السائل الرئوي أو الانصباب الجنبي – شرح الأسباب والتشخيص والعلاج بوضوح

أسباب الانصباب الجنبي وتواتر حدوثه

يمكن أن يحدث الانصباب الجنبي بسبب عمليات حميدة أو خبيثة. الأسباب الشائعة قصور القلب (قصور القلب) أو الالتهاب الرئوي أو الانصمام الرئوي أو تليف الكبد – وعادةً ما تؤدي هذه الأسباب إلى الانصباب (السوائل الناتجة عن تغيرات الضغط أو البروتين). الانصباب النضحي يحدث الانصباب النضحي بسبب الالتهاب أو الأورام. الانصباب الجنبي الخبيث تظهر بشكل خاص في حالات السرطان المتقدمة، والأكثر شيوعًا في سرطان الرئة أو سرطان الثدي أو أورام غشاء الجنب (غشاء الصدر). تشير التقديرات إلى أن ما يصل إلى 150,000 الانصباب الجنبي الخبيث سنوياً يتم تشخيصهم في الولايات المتحدة وحدها. بشكل عام، يتطور لدى حوالي كل سادس مريض سرطان سادس خلال مسار مرضه انصباب جنبي، مما يؤكد الأهمية الكبيرة لهذا العرض. تعتبر الانصبابات الخبيثة علامة على مرض ورمي متقدم وتترافق مع تشخيص محدود.

الأعراض والتشخيص

العَرَض الرئيسي للانصباب الجنبي هو ضيق التنفس – لا يمكن للرئة أن تتمدد بحرية بسبب السائل. يلاحظ العديد من المتضررين أيضًا سعالًا جافًا مزعجًا وشعورًا بالضغط أو الألم في الصدر. يمكن أن تزداد الأعراض بسرعة في حالات الانصبابات الخبيثة، حيث غالبًا ما يتشكل السائل مرة أخرى بسرعة.

بالنسبة لـ التشخيص يتم إجراء فحص جسدي أولاً. في صورة الأشعة السينية للصدر، يظهر عادةً تعتيم في الحقول السفلية للرئة في حالة الانصباب الأكبر. الأكثر حساسية هو فحص الموجات فوق الصوتية للصدر بالموجات فوق الصوتية، والتي يمكن من خلالها اكتشاف كميات صغيرة من السوائل. يساعد الموجات فوق الصوتية أيضًا في إجراء بزل آمن. التصوير المقطعي المحوسب للصدر (التصوير المقطعي بالكمبيوتر) وفي حالات خاصة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المقطعي المحوسب يمكن أن يوفر مؤشرات إضافية على إصابة الورم في غشاء الجنب.

أهم مقياس تشخيصي هو البزل الجنبي (بزل الصدر): تحت التخدير الموضعي، يتم إدخال إبرة في الفضاء الجنبي لسحب السائل. يتم فحص هذا في المختبر بحثًا عن علامات الالتهاب ومحتوى البروتين و الخلايا السرطانية (علم الخلايا) . في حوالي 60-75٪ من الانصبابات الخبيثة، من الممكن بالفعل اكتشاف الخلايا السرطانية في الانصباب عن طريق البزل. إذا كان البزل وحده غير كافٍ (على سبيل المثال، إذا لم تقدم علم الخلايا نتيجة واضحة)، فيمكن إجراء الخزعة الجنبية قد تكون ضرورية – إما بإبرة خاصة عبر جدار الصدر أو عن طريق تنظير الصدر.

أهمية التنظير الصدري (تنظير الجنب) لتأكيد التشخيص

المنظار الصدري تنظير الصدر هو تنظير تجويف الصدر: يتم إدخال أداة تنظير داخلي رفيعة (منظار الصدر الفيديو) تحت الرؤية في الفضاء الجنبي عبر شق صغير. يسمح هذا الإجراء بالنظر مباشرة إلى غشاء الجنب و عينات الأنسجة المستهدفة لأخذ عينات. يتمتع تنظير الصدر بعائد تشخيصي مرتفع للغاية، خاصة في حالة الانصباب الجنبي الخبيث. تظهر الدراسات أن التشخيص دقة الخزعة الجنبية بالمنظار الصدري يمكن أن يكون أعلى بكثير من 90٪. للمقارنة: غالبًا ما يظل خزعة الجنب “العمياء” أو البزل وحده بدون نتيجة. لذلك، توصي الإرشادات الطبية في حالة سبب غير واضح لانصباب جنبي أحادي الجانب تنظير الصدر، بشرط عدم وجود موانع.

ومن المزايا الأخرى لتنظير الصدر أنه إذا كان من الواضح بالفعل أثناء الإجراء وجود انصباب خبيث، فيمكن أن يكون علاجي يمكن إجراؤه مباشرةً – على سبيل المثال، التصريف الكامل لـ التصريف من السائل، وإذا لزم الأمر بزل الجنب (التصاق، انظر أدناه). تأتي إجراءات تنظير الصدر الحديثة حتى مع مدخل واحد (“بوابات يونيبورتالتنظير الصدر). يمكن أيضًا إجراء هذه العمليات بشكل متزايد تحت التخدير الموضعي والتخدير، أي بدون تخدير عام وبدون تنبيب، يتم إجراؤها. تظهر الدراسات الأولية أن هذا “استيقظ VATS”تقنية (تنظير الصدر بمساعدة الفيديو على مريض مستيقظ يتنفس بشكل عفوي) ناجحة وآمنة بنفس القدر مثل تنظير الصدر التقليدي تحت التخدير العام في أيدي الجراحين ذوي الخبرة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من خطر تخدير مرتفع، يمثل هذا بديلاً لطيفًا.

التشخيص الجزيئي والعلامات التنبؤية في علم الأورام الجنبي

في علم الأورام الحديث، يتم اختبار أنسجة الورم بشكل متزايد بحثاً عن التغيرات الجزيئية لتحليلها من أجل استخدام علاجات مستهدفة. في مرضى سرطان الرئة الذين يعانون من انصباب جنبي، غالبًا ما يكون من الممكن استخدام مادة الورم الموجودة في سائل الجنب لهذا الغرض. الواسمات الوراثية مثل طفرات EGFR أو انتقالات ALK في سرطان الرئة يمكن الآن تحديدها بشكل موثوق من الخلايا السرطانية الموجودة في الانصباب أو حتى من الحمض النووي الخالي من الخلايا لسائل الانصباب. بهذه الطريقة، يمكن غالبًا التخطيط لعلاج مصمم خصيصًا للورم الفردي دون الحاجة دائمًا إلى خزعة أنسجة غازية للرئة. أيضا في ورم الظهارة المتوسطة الجنبي (سرطان الجنبة) والأورام الأخرى بحثًا عن المؤشرات الحيوية المميزة – مثل الميزوثيلين أو فيبيولين 3 في الدم أو الانصباب الجنبي، والتي يمكن أن تكون مرتفعة في ورم الظهارة المتوسطة. يمكن أن تدعم هذه العلامات التشخيص وتعطي جزئيًا معلومات حول المسار، لكنها لا تحل محل التأمين النسيجي عن طريق الخزعة.

أيضًا بالنسبة ل تقييم التوقعات في الانصباب الجنبي الخبيث، توجد أنظمة تسجيل تجمع بين العلامات السريرية والمخبرية. مثال على ذلك هو درجة الصوم الكبيرال Lد Eحالة COG (الحالة العامة), Nالمحتوى الغذائي و Tنوع الورم لتقدير متوسط ​​العمر المتوقع في MPE. بشكل عام، تتدفق العلامات الجزيئية والسريرية بشكل متزايد إلى عملية صنع القرار، على سبيل المثال ما إذا كان ينبغي إجراء علاج موضعي للانصباب في المقام الأول أو علاج السرطان الجهازي ذي الأولوية.

خيارات علاج الانصباب الجنبي

يعتمد العلاج على سبب وشكاوى الانصباب الجنبي. غالبًا ما يمكن ملاحظة الانصبابات الصغيرة بدون أعراض قوية ومعالجتها بشكل متحفظ في البداية (على سبيل المثال، علاج المرض الأساسي، والأدوية المدرة للبول في حالة قصور القلب). الانصباب الأكبر حجمًا أو الانصباب الخبيث تتطلب عادةً علاجًا جراحيًا لتخفيف ضيق التنفس بسرعة. الإجراءات التالية متاحة:

• البزل الجنبي العلاجي: هنا – على غرار البزل التشخيصي – يتم سحب السائل بإبرة أو قنية. غالبًا ما يوفر هذا الهواء على الفور ويقلل من ضيق التنفس. ومع ذلك، غالبًا ما يمتلئ الانصباب مرة أخرى في غضون أيام إلى أسابيع قليلة لأسباب خبيثة، لذلك قد يكون من الضروري إجراء بزل آخر.
• التصريف الصدري: غالبًا ما يتم وضع أنبوب تصريف لكميات الانصباب الكبيرة. يقوم الطبيب بإدخال أنبوب رفيع في الفضاء الجنبي عبر شق صغير، والذي يتم توصيله بنظام ضغط سلبي. هذا يسمح للسائل بالتدفق باستمرار. غالبًا ما يبقى أنبوب التصريف في مكانه لعدة أيام حتى يهدأ تكوين الانصباب أو يتم اتخاذ إجراء آخر.
• بزل الجنب (الالتصاق): من أجل منع تكرار الانصباب، يتم إجراء عملية بزل الجنب تهدف. هنا، يتم إدخال مادة مهيجة في الفضاء الجنبي تسبب رد فعل التهابي، بحيث يلتصق غشاء الرئة والضلع ببعضهما البعض و لاصق. الصمغ التلك الجنبي هو الإجراء الأكثر فعالية هنا – يتم إدخال مسحوق التلك عبر أنبوب التصريف أو عن طريق تنظير الصدر ويؤدي إلى التصاق دائم في أكثر من 80-90٪ من الحالات. بدلاً من ذلك، تم استخدام أدوية مثل بليوميسين أو تتراسيكلين، ولكن بمعدل نجاح أقل قليلاً. من المهم أن تكون الرئة قادرة على التمدد (لا “الرئة المحاصرة”)، لأنه بخلاف ذلك لا يمكن تحقيق الترابط الكامل.
• جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS): يمكن استخدام تنظير الصدر الموصوف أعلاه ليس فقط للتشخيص، ولكن أيضًا للعلاج في نفس الوقت. كجزء من إجراء VATS، يمكن شفط الانصباب بالكامل، ويمكن إطلاق الالتصاقات – وإذا لزم الأمر – يمكن إزالة أو تقليل عقيدات الورم المرئية على غشاء الجنب (ما يسمى استئصال الجنب أو إزالة القشرة). في نهاية الإجراء، غالبًا ما يتم إجراء عملية استئصال غشاء الجنب باستخدام التلك وإدخال أنبوب تصريف. تقنية VATS هي طفيفة التوغل وتتطلب عادةً 1-2 شقوق صغيرة فقط. تتطلب التطورات الجديدة مثل عملية جراحات البطين المسطح البريتوني مدخلًا واحدًا فقط ويتم إجراؤها الآن أيضًا بدون تخدير عام من قبل بعض المراكز (انظر أعلاه). هذا يعني أنه في حالات مختارة، يمكن جعل الإجراء أكثر لطفًا وتقصير وقت الشفاء.
• القسطرة الجنبية اللاإرادية (تصريف دائم): خيار آخر ثابت، خاصة للمرضى الذين يعانون من قصر العمر المتوقع أو الانصباب الخبيث المتكرر. الانصباب الخبيث المتكررالمتكرر هو إدخال قسطرة جنبية دائمة. هذا أنبوب رفيع يتم حفره تحت الجلد ويمكن أن يبقى في مكانه لأسابيع إلى شهور. يمكن تصريفه بانتظام من قبل المريض أو مقدم الرعاية في المنزل (تصريف الانصباب المتنقل). دراسات – مثل الكبيرة دراسات MIST وAMPLE – أن القسطرة الجنبية القسطرة الجنبية يوفر تخفيف الأعراض القابل للمقارنة مثل استئصال غشاء الجنب باستخدام التلك. تتمثل إحدى المزايا في عدم الحاجة إلى إعادة إدخال المستشفى لإجراء عمليات بزل جديدة. في بعض الأحيان، حتى أن القسطرة تؤدي تلقائيًا إلى الالتصاق (استئصال غشاء الجنب) بسبب التصريف الدائم. الحالي المبدأ التوجيهي البريطاني 2023 يوصي باستخدام IPC (القسطرة الجنبية الوربية) الآن كخيار كخيار مكافئ في الخط الأول بالإضافة إلى استئصال غشاء الجنب الكلاسيكي. تعتمد الطريقة المختارة بشدة على الظروف الفردية والتشخيص المتوقع ورغبات المريض.

نهج العلاج في العيادات الخارجية والعلاج الحديث

في السنوات الأخيرة، انتقل علاج الانصباب الجنبي الخبيث بشكل متزايد في السنوات الأخيرة في اتجاه إجراءات لطيفة للمرضى الخارجيين تطورت. في حين أنه في الماضي، كانت هناك حاجة في كثير من الأحيان إلى إقامة أطول في المستشفى لإجراء عمليات تصريف متكررة أو عمليات جراحية، فإن قسطرة الجنب وتقنيات تنظير الصدر “المستيقظ” تسمح الآن بتقديم الرعاية جزئيًا في منطقة العيادات الخارجية. بالنسبة للمرضى المختارين، على سبيل المثال، إجراء تنظير الصدر تحت التخدير الموضعي ويغادر المريض العيادة في اليوم نفسه بعد فترة قصيرة من المراقبة. مداخل النفق للتصريف الدائم يتم وضعها تحت التخدير الموضعي ثم يتم الاعتناء بها في المنزل كجزء من الرعاية التلطيفية. من المهم وجود اتفاق وثيق بين أطباء الرئة وجراحي الصدر وخدمات الرعاية المتنقلة للسيطرة على الأعراض بشكل جيد في جميع الأوقات.

ومع ذلك، فإن الدور الحاسم للعلاج الجهازي للسرطان موجودة: الانصباب الخبيث هو تعبير عن مرض الورم، لذلك يهدف العلاج الكيميائي أو العلاج المناعي أو العلاج الموجه (مثل ضد طفرات EGFR و ALK) إلى تقليل تكوين الانصباب أيضًا. في بعض أنواع الأورام، يمكن أن يظل الانصباب غائبًا أو يتقلص لفترة أطول في ظل العلاج الجهازي الفعال. ومع ذلك، تظهر التجربة أن التدابير المحلية على الانصباب ضرورية دائمًا تقريبًا لإفساح المجال بسرعة وتحسين نوعية الحياة. لذلك، تتبع أورام غشاء الجنب الحديثة نهجًا فرديًا: اعتمادًا على تشخيص المريض و تمدد الرئة (يمكن تقييمها إشعاعيًا)، يتم وضع خطة مصممة خصيصًا – سواء كان ذلك في البداية بزل الجنب أو تصريف دائم أو علاج الورم في المقام الأول، مصحوبًا بثقب الانصباب العرضي.

الخاتمة

تشكل الانصبابات الجنبية – وخاصة الانصبابات الجنبية الخبيثة – تحديات للمرضى والأطباء. شكرًا الإجراءات التشخيصية المتقدمة مثل تنظير الصدر و مفاهيم العلاج الحديثة (استئصال غشاء الجنب باستخدام التلك، والمصارف الدائمة، و VATS طفيفة التوغل حتى بدون تنبيب) يمكن الآن المساعدة بشكل فعال في معظم الحالات. الهدف الأساسي هو التخفيف من ضيق التنفس وتحسين جودة الحياة. في الوقت نفسه، يسمح التشخيص الجزيئي للانصباب بمعالجة مرض الورم الأساسي بشكل أكثر استهدافًا. يعد التعاون الوثيق متعدد التخصصات بين علم الأورام وأمراض الرئة وجراحة الصدر أمرًا بالغ الأهمية من أجل إيجاد أفضل مزيج من التحكم في الانصباب الموضعي الموضعي و العلاج الجهازي الموضعي والعلاج الجهازي.

المصادر

1. جاكوبس ب، وشيخ ج، ويونس هـ، وقديسي ج، وعبده ت. تشخيص وعلاج الانصباب الجنبي الخبيث وتدبيره: عقد من الزمن في المراجعة. كارجر كومباس لطب الرئة. 2022;10(5):227–238. DOI: 10.1159/000526187
2. Bashour SI, Mankidy BJ, Lazarus DR. تحديث حول تشخيص وعلاج الانصباب الجنبي الخبيث. Respir Med. 2022;196:106802. DOI: 10.1016/j.rmed.2022.106802
3. مجموعة تطوير المبادئ التوجيهية الجنبية BTS. المبادئ التوجيهية للجمعية البريطانية لأمراض الجنب 2023: استقصاء ومعالجة الانتفاخات الجنبية. الصدر. 2023؛ 78(ملحق 3):S1-S42. (المبدأ التوجيهي الحالي للجمعية البريطانية لأمراض الصدر)
4. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, et al. إدارة الانتفاخات الجنبية الخبيثة: دليل الممارسة السريرية الرسمي ATS/STS/STR. Am J J Respir Crit Care Med. 2018;198(7):839–849. DOI: 10.1164/rccm.201807-1415ST
5. Bibby AC، Dorn P، Psallidas I، وآخرون. بيان ERS/EACTS حول إدارة الانصباب الجنبي الخبيث. يور ريسبير جيه. 2018;52(1):1800349. DOI: 10.1183/13993003.00349-2018
6. ووكر س، ميرسر ر، ماسكل ن، رحمان ن. التعامل مع الانصباب الجنبي الخبيث: إبقاء بوابات الفيضان مغلقة. لانسيت ريسبير ميد. 2020;8(6):609–618. DOI: 10.1016/S2213-2600(19)30373-X
7. فيلر كوبمان د، لايت آر دبليو. المرض الجنبي. إن إنجل جيه ميد. 2018;378(8):740–751. DOI: 10.1056/NEJMra1403503
8. Gokce M، Altinsoy B، Piskin O، Bahadir B. الخزعة الجنبية أحادية البوابة في تشخيص الانصباب الجنبي النضحي: في حالة اليقظة أم بالتنبيب؟ J Cardiothorac Surg. 2021;16(1):95. DOI: 10.1186/s13019-021-01461-7
9. برنامج المبادئ التوجيهية للأورام (AWMF، DKG، DKH). المبدأ التوجيهي S3 لسرطان الرئة غير صغير الخلايا – الوقاية والتشخيص والعلاج والمتابعة؛ الإصدار 4.0، أبريل 2025، سجل AWMF. 020-007OL. (يحتوي على توصيات لإدارة الانصباب الجنبي الخبيث في سياق علاج سرطان الرئة).
10. خدمة معلومات السرطان، DKFZ. سرطان الرئة: فحوصات لتشخيص (تنظير الصدر والانصباب الجنبي). معلومات محدثة للمرضى، 2023. (تم الوصول إليه: يوليو 2025)