног и таза.

Это называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Глубокие вены хорошо защищены мышцами и транспортируют дезоксигенированную кровь обратно к сердцу. Если здесь образуется тромб, он может затруднить обратный венозный ток и привести к застою крови. Как правило, около 90% всех ТГВ происходят в венах ног, чаще всего в глубоких венах голени, и могут распространяться на вены колена или таза. Вены рук поражаются реже (например, после инфузий или травм).

Тромбоз поверхностных вен: Помимо ТГВ, существуют также тромбозы в поверхностных венах, например, в варикозных венах, часто сопровождающиеся воспалением вен (тромбофлебитом). Тромбоз поверхностных вен вызывает похожие симптомы (местное покраснение, боль), но он менее опасен, поскольку пораженные вены не ведут непосредственно к легким.

Тем не менее, рекомендуется соблюдать осторожность: Поверхностный тромбофлебит может распространиться до места соединения с системой глубоких вен. Это также повышает риск легочной эмболии, хотя и в меньшей степени, поэтому не следует относиться к этому легкомысленно.

Как правило, любое подозрение на тромбоз должно быть уточнено врачом как можно скорее, чтобы избежать осложнений.

Причины и факторы риска

Развитие венозного тромбоза классически описывается триадой Вирхова: 1) замедление кровотока (стаз), 2) повреждение стенки сосуда и 3) повышенная склонность крови к образованию тромбов. Различные триггеры могут влиять на эти факторы и, таким образом, способствовать развитию тромбоза:

• Длительная неподвижность: Отсутствие физических упражнений приводит к замедлению кровотока в ногах. Длительное сидение (например, при путешествии на самолете или в офисе) и пребывание в постели (например, после операции или во время болезни) значительно повышают риск тромбоза.
  Термин «синдром эконом-класса» часто используется в этом контексте, когда тромбоз вен ног возникает во время дальних перелетов из-за тесноты сидений.

• Сосудистые травмы и операции: Хирургические операции, повреждения или травмы в области ног могут повредить внутреннюю стенку сосуда и запустить локальный каскад коагуляции. Воспаление сосудов или такие заболевания, как артериосклероз, высокое кровяное давление и диабет, также могут поражать стенку вены и тем самым способствовать образованию тромба.

• Нарушения свертываемости крови: Врожденные тромбофилии (например, мутация фактора V Лейдена, дефицит протеина C/S или дефицит антитромбина III) приводят к чрезмерной свертываемости крови. Например, примерно у 30% пациентов с ВТЭ в основе лежит резистентность к APC (фактор V Leiden).
  Недостаток антикоагулянтов или веществ, расщепляющих тромбы, также может способствовать тромбообразованию. Если такая тромбофилия существует, риск значительно возрастает, особенно в сочетании с другими факторами.

• Повышенная склонность к образованию тромбов из-за гормонов: Гормональное влияние играет важную роль. Противозачаточные таблетки и гормональные препараты (например, в период менопаузы) повышают риск тромбоза, особенно если есть дополнительные риски, такие как курение или ожирение.
  У беременных женщин естественным образом повышается свертываемость крови — риск тромбоза у них примерно в пять-шесть раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста.
  Если к этому добавляются другие факторы (например, отсутствие физических нагрузок во время беременности из-за постельного режима в случае осложнений), то восприимчивость к ТГВ может многократно возрасти. Сочетание курения и таблеток особенно критично: если женщина старше 35 лет курит и одновременно принимает таблетки, риск тромбоза резко возрастает — в 40 раз по сравнению с некурящей женщиной, не принимающей таблетки.

• Предшествующие тромбозы или тромбоэмболии легочной артерии: Тот, кто уже перенес тромбоз (или эмболию), подвергается повышенному риску повторных событий. Сосуды часто уже повреждены и склонны к повторному закупорке, если не принять адекватных профилактических мер.

• Хронические заболевания: Рак (особенно на поздней стадии) значительно повышает риск тромбоза за счет различных механизмов (опухолевые клетки активируют систему свертывания крови). Тяжелая сердечная недостаточность (кардиосклероз) также способствует развитию венозного тромбоза, поскольку кровоток замедляется.
  Кроме того, гематологические заболевания, которые делают кровь более вязкой (например, полицитемия), могут привести к повышенному образованию тромбов.

• Другие факторы: Варикозная болезнь вен (варикоз) связана с ухудшением оттока крови и венозным застоем и также считается фактором риска. Сильно избыточный вес (ожирение) увеличивает давление на вены ног и примерно втрое повышает риск ТГВ. Недостаток жидкости (обезвоживание, например, летом или при недостаточном питье) делает кровь более вязкой и благоприятствует образованию тромбов.
  Наконец, риск тромбоза также значительно возрастает с возрастом (>60 лет), поскольку стенки сосудов и клапаны подвергаются дегенеративным изменениям, а склонность к образованию тромбов с возрастом увеличивается.

Как Вы видите, венозный тромбоз обычно не возникает «ни с того ни с сего». Несколько факторов риска часто действуют вместе, чтобы вызвать образование тромба. На многие из этих факторов можно повлиять — подробнее об этом позже, в разделе о профилактике.

Важно знать Вашу личную ситуацию риска (например, перед длительным перелетом или если Вы выбираете гормональную контрацепцию) и взвесить с врачом, необходимы ли профилактические меры.

Симптомы и предупреждающие знаки

Тромбоз глубоких вен может вызывать самые разные симптомы — от хорошо заметного отека до почти полного отсутствия симптомов. Однако, как правило, есть несколько тревожных признаков, к которым следует отнестись серьезно:

• Внезапное одностороннее опухание ног: Пораженная нога (голень, лодыжка или вся нога) часто внезапно становится толще. Отек может увеличиваться в течение дня. Часто измеряется большая окружность по сравнению с противоположной стороной.

• Боль в икре или ноге: Характерна тянущая или судорожная боль в икрах, иногда также ощущение давления в бедре. Нога может ощущаться тяжелой или напряженной, как будто она напряжена, как больная мышца. Боль часто усиливается при стоянии или ходьбе; придание ноге возвышенного положения иногда приносит небольшое облегчение. Давление на определенные точки (икра, подошва стопы) может быть болезненным (так называемый знак Мейера или Пайра), как и сильное сгибание стопы (положительный знак Хоманса) — однако, эти клинические признаки неспецифичны.

• Изменения кожи: Пораженная нога часто перегревается, а кожа выглядит натянутой, блестящей и обесцвеченной. Как правило, из-за застоя венозной крови может появиться синеватое (синюшное) или красноватое обесцвечивание. Видимые поверхностные вены становятся более заметными (так называемые предупреждающие вены), поскольку кровь ищет обходные пути. В тяжелых случаях нога может быть бледно-мраморной (флегмазия Альба/Керулеа с почти полной окклюзией).

• Ощущение напряжения и тяжести: Многие пациенты отмечают ощущение давления и тяжести в ноге. Она кажется «выпуклой», как будто вот-вот лопнет. Это ощущение возникает, в частности, после длительного сидения или после того, как Вы встали утром, и является важным показателем.

• Небольшой жар, недомогание: У некоторых людей наблюдается субфебрильная температура (около 38°C), ускоренный пульс или общее ощущение недомогания. Эти неспецифические симптомы вызваны воспалительными процессами на стенках сосудов и процессом свертывания крови.

Важно: Не все эти признаки должны присутствовать. Иногда типичные симптомы почти полностью отсутствуют — ТГВ может протекать бесшумно, особенно у обездвиженных или пожилых пациентов.

И наоборот, даже один из вышеупомянутых симптомов на ноге — особенно если он возникает остро — должен заставить Вас задуматься о тромбозе. Поскольку симптомы могут быть настолько неспецифичными, это заболевание также называют «немым» или «молчаливой опасностью».

Фактически, каждый третий тромбоз обнаруживается только в качестве осложнения, например, когда внезапно возникает тромбоэмболия легочной артерии. Не позволяйте этому зайти так далеко: При подозрении на тромбоз немедленно обратитесь к врачу!

Диагностика: Как диагностируется ТГВ?

Диагноз венозного тромбоза ставится в несколько этапов. Во-первых, врач тщательно соберет историю болезни и проведет клинический осмотр.

Он спросит о Ваших симптомах (как давно появилась припухлость или боль?), факторах риска (например, недавняя операция, длительное путешествие, семейная история проблем со свертываемостью крови) и предыдущих тромбозах.

При физическом осмотре он ищет видимые припухлости, измеряет окружность ноги и проверяет наличие давящей боли в типичных областях. Клинические признаки, такие как положительный тест Хоманса, также могут дать подсказки, но — как уже говорилось — не являются окончательными.

Для объективной оценки вероятности тромбоза многие врачи используют балльную оценку, например, оценку Уэллса. За это начисляются определенные баллы (например, за отек ноги, опухоли, недавнюю иммобилизацию и т.д.). Чем выше балл, тем больше вероятность ТГВ. Если клиническая вероятность низкая или средняя, обычно проводится тест на D-димер.

Лаборатория: тест на D-димер

D-димеры — это продукты расщепления, которые образуются при разрушении кровяного сгустка организмом. Анализ крови на D-димер может быть полезен: Если показатель нормальный (отрицательный), а клиническая вероятность низкая, ТГВ считается очень маловероятным.

В этом случае отрицательный тест на D-димер с высокой степенью уверенности исключает тромбоз. Внимание: Повышенное значение D-димера, с другой стороны, не доказывает наличие тромбоза, оно лишь указывает на то, что где-то в организме происходят процессы свертывания или растворения.

D-димеры также могут быть повышены, например, при воспалении, после операции, во время беременности или в случае рака. Таким образом, существует следующее правило: если D-димер положительный или существует высокая клиническая предтестовая вероятность, необходимо провести визуализационное исследование.

Визуализация: Ультразвук и другие процедуры

Золотым стандартом диагностики тромбоза является дуплексная сонография вен ног с цветовым кодированием. Это специальный ультразвук, который визуализирует как структуру сосудов, так и кровоток в цвете. Врач проводит так называемую компрессионную сонографию: Он надавливает на вену ультразвуковым датчиком. Здоровая вена может быть полностью сжата, в то время как тромбированная вена не разрушается полностью, поскольку тромб внутри нее препятствует этому. Это позволяет очень точно определить положение и протяженность тромба. Это обследование безболезненно, не имеет побочных эффектов и может повторяться так часто, как это необходимо.

В неясных случаях или в труднодоступных местах (например, в венах таза) используются другие процедуры визуализации: классическая флебография (рентгеноконтрастная визуализация вены) в настоящее время требуется крайне редко, например, если УЗИ не дает четких результатов. Вместо этого в особых ситуациях (например, при тромбозе вен таза, опухолевом тромбозе) может быть полезна магнитно-резонансная венография (МРВ) или КТ-ангиография. Если в качестве осложнения подозревается тромбоэмболия легочной артерии, проводится КТ легких (КТ-ангиография). Однако дуплексное ультразвуковое исследование остается методом выбора для первичной диагностики тромбоза вен ног — быстро, безопасно и без лучевой нагрузки.

Лечение: Как лечится венозный тромбоз?

Любой подтвержденный венозный тромбоз должен быть немедленно пролечен, чтобы предотвратить прогрессирование тромба и такие осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии.

Лечение ТГВ в основном базируется на двух столпах: (1) ингибирование свертываемости крови (антикоагулянтные препараты) и (2) улучшение венозного возврата (компрессия и мобилизация). Современные руководства рекомендуют структурированный поэтапный подход:

1. Начальная фаза (первые 5-21 день): Антикоагуляция начинается немедленно с полной интенсивностью, чтобы стабилизировать текущий тромб или остановить его дальнейший рост.
   Обычно используется гепарин — либо в виде низкомолекулярного гепарина (НМГ), вводимого под кожу, либо в виде внутривенного нефракционированного гепарина.
   НМГ (например, эноксапарин, далтепарин) часто предпочитают в настоящее время, поскольку его можно предсказуемо дозировать и он не требует постоянного мониторинга свертываемости крови (INR). Во многих случаях инъекция гепарина изначально назначается ежедневно. В качестве альтернативы, некоторые новые пероральные антикоагулянты можно назначать непосредственно с первого дня: например, ривароксабан или апиксабан в более высоких начальных дозах. Это позволяет избежать предварительной фазы введения гепарина.

2. Поддерживающая и длительная терапия (не менее 3-6 месяцев): После окончания острой фазы пациент переходит на пероральную антикоагуляцию, которая продолжается в течение нескольких месяцев.
   В прошлом здесь классически использовались фенпрокумон (Marcumar) или варфарин (антагонисты витамина К), которые требуют тщательного лабораторного контроля INR.
   Сегодня в руководствах преимущественно рекомендуются новые оральные антикоагулянты (NOAC/DOAC), такие как апиксабан, ривароксабан, дабигатран или эдоксабан, поскольку они значительно реже вызывают серьезные кровотечения при сопоставимой эффективности.
   
   Исследования показали примерно на 40% меньшую частоту тяжелых кровотечений при использовании ДОАКов по сравнению с Маркумаром. Кроме того, ДОАКи более удобны в применении (фиксированная доза, практически не требуется мониторинг). Поддерживающая терапия обычно длится не менее 3 месяцев, но часто 6 месяцев или дольше — в зависимости от обстоятельств тромбоза. Если, например, ТГВ был неспровоцированным (без провоцирующего события) или если имеются постоянные факторы риска (например, рак), часто рассматривается вопрос о более длительной или даже постоянной антикоагуляции.
   Немецкие рекомендации рекомендуют бессрочную антикоагуляцию в полной дозе, если риск рецидива высок. Если риск умеренный, можно проводить длительную вторичную профилактику в уменьшенной дозе (например, половина дозы DOAC), чтобы снизить риск рецидива и минимизировать риск кровотечения. Эти решения принимаются индивидуально с пациентом и регулярно пересматриваются.

3. Вторичная профилактика и последующий уход (после 6 месяцев): После завершения антикоагуляции (или если она продолжается постоянно в низкой дозе) необходимо регулярно проходить обследования.
   Врач проверяет состояние вен, возможные поздние эффекты и при необходимости корректирует лекарство. Важно, чтобы пациенты знали о факторах риска будущих тромбозов — например, чтобы они как можно раньше приняли профилактические меры (например, инъекции гепарина, см. раздел «Профилактика» ниже) в случае длительной иммобилизации (путешествие, госпитализация).

Сжатие и движение

В дополнение к антикоагулянтным препаратам компрессионная терапия является неотъемлемой мерой лечения. Внешнее давление на ногу ускоряет венозный кровоток и уменьшает отек. Пациенты с ТГВ должны как можно скорее надеть на пораженную ногу медицинский компрессионный чулок с градуированной степенью компрессии (не ниже II класса). Его следует надевать ежедневно, в течение всего дня — особенно когда Вы встаете, стоите или сидите.

Компрессия не только помогает остро бороться с отеками, но и значительно снижает риск развития посттромботического синдрома (ПТС) в долгосрочной перспективе. Исследования показывают, что постоянное ношение компрессионных чулок может вдвое снизить частоту возникновения ПТС.

Кроме того, в больницах для обездвиженных пациентов используются насосы для прерывистой пневматической компрессии, которые способствуют венозному кровотоку, ритмично надувая манжеты.

В прошлом при ТГВ часто назначали строгий постельный режим, опасаясь, что движение может ослабить тромб. Однако современные данные и рекомендации склоняются к тому, чтобы разрешить раннюю мобилизацию при адекватной антикоагуляции, поскольку движение активирует мышечный насос, а тромб, как правило, остается на месте при эффективной антикоагуляции.

Однако в первые несколько дней следует избегать сильных физических нагрузок и часто приподнимать ногу, чтобы уменьшить отек.

Как только острая фаза пройдет, регулярные физические упражнения способствуют заживлению: ходьба, легкая гимнастика или качание ног улучшают кровообращение. Важно напомнить пациенту о необходимости носить компрессионные чулки, особенно когда он встает с постели.

Инвазивные методы лечения (лизис, тромбэктомия)

В большинстве случаев для лечения тромбоза достаточно сочетания антикоагуляции и компрессии. Со временем собственная система организма в значительной степени разрушает тромб. Однако существуют особые ситуации, в которых необходимо прибегнуть к инвазивным мерам:

• Тромболизис («лизис»): Лекарства (так называемые фибринолитики, такие как rt-PA, стрептокиназа или урокиназа) используются в попытке активно растворить тромб. Однако это сопряжено с повышенным риском кровотечения (например, кровоизлияния в мозг), и поэтому используется только в отдельных случаях — например, при обширном тромбозе, поразившем всю ногу, или при острой угрозе жизни из-за тромбоэмболии легочной артерии.
  Лизирующая терапия также показана при так называемой «флегмазии» (phlegmasia cerulea dolens) (критическое нарушение кровообращения в ноге вследствие массивного ТГВ), чтобы предотвратить надвигающуюся ампутацию. Лизис обычно проводится локально через катетер непосредственно в тромбе.
  Важно: Тромболизис с помощью лекарств эффективен только в течение первых нескольких дней, максимум ~10 дней после начала тромбоза — позже тромб организуется и его труднее растворить.

• Хирургическая тромбэктомия: Это предполагает хирургическое удаление тромба из вены. Этот метод используется очень редко, только в угрожающих жизни ситуациях или если лизис не удается. Существуют различные техники: Открытая тромбэктомия вскрывает вену напрямую и удаляет тромб вручную.
  В качестве альтернативы можно использовать катетер с воздушным шариком, который вводится в вену через небольшой разрез. Баллон надувается за тромбом, а когда его извлекают, он «выталкивает» тромб из сосуда. Иногда вокруг заблокированной вены также устанавливается шунт, чтобы перенаправить кровоток.
  Все эти процедуры предназначены для специализированных центров и рассматриваются только в том случае, если без вмешательства существует риск серьезных повреждений (например, неминуемой потери конечности).

• Кава-экран (фильтр): Если антикоагуляция абсолютно невозможна (например, из-за высокого риска кровотечения в результате недавней операции) и имеется большой ТГВ, в большую полую вену можно временно установить венозный фильтр. Он улавливает частицы тромба, которые могут вырваться наружу, и предотвращает легочную эмболию.
  Однако фильтр удаляют как можно скорее и начинают медикаментозную терапию, поскольку сами фильтры могут вызывать тромбоз в долгосрочной перспективе.
  — Примечание: Эта мера очень специфична и к тому же редко используется; ее следует применять только по рекомендации руководства в отдельных случаях.

В целом, лечение направлено на то, чтобы взять существующий тромб под контроль и помочь организму разрушить его, предотвратить образование новых тромбов и свести к минимуму вторичные повреждения. За лечением острого ТГВ незамедлительно следует долгосрочная вторичная профилактика и последующий уход — на этом этапе главная цель состоит в том, чтобы предотвратить осложнения.

Острое осложнение: тромбоэмболия легочной артерии

Наиболее опасным острым осложнением тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Часть тромба (или даже весь тромб) отделяется и с током венозной крови попадает в легочные артерии через сердце.

Там тромб перекрывает легочный сосуд, вызывая острую нехватку кислорода и нарушение кровообращения. Спектр проявлений варьируется от небольших, едва заметных эмболий до внезапной остановки сердечно-сосудистой системы в случае фульминантной эмболии. Около 40-100 тысяч смертей в год в Германии вызваны легочными эмболиями — многие из них в результате нераспознанного ТГВ.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут включать: внезапную одышку, учащенное дыхание и сердцебиение, колющую боль в груди, усиливающуюся при вдохе, чувство тревоги, потливость и, возможно, кашель с кровавой мокротой. Бледность или синеватый оттенок (цианоз) губ и ногтей указывают на острую нехватку кислорода.

Однако небольшие эмболы также могут вызывать нетипичные или слабые симптомы — например, небольшой кашель и легкое ощущение давления в груди.

Внимание: Тромбоэмболия легочной артерии — это экстренная медицинская ситуация! В случае внезапной необъяснимой одышки или сильной боли в груди после тромбоза или подозрения на тромбоз необходимо немедленно вызвать врача неотложной помощи. Любое подозрение на ПЭ требует немедленной диагностики (КТ-ангиография) и, при необходимости, лизирующей терапии или интенсивной терапии, поскольку в течение короткого времени возникает угроза для жизни.

Долгосрочное осложнение: посттромботический синдром

В то время как тромбоэмболия легочной артерии возникает в течение нескольких часов или дней, посттромботический синдром (ПТС) часто становится хроническим последствием только через несколько недель или месяцев после преодоления ТГВ.

Венозные клапаны в пораженном сегменте часто повреждаются или разрушаются в результате тромбоза. Даже если сам тромб был разрушен организмом, стенки и клапаны вены остаются рубцовыми и негерметичными. В пораженной ноге развивается хроническая венозная слабость (венозная недостаточность) — это называется ПТС.

Типичными симптомами посттромбофлебитического синдрома являются Постоянный отек ноги (особенно лодыжки и голени), который увеличивается в течение дня.

Ощущение тяжести и боли в ноге, особенно после долгого стояния или сидения. Кожа может обесцвечиваться (коричневатая гиперпигментация) и твердеть; часто развивается застойная экзема, зуд или воспаление кожи. В тяжелых случаях развиваются открытые язвы на голенях (венозные язвы), которые плохо заживают. Вторичное варикозное расширение вен также развивается в результате хронического застоя.

Подводя итог, можно сказать, что ПТС может значительно ухудшить качество жизни — тяжесть в ногах, косметически неприятные изменения кожи и хронические раны могут ограничивать повседневную жизнь и мобильность.

К сожалению, ПТС возникает относительно часто: Примерно у 20-50% пациентов в первые 1-2 года после ТГВ развиваются хотя бы легкие симптомы ПТС, примерно у 30% — заметные хронические симптомы, а около 5% страдают тяжелым ПТС с язвами.

Лучшая «терапия» ПТС — это профилактика, т.е. последовательное лечение острого ТГВ с самого начала. Исследования показывают, что ранняя мобилизация под защитой антикоагуляции и последовательное компрессионное лечение снижают риск развития ПТС.

Пациентам, у которых все же развивается ПТС, доступны следующие подходы к лечению:

• Компрессионные чулки: Постоянное ношение компрессионных чулок (класс II/III) на больной ноге в течение всей жизни — самая важная мера. Давление помогает уменьшить отек и поддержать венозную насосную функцию.

• Терапия движением: Регулярная гимнастика и тренировки по ходьбе могут укрепить мышечно-венозную помпу. Очень полезна физиотерапия со специальными упражнениями (прокачка икры, стойка на носках, езда на велосипеде в положении лежа). Следует избегать длительного стояния или сидения — лучше ходить или поднимать ногу вверх в промежутках.

• Уход за кожей: Кожа на голенях требует особого внимания. Ежедневное применение увлажняющих лосьонов сохраняет ее эластичной и предотвращает появление трещин. Прописанные врачом мази (например, содержащие кортизон) могут помочь при возникновении экземы.

• Лечение язв: Открытые ноги обрабатываются специальными повязками; помимо компрессии, часто требуется современная терапия ран. Здесь необходимо участие раневого центра или врача с флебологическими знаниями. Важно предотвращать инфекции или последовательно их лечить (при необходимости — антибиотиками). В очень тяжелых случаях можно также рассмотреть возможность хирургического вмешательства (пересадка кожи, шунтирование вен).

• Лекарства: Для облегчения симптомов ПТС иногда используют тоники для вен (растительные средства для вен, такие как листья красной лозы, диосмин/гесперидин), улучшающие микроциркуляцию. Доказательства ограничены, но субъективно в отдельных случаях они могут помочь. Противовоспалительные препараты (NSAID) или кремы, содержащие кортизон, могут уменьшить местное воспаление и боль. В тяжелых случаях с повторяющимися тромбозами может быть рассмотрен вопрос о длительной антикоагуляции для предотвращения новых окклюзий.

PTS часто требует большого терпения и дисциплинированного сотрудничества со стороны пациента. Однако при правильных мерах обычно удается добиться улучшения состояния и избежать худших последствий (например, больших язв). Если у Вас сохраняются симптомы после тромбоза, обратитесь за консультацией к специалистам по сосудам.

Профилактика: Как можно предотвратить тромбоз?

Учитывая потенциальную опасность ТГВ, стоит сосредоточиться на профилактике — особенно если у Вас есть факторы риска.

Многие тромбозы можно предотвратить с помощью простых мер. Профилактика делится на первичную (предотвращение первого события) и вторичную (предотвращение рецидива у тех, кто уже пострадал). Вот наиболее важные рекомендации:

• Движение и активность: «Сидение — это новое курение», — говорят они, а на самом деле отсутствие физических упражнений — один из главных предотвратимых факторов риска. Регулярная физическая активность поддерживает венозный кровоток. Всего 30 минут ходьбы, езды на велосипеде или плавания в большинстве дней недели значительно снижают риск.
  Маленькие привычки помогают в повседневной жизни: чаще поднимайтесь по лестнице вместо того, чтобы пользоваться лифтом, вставайте каждый час в офисе и проходите несколько шагов, вставайте каждые 1-2 часа в самолете или делайте упражнения для икр в положении сидя.
  Упражнения для вен (покачивание ногами, чередуя положение на цыпочках и на пятках) также можно выполнять в любом месте. Важно: Избегайте длительного сидения или стояния — если нет другой возможности, делайте перерывы как можно чаще.

• Стремитесь к нормальному весу: Лишний вес создает нагрузку на вены ног. Снижение веса уменьшает венозное давление и улучшает общее состояние сосудов.
  Сбалансированная, здоровая диета — богатая овощами, клетчаткой, с низким содержанием сахара и насыщенных жиров — не только поддерживает сердечно-сосудистую систему, но и помогает регулировать вес. Пейте достаточно (не менее 1,5-2 литров воды или несладкого чая в день), особенно во время путешествий или летом, чтобы кровь была «тонкой».

• Бросьте курить: Курение повреждает кровеносные сосуды и способствует развитию воспалительных реакций. Особенно в сочетании с другими факторами (противозачаточные таблетки, беременность), это повышает риск тромбоза.
  Отказ от курения является одной из важнейших профилактических мер — он положительно влияет не только на тромбоз, но и на общее состояние здоровья. Отказ от курения всего на несколько месяцев значительно улучшает работу сосудов.

• Компрессионные чулки в ситуациях повышенного риска: Если Вы знаете, что будете неподвижны в течение длительного времени — например, во время дальнего перелета (>4 часа) или поездки на автобусе/автомобиле — в качестве меры предосторожности наденьте компрессионные чулки (класс I или дорожные чулки).
  Они оказывают давление на ноги и не дают крови скапливаться в венах. Кроме того, регулярно вставайте, когда Вы находитесь на улице, держите ноги в движении и пейте достаточно.
  В случае плановых операций врачи в больнице уделяют внимание профилактике тромбозов: пациентам из группы риска часто назначают профилактические инъекции гепарина, а также компрессионные чулки или пневматическую компрессию. Не стесняйтесь активно поднимать эту тему со своим врачом — особенно если у Вас уже был тромбоз. Людям, прикованным к постели (например, нуждающимся в уходе или находящимся в роддоме), также следует носить компрессионные чулки и быть как можно более мобильными.

• Сведите к минимуму факторы риска: Постарайтесь устранить все риски, на которые Вы можете повлиять. Это включает, например, переход на другие контрацептивы после консультации с врачом, если у Вас есть дополнительные факторы риска (курение, генетическая тромбофилия, сильное ожирение). Хорошо отрегулированное кровяное давление и уровень сахара в крови (в случае гипертонии или диабета) также защищают кровеносные сосуды.
  Варикозное расширение вен следует лечить — современные малоинвазивные процедуры (лазер, радиоволны или клей для вен) могут удалить варикозные вены и тем самым устранить потенциальный источник тромбоза. В конечном счете, это сумма многих небольших изменений в образе жизни, которые в совокупности оказывают значительный профилактический эффект.

• После тромбоза: Вторичная профилактика! Тот, кто уже перенес ТГВ (или тромбоэмболию легочной артерии), должен быть особенно бдителен. Риск рецидива повышен, особенно в первые несколько лет после события. Поэтому все описанные выше меры вдвойне применимы к тем, кто пострадал от этого.
  Врач часто рекомендует Вам продолжать принимать препараты для разжижения крови (например, низкодозированные DOAC) в течение некоторого времени после окончания острой фазы — принимайте их столько, сколько предписано. Контрольные обследования (УЗИ) должны проводиться в соответствии с рекомендациями Вашего врача, чтобы своевременно распознать новый тромб.

Подведем итог: Здоровый образ жизни — физические упражнения, нормальный вес, отказ от курения — может принести много пользы. Кроме того, медицинские профилактические меры, такие как инъекции гепарина или компрессионные чулки, защищают от тромбоза в четко определенных ситуациях риска. Многие из этих профилактических мер могут показаться тривиальными, но они чрезвычайно эффективны. Руководство по профилактике тромбозов подчеркивает, что значительная часть венозных тромбоэмболий может быть предотвращена именно таким образом.

Руководства и рекомендации, основанные на фактических данных

Диагностика и лечение венозного тромбоза в Европе и во всем мире осуществляются в соответствии с четкими рекомендациями, разработанными экспертами на основе последних научных данных. В Германии комплексное руководство «Диагностика и лечение венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии» в последний раз было опубликовано в 2023 году.

В нем приняли участие 17 медицинских обществ, включая Немецкое общество ангиологии (DGA), а также представители Австрии и Швейцарии.

Аналогичные рекомендации применяются в Нидерландах, Дании, Швеции и других скандинавских странах, поскольку все эти рекомендации основаны на международных исследованиях и консенсусных документах.

Вот некоторые важные основные положения руководства (упрощенные для пациентов)

• Быстрая антикоагуляция: Как только диагностирован ТГВ, следует незамедлительно начать антикоагуляцию — это подтверждают все руководства. Чем раньше начато лечение, тем ниже риск эмболизации и тем выше шансы на восстановление вены.

• Предпочтительны ДОАКи: Новые пероральные антикоагулянты (DOAC) рекомендуются в качестве препаратов первого выбора — при условии отсутствия противопоказаний — поскольку они так же эффективны, как и антагонисты витамина К, но имеют меньше осложнений в виде кровотечений и более просты в применении.
  Исключение составляют особые ситуации, такие как тяжелая почечная недостаточность или антифосфолипидный синдром, когда гепарин или Маркумар все же используются. Гепарины также предпочтительны при беременности, поскольку DOAC здесь не разрешены.

• Продолжительность лечения в зависимости от профиля риска: В рекомендациях четко определена минимальная продолжительность антикоагуляции — обычно 3 месяца, в некоторых случаях — 6 месяцев. После этого, в зависимости от профиля риска, принимается решение о том, стоит ли продолжать лечение. В случае неспровоцированного ТГВ или постоянных факторов риска (например, тромбофилии, активного рака) антикоагуляция, как правило, продолжается дольше или неограниченно долго.
  После первых 6 месяцев можно рассмотреть возможность снижения поддерживающей дозы (например, ривароксабан 10 мг ежедневно или апиксабан 2,5 мг дважды в день), поскольку исследования показали, что такая низкая доза эффективно поддерживает низкий риск рецидива, но имеет меньше побочных эффектов. Индивидуальная оценка риска и пользы (риск нового тромбоза против риска кровотечения, связанного с разжижением крови) всегда стоит на первом месте.

• Стратегия диагностики: Для диагностики рекомендуется поэтапный подход: сначала оцените клиническую вероятность (например, по шкале Уэллса), затем используйте D-димер, если риск неясен, и, наконец, подтвердите диагноз с помощью визуализации (прежде всего, дуплексного УЗИ). Это необходимо для того, чтобы избежать гипер- или недодиагностики. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится аналогичная процедура, при необходимости с немедленным проведением КТ, если есть симптомы высокого риска.

• Междисциплинарное ведение: В руководстве подчеркивается, что различные специалисты должны часто работать вместе — терапевты, ангиологи, флебологи, радиологи и врачи скорой помощи, в зависимости от ситуации.
  Сосудистые специалисты и флебологи особенно необходимы для последующего наблюдения (профилактика, лечение ПТС), чтобы обеспечить наилучший возможный уход.

• Обучение пациентов: Еще один момент — обучение пациентов. Каждый пациент с тромбозом должен получить инструкции о повседневном поведении, признаках осложнений (когда следует обратиться к врачу) и необходимости соблюдения режима (регулярный прием лекарств, ношение компрессионных чулок). Доказано, что информированные пациенты имеют лучшие результаты, поскольку они могут принимать активное участие (ключевое слово: меры по поддержанию образа жизни, см. выше).

Для пациентов в Германии, Австрии и Швейцарии также существует множество информационных предложений и листовок от сосудистых обществ, компаний медицинского страхования (например, AOK) и медицинских порталов, в которых рекомендации руководства изложены понятным языком. Воспользуйтесь этими авторитетными источниками, чтобы узнать больше.

Важно то, что лечение венозного тромбоза теперь повсеместно проводится в соответствии с признанными стандартами, так что Вы можете положиться на научно обоснованную терапию — будь то в Берлине, Вене или Стокгольме.

Бдительность и осторожность спасают жизни

Венозный тромбоз — это не то событие, которое можно игнорировать. Риски слишком велики, если произойдет тромбоэмболия легочной артерии или хронические повреждения останутся без лечения.

В то же время, однако, это не должно вызывать паники: Благодаря современной медицине тромбоз хорошо поддается лечению, и при быстром обращении есть все шансы на полное выздоровление. Наиболее важные моменты, которые Вы должны вынести из этой статьи, таковы

• Узнавайте: Обращайте внимание на возможные тревожные признаки в Вашем организме. Односторонний отек ноги, боль или обесцвечивание кожи являются тревожными сигналами — лучше лишний раз обратиться к врачу, чем пропустить тромбоз. Не бойтесь обращаться к врачу, даже если симптомы заболевания ног неясны, особенно если у Вас есть факторы риска.

• Обращайтесь: Если тромбоз диагностирован, строго следуйте рекомендациям врача. Инъекции гепарина, таблетки, компрессионные чулки — все это проверенные меры, которые защитят Вас от тромбоэмболии легочной артерии и сведут к минимуму поздние повреждения.
  Принимайте лекарства регулярно и не прекращайте лечение без разрешения только потому, что острые симптомы утихли. Полная продолжительность лечения (обычно 3-6 месяцев) важна для предотвращения рецидивов.

• Предотвратите: Ведите как можно более здоровый образ жизни. Включите физические упражнения в свою повседневную жизнь, не курите и следите за своим весом. Особенно если Вы знаете, что предрасположены к этому (семейный анамнез, ранее перенесенный тромбоз), поговорите с врачом о дополнительной профилактике в особых ситуациях.
  Часто бывает достаточно простых средств — например, сделать инъекцию гепарина перед длительным перелетом и надеть дорожные чулки, чтобы подстраховаться.

• Информируйте: Используйте заслуживающие доверия источники и предложения, такие как учебные курсы по тромбозу. Знания обеспечивают безопасность. Чем больше Вы знаете о молчаливой опасности в Ваших венах, тем лучше Вы сможете защитить себя от нее. А в экстренной ситуации Вы будете точно знать, что делать.

И наконец, обнадеживающая мысль: благодаря достижениям медицины венозный тромбоз теперь поддается лечению. Раньше его боялись и он часто приводил к летальному исходу, но теперь в нашем распоряжении есть эффективные лекарства и методы, позволяющие спасти жизнь пациентам и уменьшить долгосрочные последствия.

Очень важно действовать своевременно — тогда тромбоз теряет свой ужас. Поэтому будьте бдительны, принимайте меры предосторожности и не бойтесь немедленно обратиться за помощью, если Вы заподозрили что-то неладное. Ваша здоровая жизнь будет Вам за это благодарна!

Источники

1. Немецкое общество флебологии и лимфологии (DGPL): Тромбоз — венозные заболевания. Информационная страница DGPL о венозном тромбозе, включая определение, частоту, причины, симптомы, диагностику, терапию и профилактику. (дата обращения: 14.09.2025)
2. Аптека на Глобусе (Пальмфарма): Тромбоз — факторы риска, симптомы и лечение. Руководство по здоровью от аптеки с обзором признаков и причин тромбоза. Включает списки факторов риска (например, курение, прием таблеток, беременность) и описывает варианты лечения, такие как гепарин, тромболизис и тромбэктомия. (Accessed on 14/09/2025)
3. Vorsorge-Online (Лабораторные показатели/Информационный портал IPF): Тромбоз: Лабораторные тесты на свертываемость крови. Статья о развитии тромбоза, тромбофилии и профилактике. Объясняет, среди прочего, фактор V Лейдена (резистентность к APC) как распространенную тромбофилию и дает советы по профилактике (физические упражнения в повседневной жизни, отказ от курения, компрессионные чулки во время путешествий). (Accessed on 14.09.2025)
4. IHAMZ, Университет Цюриха: Руководство IHAMZ — Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) . Актуальное руководство (2019 г.) Института семейной медицины Цюриха в сотрудничестве со швейцарскими обществами специалистов. Содержит научно обоснованные рекомендации по острой и долгосрочной терапии (например, DOAC предпочтительнее VKA, продолжительность антикоагуляции в зависимости от профиля риска, преимущества компрессионной терапии). (Accessed on 14/09/2025)
5. Руководство S2k (Германия 2023): Söffker G. et al. «10 ключевых положений руководства S2k по диагностике и терапии венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии», в: Medizinische Klinik — Intensivmedizin und Notfallmedizin 118(5), 2023 . Резюме наиболее важных рекомендаций немецко-австрийско-швейцарского руководства, пересмотренного в 2023 г., включая диагностический алгоритм (оценка по шкале Уэллса, D-димер, визуализация) и терапевтические шаги (антикоагуляция, стратификация риска при ЛЭ). (Accessed on 14/09/2025)
6. Портал о здоровье Австрия: Тромбоз глубоких вен (ТГВ, флеботромбоз) . Австрийский медицинский портал с информацией для пациентов о ТГВ, включая описание симптомов у беременных женщин, факторов риска и ссылки на национальные стандарты лечения. (дата обращения: 14/09/2025)