Легочная жидкость или плевральный выпот — причины, диагностика и лечение с понятными объяснениями

Причины и частота плевральных выпотов

Плевральный выпот может быть вызван доброкачественными или злокачественными процессами. К распространенным причинам являются сердечная недостаточность, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии или цирроз печени — они обычно приводят к транссудативный выпотам (жидкость из-за изменения давления или белка). Экссудативные Выпоты вызываются воспалением или опухолями. Злокачественные плевральные выпоты Возникают, в частности, при распространенных видах рака, чаще всего при раке легких, раке молочной железы или опухолях плевры (плеврита). По оценкам, до 150 000 злокачественных плевральных выпотов в год диагностируются только в США. В общей сложности около Каждый шестой больной раком У большинства пациентов в течение болезни развивается плевральный выпот, что подчеркивает высокую значимость этого симптома. Злокачественные выпоты являются признаком прогрессирующего опухолевого заболевания и ассоциируются с ограниченным прогнозом.

Симптомы и диагностика

Основным симптомом плеврального выпота является одышка — Легкие больше не могут свободно расширяться из-за жидкости. Многие больные также отмечают сухой, раздражающий кашель и ощущение давления или боли в груди. Симптомы злокачественного выпота могут усиливаться в течение короткого периода времени, поскольку жидкость часто образуется снова быстро.

Для диагностика Сначала проводится физикальное обследование. Рентгенограмма грудной клетки обычно показывает затенение в нижних легочных полях при большом выпоте. Еще более чувствительным является Ультразвуковое исследование грудной клеткис помощью которого можно обнаружить даже небольшое количество жидкости. Ультразвук также помогает выполнить безопасную пункцию. КТ грудной клетки (компьютерная томография) и в особых случаях ПЭТ-КТ может дать дополнительные указания на опухолевую инвазию плевры.

Наиболее важной диагностической мерой является плевральная пункция (торакоцентез): Под местной анестезией в плевральную полость вводится игла, чтобы удалить жидкость. Она анализируется в лаборатории на признаки воспаления, содержание белка и Опухолевые клетки (цитология) Исследовано. Примерно в 60-75% случаев злокачественных выпотов одной только пункции достаточно для обнаружения раковых клеток в выпоте. Если одной пункции недостаточно (например, если результаты цитологического исследования неубедительны), необходимо провести Плевральная биопсия Может потребоваться биопсия — либо с помощью специальной иглы через грудную стенку, либо с помощью торакоскопии.

Важность торакоскопии (плевроскопии) для подтверждения диагноза

Сайт Торакоскопия Это эндоскопия грудной полости: тонкий эндоскопический инструмент (видеоторакоскоп) вводится в плевральную полость под визуализацией через небольшой разрез. Эта процедура позволяет непосредственно увидеть плевру и целевые образцы тканей могут быть сделаны. Торакоскопия имеет очень высокий диагностический результат, особенно в случае злокачественного плеврального выпота. Исследования показывают, что диагностическая Точность торакоскопической плевральной биопсии может превышать 90 %. Для сравнения, «слепая» плевральная биопсия или пункция часто остается безрезультатной. По этой причине медицинские руководства рекомендуют Неясная причина одностороннего плеврального выпота Торакоскопия, если нет противопоказаний.

Еще одно преимущество торакоскопии заключается в том, что если уже во время процедуры становится очевидным наличие злокачественного выпота, его можно терапевтический может быть проведена непосредственно — например, полное дренирование дренаж жидкости и, при необходимости плевродез (спайки, см. ниже). Современные процедуры торакоскопии могут выполняться даже с одним доступом (» uniportals» торакоскопия). Все чаще их можно проводить под местной анестезией и седацией, т.е. без общей анестезии и без интубациимогут быть выполнены. Первые исследования показывают, что эти «Проснувшийся VATS»-техника (видеоассистированная торакоскопия на бодрствующем, спонтанно дышащем пациенте) столь же успешна и безопасна для опытных хирургов, как и обычная торакоскопия под общей анестезией. Это щадящая альтернатива для пациентов с высоким риском анестезии.

Молекулярная диагностика и прогностические маркеры в плевральной онкологии

В современной онкологии опухолевые ткани все чаще исследуются на предмет молекулярные изменения чтобы иметь возможность использовать таргетную терапию. У пациентов с раком легких, страдающих плевральным выпотом, часто можно использовать для этой цели опухолевый материал, содержащийся в плевральной жидкости. Генетические маркеры такие как мутации EGFR или транслокации ALK при раке легкого теперь можно достоверно определить по опухолевым клеткам, содержащимся в выпоте, или даже по бесклеточной ДНК в выпотной жидкости. Это означает, что часто можно планировать терапию с учетом индивидуальных особенностей опухоли, не всегда требуя инвазивной биопсии ткани легкого. Даже при Плевральные мезотелиомы В плевральных мезотелиомах (рак плевры) и других опухолях ищут характерные биомаркеры — такие, как мезотелин или фибулин-3 в крови или плевральном выпоте, которые могут быть повышены при мезотелиоме. Такие маркеры могут подтвердить диагноз и частично указать на прогрессирование заболевания, но не заменяют гистологического подтверждения с помощью биопсии.

Также для оценка прогноза В случае злокачественного плеврального выпота существуют системы оценок, которые объединяют клинические и лабораторные маркеры. Одним из примеров является Счет ЛЕНТАсайт LDH, Eстатус COG (общее состояние), Nсодержание эутрофилов и Tтип опухоли, чтобы оценить продолжительность жизни при MPE. В целом, молекулярные и клинические маркеры все чаще учитываются при принятии решений, например, о том, должна ли локализованная эффузионная терапия быть основным методом лечения или приоритетным должно быть системное лечение рака.

Варианты лечения плеврального выпота

Лечение зависит от причины и симптомов плеврального выпота. Небольшие выпоты без выраженных симптомов часто можно наблюдать на начальном этапе и лечить консервативно (например, лечить основное заболевание, принимать обезвоживающие препараты при сердечной недостаточности). Большие выпоты или злокачественные выпоты Обычно требуется инвазивная терапия, чтобы быстро облегчить одышку. Существуют следующие процедуры:

• Терапевтическая плевральная пункция: Подобно диагностической пункции, жидкость удаляется с помощью иглы или канюли. Это часто приносит немедленное облегчение и уменьшает одышку. Однако в случае злокачественных причин выпот часто снова наполняется в течение нескольких дней или недель, а это значит, что может потребоваться еще одна пункция.
• Торакальный дренаж: При большом количестве выпота часто устанавливают дренаж. Через небольшой разрез врач вставляет в плевральную полость тонкую трубку, которая подключается к системе отрицательного давления. Это позволяет жидкости непрерывно вытекать. Дренажную трубку часто оставляют на месте в течение нескольких дней, пока выпот не спадет или не будут приняты дальнейшие меры.
• Плевродез (адгезия): Для того чтобы предотвратить рецидив выпота, проводится плевродез направлена на достижение цели. Для этого в плевральную полость вводится раздражающее вещество, которое вызывает воспалительную реакцию, так что легкое и плевра прилипают друг к другу, и полость закрывается. приклеенный. Тальковый плевродез является наиболее проверенной процедурой — тальк вводится через дренаж или торакоскопию и приводит к постоянному спаечному процессу более чем в 80-90% случаев. В качестве альтернативы также используются такие препараты, как блеомицин или тетрациклин, хотя и с несколько меньшим процентом успеха. Важно, чтобы легкое можно было расширить (не «запертое легкое»), поскольку в противном случае полное склеивание невозможно.
• Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS): Описанная выше торакоскопия может использоваться не только для диагностики, но и для лечения. В рамках процедуры VATS выпот может быть полностью аспирирован, спайки могут быть ослаблены и — при необходимости — видимые опухолевые узлы на плевре могут быть удалены или уменьшены в размерах (так называемые Плеврэктомия или декортикация). В конце процедуры часто проводится тальковый плевродез и устанавливается дренаж. Техника VATS Минимально инвазивный и обычно требует всего 1-2 небольших разрезов. Новые разработки, такие как uniportale VATS требуют только одного доступа и в настоящее время в некоторых центрах выполняются без общей анестезии (см. выше). В отдельных случаях это может сделать процедуру более щадящей и сократить время восстановления.
• Индуцированный плевральный катетер (постоянный дренаж): Еще один признанный вариант, особенно для пациентов с меньшей продолжительностью жизни или рецидивирующими злокачественными выпотами. Рецидивирующие злокачественные выпотыявляется установка постоянного плеврального катетера. Это тонкая трубка, проходящая под кожей, которая может оставаться на месте от нескольких недель до нескольких месяцев. Она может регулярно дренироваться пациентом или ухаживающим за ним человеком дома (амбулаторный дренаж выпота). Исследования — например, большое Исследования MIST и AMPLE — показали, что такой плевральный катетер обеспечивает облегчение симптомов, сравнимое с тальковым плевродезом. Одним из преимуществ является отсутствие необходимости в госпитализации для повторных пункций. Иногда, если катетер остается на месте в течение длительного времени, постоянный дренаж даже приводит к спонтанному спаечному процессу (плевродезу). В настоящее время Британское руководство 2023 рекомендует использовать МПК (межреберный плевральный катетер) теперь в качестве эквивалентный вариант первой линии в дополнение к классическому плевродезу. Выбор метода во многом зависит от индивидуальных обстоятельств, ожидаемого прогноза и пожеланий пациента.

Амбулаторные и современные подходы к терапии

В последние годы лечение злокачественного плеврального выпота все больше смещается в сторону щадящих, амбулаторных процедур Разработано. Если раньше для повторного дренирования или хирургического вмешательства часто требовалась длительная госпитализация, то теперь плевральные катетеры и методы «бодрствующей» торакоскопии позволяют оказывать помощь частично в больнице. амбулаторная зона. Для отдельных пациентов, например, может быть проведена торакоскопия под местной анестезией и пациент покидает клинику в тот же день после короткого периода наблюдения. Туннельные входы для постоянного дренажа устанавливаются под местной анестезией и затем продолжаются дома как часть паллиативного лечения. Тесные консультации между специалистами по легочным заболеваниям, торакальными хирургами и амбулаторными службами важны для обеспечения постоянного контроля симптомов.

Тем не менее, Решающая роль системной терапии рака Существует: Злокачественный выпот — это проявление опухолевого заболевания, поэтому химиотерапия, иммунотерапия или таргетная терапия (например, против мутаций EGFR и ALK) также направлены на уменьшение образования выпота. При некоторых типах опухолей выпот может отсутствовать или уменьшаться в течение длительного времени при эффективной системной терапии. Однако опыт показывает, что Местные меры по устранению выпота почти всегда необходимы чтобы обеспечить быстрое облегчение и улучшить качество жизни. Поэтому современная плевральная онкология придерживается индивидуального подхода: в зависимости от прогноза пациента и Расширяемость легкого (оценивается рентгенологически), составляется индивидуальный план — будь то первоначальный плевродез, постоянный дренаж или, в первую очередь, терапия опухоли, сопровождаемая симптоматическими пункциями выпота.

Заключение

Плевральные выпоты — особенно злокачественные плевральные выпоты — представляют собой проблему для пациентов и врачей. Благодаря Передовые диагностические процедуры такие как торакоскопия и современные концепции терапии (тальковый плевродез, постоянный дренаж, минимально инвазивный VATS даже без интубации) сегодня, как правило, можно эффективно помочь. Основная цель состоит в том, чтобы Облегчение одышки и улучшение качества жизни. В то же время, молекулярная диагностика выпота позволяет все более целенаправленно лечить основное опухолевое заболевание. Тесное междисциплинарное сотрудничество между онкологией, пневмологией и торакальной хирургией имеет решающее значение для поиска оптимальной комбинации лечения для каждого пациента. локальный контроль выпота и системная терапия могут быть найдены.

Источники

1. Джейкобс Б., Шейх Г., Юнесс Х.А., Кеддисси JI, Абдо Т. Диагностика и лечение злокачественного плеврального выпота: обзор за десятилетие. Karger Compass Pneumology. 2022;10(5):227-238. DOI: 10.1159/000526187
2. Bashour SI, Mankidy BJ, Lazarus DR. Обновленная информация о диагностике и лечении злокачественных плевральных выпотов. Респираторная медицина. 2022;196:106802. DOI: 10.1016/j.rmed.2022.106802
3. Группа по разработке плевральных рекомендаций BTS. Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевральной полости 2023: Исследование и лечение плевральных выпотов. Торакс. 2023;78(Suppl 3):S1-S42. (Текущее руководство Британского торакального общества).
4. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, et al. Лечение злокачественных плевральных выпотов: официальное руководство по клинической практике ATS/STS/STR. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(7):839-849. DOI: 10.1164/rccm.201807-1415ST
5. Bibby AC, Dorn P, Psallidas I, et al. Заявление ERS/EACTS о лечении злокачественных плевральных выпотов. Eur Respir J. 2018;52(1):1800349. DOI: 10.1183/13993003.00349-2018
6. Уолкер С., Мерсер Р., Маскелл Н., Рахман НМ. Лечение злокачественного плеврального выпота: держите ворота нараспашку. Lancet Respir Med. 2020;8(6):609-618. DOI: 10.1016/S2213-2600(19)30373-X
7. Феллер-Копман Д, Лайт РВ. Болезни плевральной полости. N Engl J Med. 2018;378(8):740-751. DOI: 10.1056/NEJMra1403503
8. Гёкче М., Алтинсой Б., Пискин О., Бахадир Б. Унипортальная VATS-биопсия плевральной полости в диагностике экссудативного плеврального выпота: в сознании или с интубацией? J Cardiothorac Surg. 2021;16(1):95. DOI: 10.1186/s13019-021-01461-7
9. Программа рекомендаций по онкологии (AWMF, DKG, DKH). Руководство S3 «Немелкоклеточный рак легкого — профилактика, диагностика, лечение и последующее наблюдение»; версия 4.0, апрель 2025 г., рег. номер AWMF 020-007OL. (Содержит рекомендации по лечению злокачественного плеврального выпота в контексте лечения рака легкого).
10. Информационная служба по раку, DKFZ. Рак легких: диагностические исследования (торакоскопия и плевральный выпот). Обновленная информация для пациентов, 2023 г. (Accessed: July 2025)