От первого втягивания до операции: путь грыжи объясняется

Особое внимание уделяется современному малоинвазивному методу TAP (трансабдоминальная лоскутная пластика) и лечению в Берлине, в частности, в Центре грыж ВенаЦиля в Берлин-Кройцберге, который специализируется на щадящих процедурах.

Кроме того, уделяется равное внимание мужчинам и женщинам, рассматриваются различные группы пациентов (спортсмены, пожилые люди, профессионалы и т.д.), а также представлена современная статистика результатов хирургического вмешательства и показателей успешности.

 

Что такое грыжа? — Определение и история вопроса

Паховая грыжа — это форма грыжи, то есть выпячивание внутренностей в области паха. Точнее говоря, паховая грыжа возникает, когда в брюшной стенке в паховом канале появляется слабое место или отверстие, и через это отверстие выпячиваются внутренние ткани.

Брюшина часто выпячивается наружу, иногда выталкивая наружу кишечные петли или жировую ткань.

Внешне больные часто замечают выпуклость в паховой области — особенно когда они стоят, давят или кашляют, это выпячивание становится заметным и ощутимым.

Обычно используется термин «грыжа», хотя поражается не кость, а соединительная ткань брюшной стенки.

Существует анатомическое объяснение того, почему паховая область является восприимчивой: у мужчин паховый канал ведет семенной канатик (vas deferens и кровеносные сосуды) к яичкам; у женщин там проходит удерживающая связка матки.

Этот проход представляет собой естественную слабость в брюшной стенке. У мужчин, в частности, во время эмбрионального развития яички мигрируют из брюшной полости через паховый канал в мошонку — образовавшаяся при этом связь оставляет на всю жизнь потенциальную лазейку.

Прямые паховые грыжи обычно возникают в слабом месте задней стенки пахового канала, непрямые грыжи проходят по внутреннему пути (влагалищному отростку) и могут распространяться на мошонку (так называемая мошоночная грыжа).

У женщин паховая грыжа встречается реже, и распознать ее зачастую сложнее — на самом деле это бедренная грыжа, которая возникает под паховой связкой (см. раздел ниже).

Важно: паховая грыжа не проходит сама по себе. Если такое отверстие образовалось, оно остается и со временем может увеличиться. Во многих случаях выпавшую ткань сначала можно вправить (вправимая грыжа), но дефект брюшной стенки остается.

Таким образом, грыжа — это не временное растяжение, а анатомический разрыв, который обычно может быть закрыт навсегда только хирургическим путем.

 

Причины и факторы риска возникновения грыжи

Существует множество причин и факторов риска, способствующих развитию паховой грыжи. В принципе, грыжа возникает из-за дисбаланса между нагрузкой (внутрибрюшным давлением) и прочностью брюшной стенки в паховой области. Ниже приведены некоторые важные факторы:

• Врожденная слабость соединительной ткани: Часто причиной является генетически обусловленная слабость соединительной ткани. У некоторых людей ткань от природы менее стабильна, что способствует образованию грыж. Семейная предрасположенность (положительный семейный анамнез) однозначно повышает вероятность паховой грыжи.

• Мужской пол: Риск у мужчин примерно в девять раз выше, чем у женщин. Паховый канал у мужчин шире из-за семенного канатика, что повышает вероятность грыжи. Риск в течение жизни составляет около 27 % для мужчин и около 3 % для женщин. . Женщины страдают реже, но если они страдают, то это часто связано с другими видами грыж (см. ниже).

• Возраст: Паховые грыжи могут возникать в любом возрасте — от младенчества до старости. Однако заболеваемость (частота новых случаев) увеличивается с возрастом. В пожилом возрасте прочность и эластичность тканей снижаются, что приводит к более частому возникновению грыж.

• Повышенное внутрибрюшное давление: Ситуации или хронические состояния, повышающие давление в брюшной полости, способствуют развитию грыжи. К ним относятся поднятие тяжестей (например, при физической работе или интенсивных силовых тренировках), частое натуживание (например, при дефекации или поднятии тяжестей), хронический кашель (при курении, ХОБЛ, астме) и сильное чихание, а также увеличение простаты (вызывающее натуживание при мочеиспускании).
  Беременные женщины также испытывают повышенное давление из-за растущего живота, что в редких случаях может привести к паховым грыжам.
  Избыточный вес (ожирение) часто называют фактором риска, поскольку он повышает давление — однако исследования показывают, что недостаточный вес (очень низкий индекс массы тела) также может быть фактором риска, возможно, потому, что в паховой области меньше защитной жировой прослойки, поддерживающей ее.

• Физический стресс у спортсменов: Особенно это касается спортсменов. Интенсивные физические нагрузки, резкие повороты, прыжки или резкие движения (например, в футболе) оказывают нагрузку на паховую область.
  Нередко спортсменам изначально ставят диагноз «мягкий пах» (спортивный пах) — синдром с болью в паху без пальпируемой грыжи.
  Такая перегрузка сухожилий и мышц в этой области может привести к мелким травмам и благоприятствовать развитию настоящей грыжи.
  Поэтому спортсменам следует серьезно отнестись к повторяющимся болям в паху и обратиться к врачу, чтобы выяснить, не вызваны ли они зарождающейся грыжей.

• Предыдущие операции и шрамы: У пациентов, которые уже перенесли операцию по удалению грыжи, спустя годы может развиться рецидивная грыжа (новая грыжа в том же месте).
  Другие операции на брюшной полости в непосредственной близости (например, операция на простате, сосудистая хирургия) также могут изменить анатомию и способствовать развитию последующих грыж.

Помимо упомянутых моментов, существуют особые формы: Прямая нагрузка на пах (например, удар или толчок, например, во время занятий спортом или несчастного случая) может остро проявить существующую скрытую грыжу, но редко является единственной причиной.
В целом, это часто происходит в результате взаимодействия — существующая слабость ткани встречается с ситуацией повышенного давления, что приводит к перелому.

Статистика: В Германии, Австрии и Швейцарии ежегодно проводится около 300 000 операций по удалению грыж — ни одна другая общехирургическая процедура не выполняется так часто.

Это большое число иллюстрирует, насколько распространены паховые грыжи, а также то, что они являются рутинными операциями (подробнее об этом в разделе о терапии).

Симптомы — от первого потягивания до отека

Ранние признаки: Паховая грыжа часто начинается с неспецифических симптомов. Многие пациенты сначала сообщают о тянущей или давящей боли в паху — отсюда и выражение «первое потягивание».

Это потягивание возникает особенно при напряжении брюшного пресса, то есть при поднятии тяжелых предметов, кашле, чихании или натуживании. Поначалу ощущение может быть перемежающимся и стихать в состоянии покоя. Нередко его поначалу ошибочно принимают за растяжение мышц или перенапряжение.

Припухлость/бугорок: Как правило, со временем в паховой области появляется выпячивание (шишка).

Эта припухлость — верный признак грыжи, особенно если она становится более заметной при кашле или надавливании и может снова исчезнуть в положении лежа.

Первоначально выпячивание часто бывает небольшим и мягким. У мужчин, если грыжевой канал достаточно велик, он может распространяться в мошонку (так называемая мошоночная грыжа или скротальная грыжа).

У женщин иногда может возникнуть выпячивание в большую половую губу (лабиальная грыжа), но часто оно остается незаметным. Выпячивание часто поддается уменьшению, т.е. его можно вдавить обратно в брюшную полость рукой или в положении лежа. В результате многие пациенты испытывают временное облегчение.

Боль: Паховая грыжа не обязательно сопровождается сильной болью. Во многих случаях поначалу ощущаются лишь легкие тянущие боли или чувство давления в паху, которые становятся заметными, особенно при движении, кашле или длительном стоянии.

Некоторые пациенты также испытывают жжение или парестезии в этой области. Если грыжа увеличивается, боль может усилиться. Боль также может иррадиировать в соседние области — у мужчин, например, в яички, у женщин — в бедро.

Хроническая боль в паху без заметного выпячивания может — как уже говорилось — указывать на пах спортсмена (синдром чрезмерного использования), хотя это может перерасти и в настоящую грыжу.

Нет симптомов? Некоторые паховые грыжи — особенно небольшие — поначалу вообще не вызывают никаких симптомов. Они обнаруживаются врачом случайно или замечаются только тогда, когда выпячивание становится явно выраженным.

Особенно у пожилых или менее активных людей грыжа может долго оставаться бессимптомной. Однако у большинства пациентов со временем развиваются симптомы, даже если грыжа поначалу была бессимптомной.

Поэтому даже к безболезненным или небольшим шишкам в паху следует отнестись серьезно и провериться у врача.

Многие пациенты — особенно мужчины — к сожалению, слишком долго ждут, прежде чем обратиться к врачу. При этом ранняя диагностика важна для предотвращения осложнений.

Предупреждающие сигналы (неотложная помощь): Это становится опасным, если возникает сильная, внезапная боль в паху, сопровождающаяся тошнотой или рвотой, а выпячивание становится твердым, напряженным и его уже невозможно протолкнуть назад.

Это указывает на инкаркацию — т.е. кусок кишечника или ткани застрял в грыже, и кровоснабжение прекращено. Инкарцинированная грыжа — это экстренная хирургическая помощь, поскольку затронутый участок кишечника может погибнуть в течение короткого времени, что приведет к кишечной непроходимости и перитониту.

При таких симптомах необходимо немедленно оперировать — не стесняйтесь вызывать скорую помощь. К счастью, острая инкарцерация возникает лишь у небольшой части паховых грыж; однако риск выше при бедренных грыжах (грыжах бедра) — они ущемляются до 30 % случаев.

Краткое описание симптомов: Обычно все начинается с неопределенного потягивания, за которым следует небольшое выпячивание. В течение нескольких недель или месяцев эта шишка в паху может увеличиться в размерах. Боли часто носят тянущий характер и зависят от нагрузки, но могут и отсутствовать.

Если Вы заметили такие признаки — особенно новую припухлость в паховой области — обратитесь к врачу, даже если сильной боли (пока) нет.

 

Различные аспекты для мужчин и женщин

Паховая грыжа по-разному влияет на мужчин и женщин и может проявляться по-разному, поэтому гендерные аспекты очень важны:

• Мужчины: Мужчины составляют подавляющее большинство пациентов с паховой грыжей (около 90 %). У них часто встречаются как непрямые грыжи (врожденная форма вдоль пахового канала), так и прямые грыжи, причем непрямые встречаются примерно в два раза чаще, чем прямые.
  Мужчины часто замечают припухлость, которая может распространяться на мошонку.
  Важно: У мужчин минимально-симптоматическая паховая грыжа не всегда требует немедленной операции — при определенных обстоятельствах поначалу можно наблюдать (см. раздел о терапии). Однако со временем у большинства мужчин развиваются симптомы. Мужчины также более склонны ждать, пока боль не станет сильнее.
  Здесь важно образование: чем раньше грыжа будет диагностирована и, при необходимости, вылечена, тем ниже риск осложнений.

• Женщины: Женщины гораздо реже страдают от паховых грыж (риск в течение жизни около 3 %). Но если у женщины есть отек в паховой области, следует проявлять особую осторожность.
  С одной стороны, бедренные грыжи относительно чаще встречаются у женщин — они расположены немного ниже (у основания бедра) и по клиническим проявлениям могут напоминать паховую грыжу.
  Во-вторых, бедренные грыжи, в частности, имеют тенденцию к частому инкарцированию (инкарцирование встречается до 30 %). . По этой причине эмпирическое правило гласит, что женщины всегда должны оперировать грыжу как можно скорее, даже если она не вызывает никаких симптомов.
  Часто клинически невозможно отличить паховую грыжу от бедренной.
  По этой причине эксперты рекомендуют женщинам с грыжами всегда советовать скорейшее хирургическое вмешательство — риск возникновения скрытой бедренной грыжи слишком велик.
  Женщины часто замечают скорее боль, чем явную шишку, поскольку грыжа у них может оставаться меньше или быть скрытой. Также могут быть затронуты молодые женщины (например, после беременности).
  Важно, чтобы врачи внимательно относились к женщинам с проблемами в паху и, если есть сомнения, оперировали их на ранней стадии, чтобы предотвратить лишение свободы.

• Дети: Для полноты картины следует упомянуть, что паховые грыжи встречаются и у детей (особенно у мальчиков), обычно врожденные, из-за открытого канала.
  Хирургическое вмешательство практически всегда проводится детям, поскольку грыжа не зарастает сама по себе, а риск ее ущемления особенно высок у младенцев.
  Однако эта статья посвящена взрослым пациентам (женщинам и мужчинам).

Диагностика: Как диагностируется грыжа?

Диагноз паховой грыжи обычно ставится на основании тщательного клинического обследования. Врач осмотрит пациента как в положении стоя, так и в положении лежа. Обычно выполняются следующие шаги:

1. Осмотр и пальпация: Сначала осматривается паховая область (осмотр) на наличие видимых выпячиваний. Затем врач систематически ощупывает пах (пальпация), часто прося пациента кашлять или напрягаться, чтобы выпятить возможный грыжевой мешок.
   Эксперт часто прикладывает палец к паховому каналу (у мужчин также ведущему в мошонку), чтобы почувствовать толчок, который давит на палец при кашле — классический признак грыжи.
   Осмотр проводится с обеих сторон, так как примерно в 10-15% случаев паховые грыжи могут быть двусторонними (иногда одновременно).

2. Тест на репозицию: Врач проверяет, можно ли вправить содержимое грыжи. Вправимая грыжа — при которой выпячивание можно мягко вправить обратно в брюшную полость — обычно не является остро ущемленной.
   Если это не удалось (несросшийся перелом), следует проявить осторожность, так как это может указывать на наличие спаек или зарождающуюся инкаркацию.

3. Осмотр половых органов: У мужчин, в частности, пальпируются яички и паховый канал, чтобы определить, распространяется ли туда грыжевой мешок (мошоночная грыжа).
   У женщин пальпируется область половых губ, так как здесь может быть редкая лабиальная грыжа.

4. Исключение других причин: Некоторые заболевания могут вызывать аналогичный отек. К ним относятся увеличенные лимфатические узлы в паху (лимфомы или инфекции), водянка яичка (гидроцеле) Варикозное расширение вен в яичках (варикоцеле) или опухоль яичка .
   Они разграничиваются путем целенаправленной пальпации и, при необходимости, ультразвукового исследования. При неясных отеках врач также подумает о таких дифференциальных диагнозах и проведет соответствующие обследования.

5. Процедуры визуализации: Во многих случаях клинического обследования уже достаточно для постановки диагноза паховой грыжи. Однако, если есть сомнения (например, очень маленькая грыжа, пациент с сильным избыточным весом, только боли без пальпируемых признаков), используются методы визуализации.
   Ультразвук (сонография) — самый распространенный метод: Паховая область может быть обследована с помощью датчика высокого разрешения в положении стоя или лежа.
   При этом виден дефект в брюшной стенке и, при необходимости, выпячивающиеся петли кишечника или жировая ткань. Опытный исследователь может также оценить размер грыжи и определить, ущемлены ли какие-либо части.
   Ультразвуковое исследование безболезненно и может повторяться сколько угодно раз, и часто его уже достаточно. В редких случаях, особенно при очень неясных результатах или рецидивирующих грыжах, может быть проведена МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ.
   Они предоставляют поперечные изображения, на которых видны даже самые маленькие грыжи. Они также используются, если пациент продолжает испытывать боль, но сонографически грыжа не обнаруживается — иногда только МРТ показывает так называемую «оккультную грыжу» (скрытую грыжу).

6. Клиническое обследование у женщин: Как уже говорилось выше, у женщин невозможно с уверенностью определить при пальпации, паховая это грыжа или бедренная.
   Поэтому при подозрении скорее склонны к раннему проведению визуализации или сразу рассматривают диагностическую лапароскопию (эндоскопию) для внесения ясности. Последнее особенно, если симптомы сильны.

 

Как правило, диагноз паховой грыжи — это клинический диагноз, основанный на осмотре и пальпации, подкрепленный ультразвуковым исследованием. Как только диагноз поставлен, обсуждается дальнейшая тактика.

Это важно знать пациенту: Каждая пальпируемая грыжа должна быть, по крайней мере, осмотрена врачом, даже если нет острой боли.

Это позволит Вам вместе спланировать, нужна ли операция и когда для нее будет самое подходящее время.

 

Терапия: Каждая ли грыжа нуждается в операции?

Стандартным методом лечения паховой грыжи является оперативное закрытие грыжевого дефекта. Поскольку — как уже упоминалось — грыжа не исчезает сама по себе, операция является единственным окончательным решением для закрытия брюшной стенки.

Однако существуют различия в сроках проведения операции в зависимости от ситуации пациента. Не каждую паховую грыжу необходимо оперировать немедленно, но в конечном итоге большинство грыж рано или поздно лечатся хирургическим путем. Давайте рассмотрим факторы, определяющие решение:

• Watchful waiting (выжидательное наблюдение): В некоторых случаях может быть выбран изначально консервативный подход — т.е. пока что никакой операции, но регулярные осмотры.
  Это особенно актуально для мужчин. Рассматривается возможность применения у пациентов с небольшой, бессимптомной впервые диагностированной грыжей.
  Исследования показали, что при небольших паховых грыжах без симптомов безопасно выжидание, поскольку на таких ранних стадиях риск внезапной инкаркации относительно низок.
  Однако предпосылкой является то, что пациент находится под пристальным наблюдением (например, каждые 6 месяцев или раньше при изменении) и в любое время готов к операции, если появятся симптомы. Часто рекомендуется обследование каждые 6–12 недель для определения прогрессирования (увеличения размера).
  Особенно пожилые пациенты или пациенты с тяжелыми предсуществующими заболеваниями, для которых хирургическое вмешательство было бы связано с большим риском, могут наблюдаться на начальном этапе — при условии, что перелом небольшой и безболезненный.
  Важно: Концепция ожидания не применима к женщинам (где всегда рекомендуется операция, см. выше) и не относится к большим или симптоматическим грыжам у мужчин.
  И: в среднем у большинства изначально бессимптомных мужчин в течение нескольких лет все же развивается боль или увеличение, что затем приводит к операции. Таким образом, выжидательная тактика — это, как правило, лишь временное решение, а не постоянная терапия.

• Когда проводить операцию? Симптоматические грыжи (т. е. те, которые вызывают дискомфорт) обычно следует оперировать в ближайшее время. Основаниями для оперативного вмешательства являются: боль, ощутимое увеличение размера, ограничение в повседневной жизни (например, неуверенность при поднятии тяжестей) или просто желание пациента решить проблему.
  Прогрессирующие грыжи — т.е. если грыжа со временем становится значительно больше — также должны быть прооперированы, поскольку увеличение размера может усложнить операцию, а большая грыжа редко становится снова маленькой.
  Двусторонние грыжи (одновременно левая и правая) обычно также оперируются, особенно потому, что лапароскопическая процедура позволяет лечить обе стороны под одним наркозом (преимущество минимально инвазивной процедуры).
  Рецидивные грыжи (новые грыжи в том же месте) обычно оперируются сразу же, как только их диагностируют — здесь нет особых дискуссий, поскольку новая грыжа обычно вызывает некоторый дискомфорт и есть риск, что она еще больше рассосется.
  И конечно же: каждая инкарцинированная грыжа — это острый хирургический случай (экстренный) — Вы не должны ждать и наблюдать.

Подведем итог: Подавляющее большинство паховых грыж оперируется либо сразу, либо после периода наблюдения. Целью операции является закрытие и укрепление грыжевого дефекта, чтобы внутренние органы снова надежно оставались в брюшной полости.

 

Обзор хирургических процедур

В хирургии грыж за последние десятилетия были разработаны различные методы операций. В принципе, различают открытые методы и минимально инвазивные (лапароскопические) методы.

Современные рекомендации, как правило, предусматривают использование сетки, т.е. использование пластиковой сетки для укрепления брюшной стенки почти всегда рекомендуется у взрослых (исключение: очень маленькие грыжи или если использование сетки категорически нежелательно).

Наиболее важными процедурами являются

• Открытая операция с использованием сетки — метод Лихтенштейна: Это наиболее распространенная открытая техника. Через небольшой разрез в паху (обычно 5–8 см в длину) находят грыжевой мешок, перемещают его обратно в брюшную полость, а грыжевые ворота снаружи перекрывают пластиковой сеткой и пришивают к слою соединительной ткани.
  В настоящее время операция Лихтенштейна рекомендуется в руководствах как лучшая открытая процедура, поскольку частота рецидивов значительно ниже, чем при использовании старых шовных методик (таких как Bassini или Shouldice), и сопоставима с лапароскопическими методами.
  Преимущества: Его можно проводить под местной или спинальной анестезией (общий наркоз не требуется), что делает его полезным для пожилых пациентов или пациентов с высоким риском.
  Недостатки: Немного больший разрез, немного больший риск нарушения заживления раны и — что очень важно — немного больший процент хронической боли по сравнению с эндоскопическими методами (подробнее об этом позже).
  Метод Лихтенштейна хорошо подходит для лечения односторонних грыж у мужчин, если операция через замочную скважину недоступна или хирург не имеет опыта в этой процедуре а также в случаях, когда есть противопоказания к лапароскопии (см. ниже).

• Минимально инвазивная хирургия — метод TAPP: TAPP означает трансабдоминальную преперитонеальную пластику. Это лапароскопическая («замочная скважина») операция через брюшную полость.
  Под общей анестезией обычно делается три небольших разреза — один около пупка для камеры и два в нижней части живота для тонких инструментов.
  Хирург подготавливает место грыжи изнутри через эти доступы и помещает сетку в так называемое преперитонеальное пространство (между брюшиной и мышцами брюшной стенки), которая закрывает щель изнутри.
  Сетка либо фиксируется на месте несколькими скобами или клеем, либо просто удерживается внутренним давлением в брюшной полости (самоклеящаяся).
  Преимущество TAPP заключается в том, что за один сеанс можно обработать обе паховые области (в случае двусторонних грыж), а также в том, что можно обнаружить и устранить недиагностированные грыжи на противоположной стороне, поскольку можно просмотреть обе паховые области.
  Современная камера позволяет получить увеличенное изображение, что повышает точность. Вмешательство оставляет лишь крошечные шрамы длиной обычно 5–12 мм. Боли после операции, как правило, меньше и проходят быстрее, чем при открытых операциях.
  В частности, хронические боли в нервах возникают реже, поскольку нервы паха щадятся под визуальным контролем и не раздражаются из-за натяжения. TAPP требует общей анестезии и некоторого специального оборудования, а также опыта хирурга. Однако в опытных руках она чрезвычайно безопасна и эффективна.
  Исследования и руководства теперь рассматривают лапаро-эндоскопические методы (TAPP или TEP) как метод лечения большинства паховых грыж — особенно у мужчин с первой грыжей, двусторонними грыжами и рецидивирующими грыжами (если предыдущая операция была открытой).

• Минимально инвазивный — метод TEP: TEP означает тотальную экстраперитонеальную пластику. Этот метод аналогичен TAPP, с той разницей, что брюшная полость не вскрывается.
  Инструменты вводятся в слои брюшной стенки, и процедура проводится полностью вне брюшины (экстраперитонеально).
  Сетка также накладывается изнутри, но без попадания в свободную брюшную полость. Преимущество: отсутствие контакта с внутренними органами, что потенциально снижает риск внутренних повреждений или адгезии (спаек).
  Недостатки: Технически это несколько сложнее, так как пространство более узкое, а обзор несколько сложнее, особенно при очень больших грыжах или предоперационной брюшной полости.
  TEP особенно подходит для пациентов без предшествующих операций в нижней части живота и когда желательно очень щадящее вмешательство. Многие хирурги ситуативно выбирают между TAPP и TEP — оба метода дают отличные результаты в опытных руках.

• Особые ситуации — например, робот-ассистированная хирургия: В некоторых центрах (в том числе в Берлине) для операций по удалению грыжи теперь используются роботизированные системы (например, роботы daVinci).
  В принципе, хирургия также является минимально инвазивной, но с использованием роботизированных инструментов, которыми хирург управляет с консоли.
  Это может повысить точность, но требует больших затрат. Для пациента результаты аналогичны результатам обычной лапароскопии.

• Нет сеток? Исторически существовали классические шовные процедуры (Shouldice, Bassini), при которых грыжевой зазор ушивался только собственными тканями организма, без сетки.
  Сегодня они используются только в исключительных случаях — например, при очень маленьких грыжах у молодых пациентов, когда абсолютно нежелательно наличие инородного материала, или в некоторых инфекционных ситуациях.
  Частота рецидивов (частота рецидивов) значительно выше при использовании шовных процедур (иногда более 10%), поэтому современные руководства не рекомендуют их использовать.
  Бессетчатую процедуру следует выбирать только в том случае, если сетка в исключительных случаях недоступна или отвергается пациентом.

Противопоказания и выбор процедуры: Выбор метода зависит от различных факторов: Размер и тип перелома, возраст и сопутствующие заболевания пациента, а также опыт и оснащение лечащего хирурга.

Есть случаи, когда открытая операция предпочтительнее, например, если пациент не переносит общий наркоз (тогда Лихтенштейн под местной анестезией), или в случае сложных предыдущих операций в брюшной полости (когда спайки могут затруднить лапароскопию).

Большие грыжи, простирающиеся до мошонки (скротальные грыжи), или экстренно ущемленные грыжи также часто оперируются открытым способом, поскольку здесь, при необходимости, также необходимо резецировать части кишечника. С другой стороны, двусторонние грыжи и все грыжи у женщин считаются идеальными для лапароскопического лечения.

Сильная боль перед операцией также является аргументом в пользу минимально-инвазивной хирургии, поскольку, как было показано, это снижает вероятность того, что предоперационная боль перерастет в хроническую послеоперационную боль.

В конечном итоге, опытный хирург, специализирующийся на грыжах, должен выбрать оптимальную процедуру в консультации с информированным пациентом.

Лечение в Берлине — специализированные центры лечения грыж: В таком большом городе, как Берлин, есть сертифицированные центры лечения грыж (например, центр лечения грыж ВенаЦиль в Берлине в Кройцберге), которые специализируются на лечении паховых и брюшных грыж. Там предпочтительно используются современные минимально инвазивные методы, такие как TAPP, часто также амбулаторно.

Специализация приносит рутину, от которой выигрывают пациенты: сокращение операционного времени, стандартизация процедур и высокий уровень экспертизы при индивидуальном выборе процедуры.

Тем, кто работает или хочет быстро прийти в форму, в таких центрах предоставляется возможность получить щадящее лечение — амбулаторно, с минимальным временем простоя. Центры часто также участвуют в программах обеспечения качества, таких как Herniamed (см. ниже), поэтому результаты постоянно контролируются.

 

Фокус на минимально инвазивном методе TAP: преимущества хирургии замочной скважины

Метод TAP (обычно называемый TAPP в контексте паховых грыж) заслуживает особого упоминания, поскольку он дает многим пациентам значительные преимущества.

Операционные раны после минимально инвазивной операции по поводу паховой грыжи (метод TAPP). Три небольших разреза (здесь с пластырем и скобой, через несколько дней после операции) имеют всего несколько миллиметров в длину. Такие операции через замочную скважину приводят к меньшей боли и почти невидимым шрамам.

Меньше боли и быстрее восстановление: крошечные разрезы травмируют окружающие ткани гораздо меньше, чем большие разрезы.

Пациенты часто отмечают значительно меньшую послеоперационную боль после лапароскопической операции по удалению грыжи . Часто достаточно легких обезболивающих, и через несколько дней человек практически не чувствует боли. Это также позволяет быстрее мобилизоваться: можно встать и пойти в тот же день операции.

Многие из этих процедур проводятся амбулаторно — около трети пациентов, участвующих в таких программах, могут отправиться домой в тот же день.

В Северной Европе даже до 90 % операций по поводу паховой грыжи проводятся амбулаторно. В Германии также растет тенденция к амбулаторному проведению этих операций, что более удобно для пациентов.

Косметические преимущества: Шрамы при TAPP обычно едва заметны. Как правило, есть мини-разрез на пупке (который часто исчезает в кожной складке) и два небольших прокола в нижней части живота.

В примере, показанном выше, есть только 3 маленьких шрама по 2,9 мм каждый, которые выглядят как булавочные головки — здесь операция была проведена в специализированной клинике с использованием сверхтонких инструментов.

Уже через несколько недель эти шрамы становятся бледными и незаметными. Особенно для молодых, активных пациентов или спортсменов это приятный побочный эффект.

Снижение риска хронических болей: Опасным осложнением после операции по удалению паховой грыжи является возникновение хронических болей в паху (болевой синдром в паху) из-за растяжения рубца или раздражения нерва.

Исследования показали, что при лапароскопических процедурах частота таких постоянных болей ниже, чем при открытых процедурах.

Сильная хроническая боль встречается реже, так как некоторые нервы (подвздошный нерв, подвздошно-гипогастральный нерв) щадятся во время эндоскопической техники или могут быть профилактически рассечены, чтобы избежать образования невромы.

Если до операции пациент уже испытывает сильную боль в области перелома, эксперты обычно рекомендуют малоинвазивную операцию, так как это снижает риск того, что боль станет хронической.

Двустороннее лечение и рецидивы: Как уже говорилось, двусторонние паховые грыжи можно устранить за один сеанс с помощью TAPP — это большое преимущество, поскольку пациент переносит только одну анестезию и один процесс восстановления вместо двух отдельных операций.

В случае повторных грыж (рецидивов), как правило, если первая операция была открытой, то следующая должна проводиться лапароскопически, так как это позволяет хирургу оперировать на неповрежденных тканях.

И наоборот: Если первая операция была минимально инвазивной, рецидив лучше делать открытым способом (Лихтенштейн). Эта стратегия обеспечивает наилучшие результаты и наименьшее количество осложнений.

Высокие показатели успеха: Уровень успеха метода TAPP превосходен. В специализированных центрах частота рецидивов (возврата грыжи) находится в низком однозначном процентном диапазоне.

Например, недавний анализ регистра (данные, полученные с помощью Herniamed от более чем 1 000 пар пациентов) показал, что частота рецидивов через год составляет всего 0,6-1,8 %.

Таким образом, современные сетки и методы значительно повысили показатели заживления. Осложнения также редки: большинство пациентов переносят операцию без особых проблем.

Конечно, как и при любой другой операции, могут возникнуть осложнения (см. следующий раздел), но в целом лапароскопическая операция по удалению паховой грыжи — очень безопасная процедура.

Ограничения: Не каждый пациент является идеальным кандидатом для TAPP/TEP. Людям с сильным избыточным весом (ИМТ > ~30) может быть технически сложнее оперировать, поскольку брюшина и задняя стенка хуже доступны при большом количестве жира — здесь хирург должен хорошо взвесить все «за» и «против».

Например, в новом методе со сверхтонкими инструментами, о котором говорилось выше, можно оперировать только пациентов с нормальным телосложением, поскольку инструменты короче.

Пациенты с определенными предсуществующими заболеваниями (тяжелые заболевания сердца/легких, при которых общая анестезия рискованна) или нарушениями свертываемости крови также чаще нуждаются в открытых процедурах под местной анестезией.

Несмотря на эти несколько исключений, можно сказать, что для большинства пациентов — молодых или пожилых, спортсменов или пенсионеров, мужчин или женщин — минимально инвазивный метод ТАП предлагает значительные преимущества.

После операции: фаза заживления и прогноз

После операции по поводу паховой грыжи — независимо от того, открытая она или минимально инвазивная — следует короткий период реабилитации и заживления. Благодаря техникам наложения сетки без натяжения, сегодня она, как правило, проходит быстро и с высокой степенью успеха.

Госпитализация: Как упоминалось, многие вмешательства можно проводить амбулаторно. Если необходимо стационарное пребывание (например, из-за сопутствующих заболеваний или отсутствия ухода на дому), то, как правило, это 1–3 дня, которые проводят в больнице.

Однако тенденция однозначно идет к амбулаторному лечению — современные центры выписывают большую часть пациентов в день операции или после ночного наблюдения. Пациенты ценят это, поскольку дома они часто быстрее восстанавливаются.

Боль и заживление раны: Сразу после операции в области раны, естественно, возникает боль, но ее можно хорошо контролировать с помощью обезболивающих средств.

Многим пациентам после лапароскопической операции требуется всего несколько дней приема таблеток, и затем они не чувствуют боли. После открытой операции это может занять немного больше времени, но и здесь боли обычно умеренные.

После операции часто отмечается временное онемение или небольшая припухлость в области паха, что является нормальным явлением и постепенно исчезает.

Небольшие кожные разрезы заживают примерно через 10–14 дней, нитки (если они не саморассасывающиеся) снимают примерно через 7–10 дней. Принимать душ часто разрешается уже через 2 дня; с купанием следует подождать, пока раны полностью не заживут.

Повседневная жизнь и нагрузки: К счастью, пациенты могут очень быстро вернуться к активной жизни. Легкие занятия, прогулки, подъем по лестнице обычно возможны сразу или на следующий день.

Можно и нужно двигаться, чтобы стимулировать кровообращение и пищеварение — только сильного напряжения брюшного пресса следует избегать поначалу. Как правило, полная физическая работоспособность восстанавливается примерно через 2–3 недели.

Это означает, что пациенты могут поднимать тяжести, заниматься спортом и работать без ограничений примерно через 3 недели, при условии, что они не испытывают боли.

В некоторых случаях врачи разрешают заниматься спортом уже через 14 дней, особенно после малоинвазивного метода, если заживление раны прошло без проблем. Тем не менее, часто рекомендуется в течение примерно 4–6 недель не поднимать ничего тяжелее 10 кг, чтобы сетке и ткани хватило времени для стабильного заживления – эти рекомендации могут варьироваться и обсуждаются индивидуально.

Офисную работу часто можно возобновить через 1-2 недели, в зависимости от Вашего самочувствия.

Перспективы успеха и долгосрочные результаты: Прогноз после операции по поводу паховой грыжи отличный. Подавляющее большинство пациентов полностью излечиваются и не имеют долгосрочных жалоб.

Современные операции с использованием сетки имеют частоту рецидивов менее 1–3 % (в зависимости от исследования и периода наблюдения). Для сравнения: раньше, без сеток, частота рецидивов превышала 10 %. Сегодня рецидивы редки и в основном связаны со специфическими факторами (очень большие грыжи, раневая инфекция, ранняя нагрузка или редкие случаи отказа материала).

Если грыжа рецидивирует, она может быть успешно прооперирована снова, как описано выше, часто с использованием другой процедуры (изменение метода).

Одной из самых больших проблем является хроническая боль после операции по поводу грыжи. Данные реестра показывают, что в среднем чуть более 10 % пациентов продолжают испытывать боль, которая может повлиять на качество жизни.

Однако это число учитывает все степени боли и все техники. Часто это легкие неприятные ощущения или онемение, которые не сильно беспокоят. Действительно сильные хронические боли (например, невропатические боли из-за повреждения нервов), к счастью, встречаются значительно реже – оценки обычно составляют 2–5 % пациентов, в зависимости от метода операции и определения.

Лапароскопические методы, как правило, показывают более низкие показатели хронической боли, чем открытые. Благодаря постоянным улучшениям (более щадящие техники, ранняя физиотерапия, обезболивающая терапия) предпринимаются попытки дальнейшего снижения этого показателя.

Важно, чтобы пациенты знали об этом: Некоторое онемение вокруг шрама или в верхней части бедра — обычное явление, и на его нормализацию может уйти несколько месяцев — это не синоним повреждения, а обычно результат разрыва небольших кожных нервов, и часто проходит.

Осложнения: В целом операция по поводу паховой грыжи очень безопасна. Серьезные осложнения (например, повреждение кишечника или кровеносных сосудов, послеоперационное кровотечение, инфекция) редки и составляют значительно менее 1–2 % риска, особенно при плановой операции.

Раневые инфекции возникают несколько чаще при открытой операции, чем при эндоскопической, но благодаря антибиотикопрофилактике встречаются редко. В крупных реестрах, однако, видно, что в целом частота осложнений низкая, смертность (летальность) при плановой операции по поводу грыжи близка к 0.

Самый большой риск возникает, если вообще не оперировать и происходит ущемление – тогда в экстренном случае может произойти повреждение участков кишечника и, в худшем случае, возникнуть опасные для жизни ситуации. Плановая операция, напротив, очень безопасна.

Гарантия качества и грыжевой регистр: В Германии Herniamed — это интернет-реестр грыж, в котором с 2009 года было зарегистрировано более 700 000 операций по удалению грыж.

Этот реестр помогает следить за качеством и регистрировать осложнения или рецидивы, чтобы учиться на их примере. Например, мы знаем, что средний процент рецидивов по всем клиникам составляет около 10% — но это включает множество сложных случаев и различных методик.

Лучшие центры значительно ниже этого показателя. Данные Herniamed также показывают, над чем еще предстоит работать: например, над упомянутыми хроническими болями >10 %. Благодаря таким сборам данных хирурги могут и дальше совершенствовать свои техники и обновлять руководства на основе доказательств.

Последнее международное руководство (HerniaSurge 2018) уже было прокомментировано немецкими экспертами и подчеркивает преимущества лапаро-эндоскопических процедур как первого выбора в большинстве случаев.

 

Заключение

Поначалу грыжа не является поводом для паники, но в долгосрочной перспективе ее обычно можно вправить только хирургическим путем.

От первого потягивания в паху до окончательного заживления пациенты в идеале проходят через упорядоченный процесс: ранняя диагностика, оценка срочности и затем — в подавляющем большинстве случаев — минимально инвазивная операция, которая сегодня выполняется регулярно, безопасно и с отличными шансами на успех.

Мужчины и женщины, молодые и пожилые, спортсмены и менее активные: все могут пострадать, и все могут получить пользу от современных методов лечения.

Проинформируйте себя, пройдите обследование на ранней стадии, если у Вас есть сомнения, и доверьтесь опытному хирургу или центру по лечению грыж.

Благодаря таким процедурам, как метод TAP/TAPP, зачастую вскоре после операции можно снова жить без боли, с едва заметными шрамами и приятным ощущением, что «грыжа исчезла».

Прежде всего, важно не относиться к грыже легкомысленно — даже если сначала она кажется безобидной, она может усугубиться.

От первого потягивания до операции не должно быть долгого пути, если предпринять правильные шаги. Прогноз отличный, и подавляющее большинство пациентов впоследствии рады, что вовремя решились на операцию – для безболезненной, активной жизни без грыжи.

 

Источники

1. ORF.at — Новый хирургический метод лечения паховых грыж (2025) — Отчет о разработанной в Клагенфурте минимально инвазивной технике TAP с вдвое меньшим размером доступа, меньшей болью и маленькими шрамами 2,9 мм.
2. Spiegel Online — Паховая грыжа: Операция обычно неизбежна (2016 г.) — Статья с интервью с экспертами (д-р Лоренц, д-р Рейнпольд) об опасности нелеченых грыж, 27% против 3% пожизненного риска, факторах риска и вариантах хирургического вмешательства.
3. Webop.de — Pape-Köhler et al: Perioperative management — inguinal hernia repair (Lichtenstein), updated 15 July 2024 — Электронный учебный модуль по хирургии с текущими рекомендациями руководства (например, обязательное использование сетки, лапароскопические процедуры как первый выбор, Lichtenstein как лучшая открытая процедура).
4. Herniamed.de — Информация о пациентах в рамках исследования по обеспечению качества Herniamed (по состоянию на 2021 г.) — Общие сведения о грыжах в Германии (ежегодно >350 000 операций), средний процент рецидивов >10 %, хроническая боль >10 %.
5. NetDoktor.at — Паховая грыжа: диагностика, лечение и прогноз — Руководство для пациентов (по состоянию на 2020 г.) подчеркивает: всегда оперируйте женщин (риск инкапсуляции бедренной грыжи ~30%), подождите и посмотрите, если у мужчин нет симптомов, всегда оперируйте детей.
6. Блог клиник VKKD – Новые данные об операции по поводу паховой грыжи (анализ реестра Herniamed) (июль 2025 г.) – Исследование с >1000 пациентов: частота рецидивов через 1 год при лап. Грыжесечение только 0,6 % (Slit Mesh) против 1,8 % (без разреза), нет различий в хронических болях или осложнениях.
7. Kaernten.ORF.at — Здоровье: Новый метод обещает меньше боли — Интервью с доктором Андреасом Грюном: пути доступа к TAP сократились вдвое, травмы значительно меньше, 1/3 пациентов можно лечить в дневных стационарах (амбулаторно) благодаря малоболезненному методу.
8. Хирургия грыж Тюбинген (клиника Лоретто) – Информация для пациентов (2022 г.) – Упоминается риск в течение жизни: мужчины 27 %, женщины 3 %; заболеваемость увеличивается с возрастом. (Общеизвестная статистика, в том числе цитируется во многих руководствах).
9. Немецкое общество грыжников (DHG) — Экспертное заявление д-ра В. Рейнпольда (цитируется по Spiegel) — Подчеркивает генетическую слабость соединительной ткани как общую причину, рекомендует быстрое хирургическое вмешательство после постановки диагноза, исключения только в отдельных случаях у молодых бессимптомных мужчин под контролем.
10. Руководство AWMF S1 Паховая грыжа, гидроцеле (AWMF-Nr. 043/001, по состоянию на 2020 г.) – Немецкое руководство (S1) подтверждает международные рекомендации: использование сеток, оперировать женщин на ранней стадии, у мужчин возможно выжидательное наблюдение при отсутствии симптомов, в противном случае предпочтительны TEP/TAPP. (Суть отражена в источниках 3 и 5).