Легочная жидкость или плевральный выпот — причины, диагностика и лечение с понятными объяснениями

Причины и частота плевральных выпотов

Плевральный выпот может быть вызван доброкачественными или злокачественными процессами. К распространенным причинам являются сердечная недостаточность, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии или цирроз печени — они обычно приводят к транссудативный выпотам (жидкость из-за изменения давления или белка). Экссудативные Выпоты вызываются воспалением или опухолями. Злокачественные плевральные выпоты особенно часто встречаются при прогрессирующих стадиях рака, чаще всего при раке легких, раке молочной железы или опухолях плевры (грудной оболочки). По оценкам, до 150 000 злокачественных плевральных выпотов в год диагностируются только в США. В целом, примерно у Каждый шестой больной раком в ходе заболевания развивается плевральный выпот, что подчеркивает высокую значимость этого симптома. Злокачественные выпоты являются признаком прогрессирующего онкологического заболевания и связаны с неблагоприятным прогнозом.

Симптомы и диагностика

Основным симптомом плеврального выпота является одышка – легкое больше не может свободно расправляться из-за жидкости. Многие пациенты также отмечают сухой раздражающий кашель и чувство давления или боли в груди. Симптомы злокачественных выпотов могут быстро нарастать, так как часто быстро образуется новая жидкость.

Для диагностика сначала проводится физический осмотр. На рентгеновском снимке грудной клетки обычно видна тень в нижних отделах легких при большом выпоте. Еще более чувствительным является Ультразвуковое исследование грудной клетки, с помощью которого можно обнаружить даже небольшие объемы жидкости. Ультразвуковое исследование также помогает безопасно провести пункцию. КТ грудной клетки (компьютерная томография) и в особых случаях ПЭТ-КТ может дать дополнительные указания на опухолевую инвазию плевры.

Наиболее важной диагностической мерой является плевральная пункция (торакоцентез): под местной анестезией в плевральную полость вводится игла для забора жидкости. Она исследуется в лаборатории на наличие признаков воспаления, содержание белка и Опухолевые клетки (цитология) . Примерно в 60–75% случаев злокачественных выпотов уже с помощью пункции удается обнаружить раковые клетки в выпоте. Если одной пункции недостаточно (например, если цитология не дает однозначного результата), может быть проведена Плевральная биопсия Может потребоваться биопсия — либо с помощью специальной иглы через грудную стенку, либо с помощью торакоскопии.

Важность торакоскопии (плевроскопии) для подтверждения диагноза

Сайт Торакоскопия – это осмотр грудной полости: через небольшой разрез под визуальным контролем в плевральную полость вводится тонкий эндоскопический инструмент (видеоторакоскоп). Этот метод позволяет непосредственно осмотреть плевру и целевые образцы тканей для взятия образцов. Торакоскопия имеет очень высокую диагностическую ценность, особенно при злокачественном плевральном выпоте. Исследования показывают, что диагностическая Точность торакоскопической плевральной биопсии может значительно превышать 90%. Для сравнения: «слепая» биопсия плевры или одна пункция чаще остаются безрезультатными. Поэтому медицинские руководства рекомендуют при Неясная причина одностороннего плеврального выпота Торакоскопия, если нет противопоказаний.

Еще одно преимущество торакоскопии заключается в том, что если уже во время процедуры становится очевидным наличие злокачественного выпота, его можно терапевтический может быть проведена непосредственно — например, полное дренирование дренаж жидкости и, при необходимости плевродез (склеивание, см. ниже). Современные методы торакоскопии обходятся даже одним доступом («uniportals» торакоскопия). Они все чаще могут проводиться под местной анестезией и седацией, то есть без общей анестезии и без интубации . Первые исследования показывают, что эта «Проснувшийся VATS»-техника (видеоассистированная торакоскопия у бодрствующего, спонтанно дышащего пациента) у опытных хирургов столь же успешна и безопасна, как и обычная торакоскопия под общим наркозом. Для пациентов с высоким риском наркоза это является щадящей альтернативой.

Молекулярная диагностика и прогностические маркеры в плевральной онкологии

В современной онкологии опухолевые ткани все чаще исследуются на предмет молекулярные изменения для назначения целенаправленной терапии. У пациентов с раком легких и плевральным выпотом часто можно использовать опухолевый материал, содержащийся в плевральной жидкости. Генетические маркеры такие как мутации EGFR или транслокации ALK при раке легких в настоящее время можно надежно определить из опухолевых клеток, содержащихся в выпоте, или даже из бесклеточной ДНК жидкости выпота. Таким образом, часто можно спланировать терапию, адаптированную к индивидуальной опухоли, без необходимости проведения инвазивной биопсии ткани легкого. Также при Плевральные мезотелиомы В плевральных мезотелиомах (рак плевры) и других опухолях ищут характерные биомаркеры — такие, как мезотелин или фибулин-3 в крови или плевральном выпоте, которые могут быть повышены при мезотелиоме. Такие маркеры могут поддержать диагноз и частично дать указания на течение, но не заменяют гистологическое подтверждение с помощью биопсии.

Также для оценка прогноза при злокачественном плевральном выпоте существуют системы оценки, которые объединяют клинические и лабораторные маркеры. Примером является Счет ЛЕНТАсайт LDH, Eстатус COG (общее состояние), Nсодержание эутрофилов и Tтип опухоли, чтобы оценить продолжительность жизни при MPE. В целом, молекулярные и клинические маркеры все больше влияют на принятие решений, например, следует ли в первую очередь проводить местную терапию выпота или системное лечение рака.

Варианты лечения плеврального выпота

Терапия зависит от причины и симптомов плеврального выпота. Небольшие выпоты без сильных симптомов часто можно сначала наблюдать и лечить консервативно (например, терапия основного заболевания, мочегонные препараты при сердечной недостаточности). Большие выпоты или злокачественные выпоты обычно требуют инвазивной терапии для быстрого облегчения одышки. Доступны следующие процедуры:

• Терапевтическая плевральная пункция: При этом – аналогично диагностической пункции – жидкость отсасывается иглой или канюлей. Это часто сразу же приносит облегчение и уменьшает одышку. Однако при злокачественных причинах выпот часто снова заполняется в течение нескольких дней или недель, поэтому может потребоваться повторная пункция.
• Торакальный дренаж: При выраженных объемах выпота часто устанавливается дренаж. Через небольшой разрез врач вводит тонкую трубку в плевральную полость, которая подключается к системе отрицательного давления. Благодаря этому жидкость может непрерывно оттекать. Дренаж часто остается на несколько дней, пока образование выпота не уменьшится или не будет проведено дальнейшее мероприятие.
• Плевродез (адгезия): Для того чтобы предотвратить рецидив выпота, проводится плевродез . При этом в плевральную полость вводится раздражающее вещество, которое вызывает воспалительную реакцию, так что легочная и реберная плевра слипаются друг с другом, и щель приклеенный. Тальковый плевродез является наиболее проверенным методом – тальковая пудра вводится через дренаж или с помощью торакоскопии и приводит к стойкому склеиванию в более чем 80–90% случаев. В качестве альтернативы также использовались такие препараты, как блеомицин или тетрациклин, но с несколько меньшей частотой успеха. Важно, чтобы легкое могло расправляться (отсутствие «запертое легкое»), поскольку в противном случае полное склеивание невозможно.
• Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS): Описанная выше торакоскопия может использоваться не только для диагностики, но и одновременно для терапии. В рамках VATS-вмешательства выпот может быть полностью отсосан, спайки могут быть устранены и – при необходимости – видимые опухолевые узлы на плевре могут быть удалены или уменьшены (так называемая Плеврэктомия или декортикация). В конце вмешательства часто проводится тальковая плевродез и устанавливается дренаж. VATS-техника является Минимально инвазивный и обычно требует всего 1–2 небольших разреза. Новые разработки, такие как uniportale VATS требуют только одного доступа и в некоторых центрах в настоящее время проводятся также без общего наркоза (см. выше). Благодаря этому в отдельных случаях вмешательство можно сделать более щадящим и сократить время восстановления.
• Индуцированный плевральный катетер (постоянный дренаж): Еще один признанный вариант, особенно для пациентов с меньшей продолжительностью жизни или рецидивирующими злокачественными выпотами. Рецидивирующие злокачественные выпотыявляется установка постоянного плеврального катетера. Это тонкая трубка, которая туннелируется под кожей и может оставаться там в течение нескольких недель или месяцев. Он может регулярно сливаться пациентом или ухаживающим лицом дома (амбулаторный дренаж выпота). Исследования – такие как крупные Исследования MIST и AMPLE — показали, что такой плевральный катетер обеспечивает сопоставимое облегчение симптомов, как и тальковая плевродез. Преимуществом является то, что не требуется повторная госпитализация для повторных пункций. Иногда при более длительном пребывании катетера даже спонтанно происходит склеивание (плевродез) из-за постоянного отведения. Текущая Британское руководство 2023 рекомендует использовать МПК (межреберный плевральный катетер) теперь в качестве эквивалентный вариант первой линии наряду с классической плевродезом. Какой метод будет выбран, сильно зависит от индивидуальных обстоятельств, предполагаемого прогноза и пожеланий пациента.

Амбулаторные и современные подходы к терапии

В последние годы лечение злокачественного плеврального выпота все больше смещается в сторону щадящих, амбулаторных процедур . Там, где раньше часто требовались более длительные пребывания в больнице для повторных дренажей или хирургических вмешательств, сегодня плевральные катетеры и «бодрствующие» методы торакоскопии позволяют частично оказывать помощь в амбулаторная зона. Для отдельных пациентов, например, может быть проведена торакоскопия под местной анестезией и пациент покидает клинику в тот же день после короткого периода наблюдения. Туннельные входы для постоянного дренажа устанавливаются под местной анестезией и впоследствии продолжают наблюдаться дома в рамках паллиативной помощи. Важно тесное взаимодействие между пульмонологами, торакальными хирургами и амбулаторными службами ухода, чтобы в любое время хорошо контролировать симптомы.

Тем не менее, Решающая роль системной терапии рака : злокачественный выпот является выражением онкологического заболевания, поэтому химиотерапия, иммунотерапия или таргетная терапия (например, против EGFR-, ALK-мутаций) направлены на уменьшение образования выпота. При некоторых типах опухолей при эффективной системной терапии выпот может отсутствовать или уменьшаться в течение более длительного времени. Однако опыт показывает, что Местные меры по устранению выпота почти всегда необходимы для быстрого облегчения и улучшения качества жизни. Поэтому современная плевральная онкология придерживается индивидуального подхода: в зависимости от прогноза пациента и Расширяемость легкого (оценивается рентгенологически), составляется индивидуальный план — будь то первоначальный плевродез, постоянный дренаж или, в первую очередь, терапия опухоли, сопровождаемая симптоматическими пункциями выпота.

Заключение

Плевральные выпоты – особенно злокачественные плевральные выпоты – создают проблемы для пациентов и врачей. Благодаря Передовые диагностические процедуры такие как торакоскопия и современные концепции терапии (тальковая плевродез, постоянные дренажи, минимально инвазивная VATS даже без интубации) сегодня в большинстве случаев можно эффективно помочь. Первоочередной целью является Облегчение одышки и улучшение качества жизни. В то же время молекулярная диагностика выпота позволяет все более целенаправленно лечить основное онкологическое заболевание. Тесное междисциплинарное сотрудничество между онкологией, пульмонологией и торакальной хирургией имеет решающее значение для того, чтобы для каждого пациента была выбрана оптимальная комбинация из локальный контроль выпота и системная терапия могут быть найдены.

Источники

1. Джейкобс Б., Шейх Г., Юнесс Х.А., Кеддисси JI, Абдо Т. Диагностика и лечение злокачественного плеврального выпота: обзор за десятилетие. Karger Compass Pneumology. 2022;10(5):227–238. DOI: 10.1159/000526187
2. Bashour SI, Mankidy BJ, Lazarus DR. Обновленная информация о диагностике и лечении злокачественных плевральных выпотов. Респираторная медицина. 2022;196:106802. DOI: 10.1016/j.rmed.2022.106802
3. Группа по разработке плевральных рекомендаций BTS. Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевральной полости 2023: Исследование и лечение плевральных выпотов. Торакс. 2023;78(Suppl 3):S1-S42. (Текущее руководство Британского торакального общества).
4. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, et al. Лечение злокачественных плевральных выпотов: официальное руководство по клинической практике ATS/STS/STR. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(7):839–849. DOI: 10.1164/rccm.201807-1415ST
5. Bibby AC, Dorn P, Psallidas I, et al. Заявление ERS/EACTS о лечении злокачественных плевральных выпотов. Eur Respir J. 2018;52(1):1800349. DOI: 10.1183/13993003.00349-2018
6. Уолкер С., Мерсер Р., Маскелл Н., Рахман НМ. Лечение злокачественного плеврального выпота: держите ворота нараспашку. Lancet Respir Med. 2020;8(6):609–618. DOI: 10.1016/S2213-2600(19)30373-X
7. Феллер-Копман Д, Лайт РВ. Болезни плевральной полости. N Engl J Med. 2018;378(8):740–751. DOI: 10.1056/NEJMra1403503
8. Гёкче М., Алтинсой Б., Пискин О., Бахадир Б. Унипортальная VATS-биопсия плевральной полости в диагностике экссудативного плеврального выпота: в сознании или с интубацией? J Cardiothorac Surg. 2021;16(1):95. DOI: 10.1186/s13019-021-01461-7
9. Программа рекомендаций по онкологии (AWMF, DKG, DKH). Руководство S3 «Немелкоклеточный рак легкого — профилактика, диагностика, лечение и последующее наблюдение»; версия 4.0, апрель 2025 г., рег. номер AWMF 020-007OL. (Содержит рекомендации по лечению злокачественного плеврального выпота в контексте лечения рака легкого).
10. Информационная служба по раку, DKFZ. Рак легких: исследования для диагностики (торакоскопия и плевральный выпот). Обновленная информация для пациентов, 2023 г. (Доступ: июль 2025 г.)