Когда потливость становится пыткой: Современная торакальная хирургия против гипергидроза

Основное внимание уделяется инновационной торакальной симпатэктомии с использованием минимально инвазивных методов — в частности, однопортальной VATS (видеоассистированной торакоскопической хирургии) без интубации, метода, с помощью которого можно навсегда остановить потоотделение.

Наконец, мы ответим на часто задаваемые вопросы и расскажем о том, как специализированные центры (например, ВенаСил в Берлине) обеспечивают индивидуальный уход за больными.

Причины гипергидроза

Различают первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический) гипергидроз. При первичном гипергидрозе нет другого основного заболевания — потовые железы фактически здоровы, но контроль выработки пота чрезмерно активен.

Точные причины пока не до конца понятны. Предполагается повышенная чувствительность симпатической нервной системы (части вегетативной нервной системы), так что даже малейшие раздражители, такие как стресс, волнение или жара, вызывают чрезмерную реакцию потоотделения.

Нередко имеется также генетическая предрасположенность; многие страдальцы сообщают о семейных случаях. Первичный гипергидроз обычно возникает очагово, поражая определенные участки тела — чаще всего ладони рук (пальмарный), подмышки (аксиллярный), подошвы ног (плантарный) или лицо. .

Первые симптомы обычно появляются в период полового созревания или в ранней взрослой жизни.

С другой стороны, существует вторичный гипергидроз, при котором потливость является следствием другой причины. Среди возможных провоцирующих факторов — гормональные нарушения (например, гипертиреоз или менопауза), болезни обмена веществ, такие как диабет, инфекции, неврологические заболевания или прием некоторых лекарств.

В таких случаях терапия в первую очередь направлена на лечение основного заболевания, поскольку потливость — это «всего лишь» симптом.

Если потливость генерализована (по всему телу), за ней часто стоит вторичная причина, в то время как первичный гипергидроз обычно локализован (например, только руки и подмышки).

Симптомы и последствия в повседневной жизни

Основной симптом гипергидроза — чрезвычайно обильное потоотделение, которое выходит далеко за пределы нормального уровня охлаждения тела. Как правило, люди, страдающие этим заболеванием, потеют симметрично на вышеупомянутых частях тела.

Количество пота может быть огромным — от постоянно влажных, холодных рук до пота, стекающего с ладоней каплями, или рубашек, которые промокают насквозь вскоре после того, как Вы их надели.

Многие люди отмечают, что потоотделение усиливается, когда они находятся в состоянии стресса, возбуждения, в теплую погоду или во время физических нагрузок. Чрезмерное потоотделение невозможно контролировать добровольно, что приводит к большой неуверенности в себе.

Последствия для качества жизни весьма значительны. Социальные ситуации становятся сложной задачей: многие люди отстраняются, опасаясь «потного рукопожатия» или неловких пятен пота.

Исследования показывают, что около 50% пациентов ограничивают свою повседневную деятельность из-за гипергидроза и постоянно испытывают чувство, что болезнь берет над ними верх.

Почти у 70% в результате потливости развивается хроническое беспокойство, тревога или депрессия. До 48% оценивают качество своей жизни как плохое или очень плохое — этот показатель сопоставим с тяжелыми хроническими кожными заболеваниями.

Обильное потоотделение может быть не менее проблематичным на работе: Влажные руки затрудняют работу с бумагой, инструментами или электронными устройствами; некоторые даже выбирают профессию в зависимости от того, где пот меньше всего мешает.

Постоянное психическое напряжение может запустить порочный круг — стресс усиливает потоотделение, а потоотделение создает новый стресс. . Многие страдальцы стыдятся и не хотят обращаться за помощью, хотя гипергидроз поддается лечению.

Подводя итог, можно сказать, что гипергидроз может сильно повлиять на качество жизни: помимо физических симптомов, многие люди страдают от социальной изоляции, низкой самооценки и эмоционального стресса. Поэтому тем более важно знать, что существуют эффективные методы лечения, которые позволяют снова жить нормальной, сухой жизнью.

Консервативная терапия против хирургического лечения

Прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства, на первом месте стоят консервативные методы лечения. При легком или умеренном гипергидрозе эти нехирургические меры часто могут принести значительное облегчение. Наиболее важные подходы включают

• Антиперспиранты (хлорид алюминия): Специальные дезодоранты-антиперспиранты, гели или растворы с хлоридом алюминия обычно являются первым выбором — особенно при потливости подмышек.
  Они временно блокируют протоки потовых желез, что может значительно снизить выработку пота. Их нужно использовать регулярно (часто на ночь).
  Недостатками являются возможное раздражение кожи и, в случае очень сильного потоотделения, часто недостаточный эффект.
• Ионтофорез с водопроводной водой: руки или ноги помещаются в ванночку с водой, через которую проходит слабый постоянный ток.
  Несколько сеансов в неделю приводят к снижению активности потовых желез. Ионтофорез — признанный стандарт лечения потливости рук и ног. Многие пациенты добиваются заметного (хотя зачастую лишь временного) снижения потоотделения.
  Однако этот метод требует большой дисциплины и времени, поскольку вначале лечение должно проводиться часто (несколько раз в неделю), а в дальнейшем для поддержания необходимо регулярное применение (примерно раз в неделю).
• Инъекции ботулотоксина (Ботокс): Ботокс может почти полностью остановить выработку пота на местном уровне, блокируя передачу стимулов к потовым железам.
  В частности, гипергидроз подмышечных впадин успешно лечится ботоксом, но он также может помочь при гипергидрозе ладоней или лица.
  Лечение проводится амбулаторно с помощью множества небольших инъекций в пораженный участок кожи. Через несколько дней — две недели потоотделение значительно уменьшается. Эффект обычно длится 4-9 месяцев, затем процедуру необходимо повторить.
  Это возможно и эффективно для подмышек; процедура также эффективна для ладоней, но довольно болезненна из-за множества проколов (здесь может помочь местная анестезия). Ботокс считается проверенным методом с высокой эффективностью, но он дорог в долгосрочной перспективе и ограничен по времени.
• Таблетки (системные препараты): Для подавления потоотделения иногда используются антихолинергические препараты (действующие вещества — гликопиррония бромид или оксибутинин). Они блокируют нейромедиатор ацетилхолин в организме и поэтому могут уменьшать выделение пота.
  Однако часто возникают побочные эффекты — в том числе сухость во рту, учащенное сердцебиение, нарушения зрения или запоры, — поэтому длительное применение часто оказывается неприемлемым.
  Также были испробованы травяные транквилизаторы (седативные средства), поскольку стресс усиливает потоотделение, но их эффект обычно минимален.
• Местные хирургические процедуры: При сильной потливости подмышек существуют также процедуры, направленные непосредственно на потовые железы в подмышечной впадине. К ним относятся кюретаж потовых желез или аспирационный кюретаж/липосакция в области подмышек, при которых потовые железы отсасываются или выскабливаются.
  Эти процедуры могут значительно уменьшить количество пота в подмышках и имеют то преимущество, что при этом не перерезаются нервы.
  Однако их можно использовать только после того, как все вышеперечисленные методы исчерпаны, и они помогают только локально в подмышечных впадинах, а не при потливости рук или других областей.
  Более новые устройства, такие как микроволновая терапия (например, MiraDry), разрушают потовые железы в подмышках с помощью тепла, что также может быть успешным в отдельных случаях.

Несмотря на эти различные консервативные варианты, окончательное излечение первичного гипергидроза остается сложной задачей. Многие меры дают лишь временный или неполный эффект.

В тяжелых случаях, когда пациент страдает от постоянной сильной потливости, не поддающейся терапии, и сильно ограничивает качество своей жизни, последним вариантом является хирургическое вмешательство: торакоскопическая симпатэктомия.

Это решение принимается только после того, как исчерпаны все консервативные варианты, поскольку даже самая современная операция — это инвазивный шаг с потенциальными побочными эффектами.

Ниже мы подробно рассмотрим этот хирургический метод лечения гипергидроза.

Процедура операции: Торакальная симпатэктомия (ETS)

Торакальная симпатэктомия — также известная как эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ETS) — на сегодняшний день является единственным методом окончательного излечения первичного очагового гипергидроза.

Для этого необходимо перерезать или блокировать часть симпатического нерва в груди, который подает избыточное питание на гиперактивные потовые железы. Это прерывает чрезмерные нервные импульсы, поступающие к потовым железам, и пораженные участки (например, руки или подмышки) остаются постоянно сухими.

Что происходит во время процедуры? Симпатический пограничный шнур (главный нервный шнур симпатической нервной системы) проходит вдоль обеих сторон позвоночного столба в грудной клетке и содержит несколько нервных узлов (ганглиев). Оттуда нервные волокна идут к потовым железам в различных областях (лицо, руки, подмышки и т.д.). В зависимости от пораженной области, нерв должен быть прерван на определенном уровне.

Потливость рук (пальмарная) обычно возникает в самый разгар 3-й грудной ганглий (Т3) вмешивается в случае обильного потоотделения подмышек на уровне 4-й ганглий (Т4) .

Часто поражаются обе области — тогда соответствующие участки нервов прерываются с обеих сторон. Нервный сигнал можно подавить с помощью электрического прижигания (электрокоагуляции), вырезания/удаления части или клипирования. Во время клипирования маленькая титановая клипса помещается на нерв, чтобы заблокировать его.

Теоретически, клипсу можно снять позже, чтобы обратить эффект вспять; на практике, однако, разница между клипсой и отсечением невелика, поскольку даже перерезанный нерв может срастись в редких случаях. Поэтому восстановления функции сварки, как правило, ожидать не приходится.

Хирургическая техника: В прошлом симпатэктомия требовала вскрытия грудной клетки через большой разрез и раздвигания ребер (торакотомия) — очень инвазивная процедура с соответственно длительным периодом восстановления.

Сегодня лечение практически всегда минимально инвазивное и выполняется в виде видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS). Крошечная камера и тонкие инструменты вводятся между ребрами через крошечные разрезы на коже (около 5 мм).

Операция обычно проводится с обеих сторон за один сеанс, чтобы устранить потливость на обеих половинах тела одновременно. Традиционно с каждой стороны делалось по два небольших разреза — один для трубки камеры и один для инструмента.

Современные центры даже используют однопортовую технику (uniportal VATS): Здесь достаточно одного мини-доступа 5-10 мм с каждой стороны, через который вводятся и камера, и инструменты. Эта процедура «замочной скважины» максимально защищает ткани.

Как только камера оказывается в грудной полости, легкие на стороне, на которой будет проводиться операция, на короткое время слегка спадаются (звучит драматично, но это контролируемый процесс с помощью вентиляции или введения небольшого количества CO₂).

Это дает хирургу возможность хорошо рассмотреть внутреннюю часть грудной клетки. Под видеоконтролем идентифицированные симпатические нервные волокна затем перерезаются или склерозируются на целевом уровне. Затем легкие снова разворачиваются. То же самое проделайте с другой стороны. Сама процедура часто занимает всего 20-30 минут на каждую сторону, т.е. в общей сложности около 1 часа.

Во многих случаях даже нет необходимости оставлять дренаж (трубку) в груди, так как туда попадает лишь минимальное количество воздуха, который рассасывается сам.

Однако в целях безопасности после операции делается рентгеновский снимок, чтобы исключить значительный пневмоторакс (скопление воздуха).

Если все в норме, пациент часто может отправиться домой в тот же день или после всего одной ночи наблюдения, если он чувствует себя хорошо.

Благодаря минимально инвазивной хирургии, предотвращающей потоотделение, раны получаются очень маленькими; многие пациенты почти не испытывают боли после операции — обычно это ощущение давления в груди в течение нескольких дней, с которым можно легко справиться с помощью легких обезболивающих средств.

Процедура анестезии: Обычно торакоскопическая симпатэктомия выполняется под общей анестезией с интубацией, при которой вентиляция переключается на одно легкое.

Однако торакальные хирурги-новаторы могут проводить процедуру и без интубации при так называемом спонтанном дыхании. Пациенту не вводят дыхательную трубку или глубокий общий наркоз, а используют комбинацию местной анестезии и седации (сумеречный сон).

Операционная область обезболивается с помощью направленных блокад нервов между ребрами, а блокада блуждающего нерва подавляет кашлевой стимул.

Во время операции пациент продолжает дышать самостоятельно и почти не осознает происходящего — это похоже на гастроскопию под седацией.

Этот метод без интубации требует слаженной работы команды анестезиологов и хирургов, но дает пациенту замечательные преимущества, которые обсуждаются в следующем разделе.

Преимущества современного (неинтубированного, унипортального) метода

Сочетание однопортального доступа и отсутствия необходимости в интубационной анестезии делает современную симпатэктомию особенно щадящей. Вот обзор наиболее важных преимуществ:

• Меньше боли и быстрее восстановление: Каждый дополнительный разрез и каждая травматизация тканей причиняют боль. Однопортовый доступ обеспечивает максимальную защиту мышц и нервов.
  Сравнительные исследования показывают, что после однопортальной симпатэктомии пациенты испытывают значительно меньше послеоперационных болей, чем при использовании традиционной двухпортовой техники.
  В китайском исследовании средний балл боли в больнице составил 0,8 (однопортальное) против 1,2 (бипортальное) — и меньшему количеству пациентов потребовались обезболивающие в последующие недели.
  Небольшие раны заживают быстрее и оставляют едва заметные шрамы, что также благоприятно с косметической точки зрения. Без «последствий» общей анестезии (без длительного голодания, без тошноты) пациенты также гораздо быстрее приходят в норму. На самом деле, сравнение неинтубированного и обычного VATS показало, что время восстановления и госпитализации значительно короче.
  При такой минимальной процедуре, как симпатэктомия, пациенты часто могут быть выписаны в тот же день, поскольку они быстро восстанавливаются.
  В швейцарском исследовании 90% пациентов с VATS без интубации смогли отправиться домой в тот же день, в то время как под общей анестезией — только 30%, что является огромным преимуществом с точки зрения комфорта и стоимости. 
• Снижение риска анестезии: Интубационная анестезия создает нагрузку на организм и влечет за собой определенные риски.
  Например, после пробуждения могут появиться боль в горле, тошнота и рвота, а в редких случаях — проблемы, связанные с легкими, такие как небольшой коллапс легких (ателектаз) или даже пневмония.
  Торакоскопия без интубации в значительной степени устраняет эти побочные эффекты анестезии. Исследования показывают, что пациенты, перенесшие операцию без интубации, испытывают значительно меньше тошноты, рвоты и боли в горле после операции; риск повреждения легких, связанного с вентиляцией, также снижается.
  Отказ от глубокой общей анестезии позволяет снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему — преимущество, которое особенно выгодно для преимущественно молодых, здоровых пациентов с гипергидрозом. 
• Высокий процент успеха (постоянно сухой): Торакальная симпатэктомия чрезвычайно эффективна. Сразу после пробуждения от анестезии (или седации) целевые области сухие практически в 100% случаев.
  Пациенты сразу же чувствуют, что их руки стали теплыми и сухими — эффект, который часто описывают как судьбоносный. Долгосрочные данные свидетельствуют о том, что частота успешных результатов (полная сухость) составляет около 95% для пальмарного потоотделения и 75-85% для аксиллярного потоотделения. Несколько меньший показатель для подмышек объясняется тем, что здесь иногда играют роль дополнительные зоны потоотделения.
  В целом, более 95% пациентов изначально отмечают значительное улучшение качества своей жизни.
  Рецидивы (возобновление потоотделения на обработанных участках) случаются редко — в опытных центрах лишь в нескольких процентах случаев.
  Если потливость возникает снова, можно провести повторную торакоскопию для последующего лечения, но это необходимо только в исключительных случаях. Поэтому длительный успех — это правило. 
• Высокая безопасность и признание: Несмотря на все опасения, в опытных руках эта процедура очень безопасна. Неинтубация сама по себе не увеличивает риск осложнений — отчеты и исследования показывают, что спонтанное дыхание не увеличивает частоту таких инцидентов, как пневмоторакс или проблемы с кровообращением.
  Хирургическая бригада, конечно, обязана поддерживать стабильное состояние бодрствующего пациента, но при необходимости может в любой момент перейти на обычную интубационную анестезию.
  В целом, пациенты получают психологическую пользу от «мягкой» анестезии анестезии: Многие находят успокоение в том, что им не дают общий наркоз, который снижает порог торможения при операции.
  На международном уровне сообщается, что благодаря NiVATS все больше пациентов делают шаг к окончательному решению проблемы, поскольку операция воспринимается как менее пугающая.
  Для клиник симпатэктомия даже идеальна для организации программы NiVATS, поскольку пациенты молоды и здоровы, а процедура так хорошо переносится.

Подводя итог, можно сказать, что однопортальная VATS симпатэктомия зарекомендовала себя как современная.

Он так же эффективен и безопасен, как и обычные эндоскопические процедуры, но обеспечивает дополнительную защиту для пациента.

Поэтому специализированные торакальные хирурги, такие как доктор Махузи в Берлине, предпочитают использовать однопортовую технику и щадящую анестезию без интубации, чтобы пациенты быстрее восстанавливались.

Риски и возможные побочные эффекты

Как и при любой другой операции, необходимо учитывать возможные риски и побочные эффекты симпатэктомии. Важно предоставить исчерпывающую информацию, чтобы можно было тщательно взвесить преимущества и потенциальные нежелательные эффекты.

В целом, торакоскопическая симпатэктомия считается очень безопасной и имеет мало осложнений, если она выполнена правильно. Тем не менее, самые важные моменты не должны быть скрыты:

• Компенсаторное потоотделение: Это наиболее распространенный «побочный эффект» симпатэктомии. Под этим понимается усиленное потоотделение в других частях тела, чтобы компенсировать отключенную область. Пациенты обычно замечают, например, что их спина, живот, ноги или остальная верхняя часть тела потеют немного больше, чем до операции — особенно когда им тепло или они напрягаются.
  В большинстве случаев это компенсаторное потоотделение бывает легким или умеренным и вряд ли воспринимается больными как неприятность по сравнению с ранее мокрыми руками.
  Результаты исследований по встречаемости сильно варьируются (от 3% до почти 100% в зависимости от определения и последующего наблюдения!), но реально примерно у 50% прооперированных развивается та или иная форма компенсаторного потоотделения.
  Из них около 5-10% пациентов сообщают, что повышенное потоотделение в других областях неприятно для них и нарушает их повседневную жизнь.
  Однако сильное компенсаторное потоотделение, которое настолько выражено, что пациент жалеет об операции, встречается редко . В большинстве случаев облегчение сухости рук явно преобладает. Кроме того, часто бывает так, что компенсаторное потоотделение снова снижается через несколько месяцев или лет.
  К сожалению, не существует надежного метода заранее предсказать, кто и в какой степени пострадает. Согласно исследованиям, тип и уровень разреза (например, при Т2 против Т3, клипса против разреза) также не оказывают явного влияния на риск.
  Однако эту тему необходимо подробно обсудить до операции, чтобы пациент мог принять взвешенное решение. 
• Синдром Хорнера: Это очень редкое осложнение, которое возникает при повреждении самого верхнего нервного ганглия (звездчатого ганглия, на уровне Т1).
  Синдром Хорнера характеризуется слегка опущенным верхним веком, суженным зрачком и запавшим глазом на пораженной стороне.
  Вероятность этого крайне мала (менее 1%), так как во время правильно выполненной симпатэктомии не делается разрез над звездчатым ганглием.
  Если это все же происходит, симптомы часто частично или полностью исчезают в течение нескольких недель. 
• Межреберная невралгия (боль в нервах): Любая операция на грудной клетке требует доступа между ребрами, что может вызвать раздражение проходящих там межреберных нервов.
  Однако послеоперационная боль в области ребер обычно незначительна и проходит в течение нескольких дней.
  В редких случаях может возникнуть постоянная невралгия. Исследования сообщают о хронической боли в нервах после симпатэктомии лишь в нескольких процентах случаев (менее 2-3%).
  Обычно они хорошо поддаются лечению болеутоляющими средствами и со временем становятся менее тяжелыми или полностью исчезают. 
• Пневмоторакс (скопление воздуха в грудной клетке): Во время любой процедуры, связанной с легкими, существует вероятность минимального попадания воздуха в плевральную полость или небольшой утечки в легком.
  После симпатэктомии рентгеновские снимки иногда показывают небольшой пневмоторакс, особенно если легкое не полностью раскрылось или на его поверхности появились крошечные повреждения.
  Более чем в 95% случаев она настолько мала, что дренаж не требуется. Если возникает пневмоторакс большего размера (что бывает очень редко), устанавливается дренажная трубка, а пребывание в больнице продлевается на 1-2 дня.
  Серьезные повреждения легких крайне маловероятны, учитывая анатомическое положение пограничного шнура, и практически не наблюдались в опытных руках. 
• Кровотечение и повреждение органов: В зоне проведения симпатэктомии проходят только мелкие кровеносные сосуды; поэтому кровотечение бывает очень редко.
  В опытных руках сильное кровотечение или травмы легких/сердца практически никогда не случаются. В целом, общая частота осложнений в более крупных сериях исследований составляет всего ~1-3% (включая все незначительные инциденты).

Подводя итог, можно сказать, что эндоскопическая симпатэктомия — если ее выполняет опытный торакальный хирург — это очень безопасная операция с низким уровнем осложнений.

Самым распространенным последствием остается компенсаторное потоотделение, о котором Вам необходимо знать.

Тем не менее, большинство пациентов не жалеют о проведенной процедуре, а в ретроспективе согласились бы провести ее снова, поскольку преимущества (например, сухость рук и новая уверенность в себе) явно перевешивают недостатки. Главное — заранее иметь реалистичные ожидания.

Подробная консультация с опытными специалистами — например, в центрах гипергидроза — поможет индивидуально взвесить преимущества и риски и принять правильное решение.

Ситуация исследования и научные результаты

Эффективность торакальной симпатэктомии при гипергидрозе научно подтверждена. Многочисленные исследования по всему миру анализировали результаты и технические разработки этой операции. Взгляд на некоторые важные выводы:

• Еще в 2003 году крупное американское исследование показало, что распространенность первичного гипергидроза составляет около 2,8 % в популяции — более поздние исследования говорят о еще более высоких показателях (например, 4,8 % в США, 5,5 % в Швеции).
  Эти цифры подчеркивают, что гипергидроз не является крайней редкостью и что исследования в области эффективных методов лечения очень важны. 
• В китайском сравнительном исследовании (Chen et al., 2009) с участием 45 пациентов классическая бипортальная VATS симпатэктомия была впервые опробована в сравнении с более новой однопортальной техникой.
  Результаты в обеих группах показали 100% мгновенную сухость рук без серьезных осложнений.
  Однако однопортовый метод оказался лучше по некоторым параметрам: пациенты в однопортовой группе испытывали значительно меньше боли (средний балл боли 0,8 против 1,2), а время операции было короче (в среднем ~39 минут против ~50 минут при двухпортовом методе).
  Не было разницы в госпитализации, удовлетворенности и частоте компенсаторного потоотделения. Авторы пришли к выводу, что обе процедуры эффективны, безопасны и минимально инвазивны, но однопортальная техника вызывает меньше послеоперационных болей и поэтому представляет собой разумное дальнейшее развитие. 
• Итальянское исследование (Elia et al., 2005) стало пионером в разработке процедуры анестезии, используемой сегодня. Более 30 пациентов были подвергнуты симпатэктомии с обеих сторон в бодрствующем состоянии (без интубации) за один сеанс.
  Результат: Серьезных инцидентов не было, только небольшой пневмоторакс возник примерно у 20% (<30 % коллапс легкого), но это не потребовало никакого лечения. Долгосрочные результаты — включая качество жизни — были эквивалентны группе с общей анестезией, при этом удовлетворенность пациентов была даже выше, а усилий было затрачено меньше.
  Эти первые данные внесли решающий вклад в обоснование целесообразности и безопасности метода NiVATS. 
• Программа NiVATS была создана в Швейцарии в 2019 году (Caviezel et al., 2019, опубликовано в Swiss Medical Weekly).
  Здесь еще раз стало ясно, что NiVATS отдает предпочтение амбулаторной хирургии: Как уже упоминалось, ~90% пациентов смогли отправиться домой в тот же день, в то время как гораздо меньше пациентов смогли сделать это амбулаторно под обычной анестезией.
  Швейцарский опыт также подтвердил отсутствие осложнений и то, что процедура легко воспроизводима. 
• Всеобъемлющая обзорная статья 2021 года (Hässig & Caviezel) обобщила современную литературу по симпатэктомии NiVATS.
  Авторы выявили 7 соответствующих исследований (2 из которых были рандомизированы) и пришли к выводу, что неинтубированная VATS симпатэктомия при гипергидрозе безопасна и выполнима, особенно учитывая, что большинство пациентов молоды и здоровы.
  Эта процедура идеально подходит для внедрения в больницах, так как она имеет короткую кривую обучения и может бросить вызов и стимулировать весь персонал (хирургов и анестезиологов).
  Что касается конкретных преимуществ перед интубационным методом, то данные пока ограничены (например, много исследований с небольшим количеством случаев), но тенденции свидетельствуют о более коротком времени восстановления, меньшем количестве побочных эффектов и возможности проведения процедур в амбулаторных условиях. В целом, NiVATS способствует тому, что большее количество пациентов рассматривают возможность проведения операции, поскольку спектр процедур воспринимается как менее рискованный. 
• Торакоскопическая симпатэктомия также признана в Германии как постоянный вариант лечения. В медицинских руководствах (включая Руководство по дерматологии в отношении гипергидроза, 2023) упоминается эндоскопическая симпатэктомия в качестве компонента лечения тяжелого, очагового гипергидроза, когда консервативные методы лечения не помогают. .
  Как правило, медицинские страховые компании покрывают расходы на симпатэктомию, если имеется патологическое потоотделение и документально подтверждены безуспешные попытки консервативного лечения.
  Это подчеркивает, что вмешательство считается устоявшимся и разумным.

В целом, многочисленные исследования подтверждают использование торакальной симпатэктомии и ее современных вариантов. Операция с большой вероятностью приведет к сухости рук/плеч и надолго улучшит качество жизни пациента.

Технические инновации — такие как однопортальный доступ и неинтубационная анестезия — были успешно опробованы и доработаны, так что теперь процедура стала более щадящей и часто может проводиться амбулаторно. Для тех, кто страдает от этого, это означает: шанс на постоянное решение проблемы потливости с минимальным стрессом.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что именно означает термин «гипергидроз»?

Гипергидроз означает чрезмерное потоотделение. Поэтому тело вырабатывает гораздо больше пота, чем необходимо для регулирования температуры.

Обычно это происходит на определенных участках (ладони, подмышки, ступни, лицо) и часто начинается в подростковом возрасте. Гипергидроз — это признанное медицинское состояние, а не «плод воображения», которое может очень сильно беспокоить тех, кто им страдает.

Каковы причины чрезмерного потоотделения?

В большинстве случаев гипергидроз является первичным, и у него нет основного заболевания. Вероятно, вегетативная нервная система — особенно симпатическая нервная система — чрезмерно активна и «управляет» потовыми железами. Генетика и стресс также часто играют свою роль.

Реже потливость вызывается чем-то другим (это называется вторичным гипергидрозом), например, гормональными нарушениями (щитовидная железа), диабетом, инфекциями или побочными эффектами лекарств. . Ваш врач уточнит это, собрав историю болезни и, при необходимости, проведя обследования, прежде чем планировать терапию.

Какие нехирургические методы лечения существуют?

Первый шаг — попробовать простые меры. Часто рекомендуются специальные дезодоранты-антиперспиранты с хлоридом алюминия, которые Вы наносите вечером — они помогают справиться с потливостью подмышек, в частности, за счет сужения и блокирования выходов потовых желез.

Ионтофорез (слабый ток в водяных ванночках) часто эффективен при потливости рук и ног. Инъекции ботокса также могут локально «парализовать» потовые железы (эффект длится около 6 месяцев).

Существуют также таблетки (антихолинергические), которые должны высушивать все тело — но их можно использовать лишь в ограниченной степени из-за побочных эффектов.

Домашние средства и техники релаксации также используются, но они могут оказать лишь незначительное влияние.

Важно знать: Эти методы могут уменьшить потоотделение, но в некоторых случаях их приходится использовать многократно, а при очень сильном потоотделении они часто достигают своего предела.

Когда следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве?

Только когда все консервативные методы лечения исчерпаны, а страдания все еще высоки. На практике это означает, что если Вы в течение длительного времени безуспешно пробовали различные антиперспиранты, лекарства, ботокс и т.д., и Ваша потливость продолжает сильно влиять на Вашу профессиональную и личную жизнь, симпатэктомия может стать разумным последним шагом.

Конечно, возможные побочные эффекты (например, компенсаторное потоотделение) должны быть сопоставлены с ожидаемыми преимуществами. В некоторых случаях — например, для профессионалов, которым абсолютно необходимы сухие руки (например, хирургов, электриков) — может быть показана более ранняя операция, поскольку потливость здесь имеет серьезные последствия.

Индивидуальная консультация с опытным торакальным хирургом важна для определения подходящего времени и персонального профиля риска и пользы.

Как именно работает симпатэктомия?

Это минимально инвазивная процедура на груди. Под общей анестезией (или в некоторых случаях под седацией, см. следующий вопрос) через крошечный разрез между ребрами вводится камера и вставляется тонкий инструмент.

Хирург перерезает соответствующий нервный узел симпатической нервной системы, который контролирует потоотделение, например, в руке — это делается под визуализацией на мониторе.

Затем сделайте то же самое с другой стороны. Операция занимает в общей сложности около 1 часа. Вы просыпаетесь и сразу же понимаете, что Ваши руки/подмышки сухие. В большинстве случаев дренаж не требуется.

После короткого периода наблюдения Вы можете отправиться домой в тот же день или остаться на ночь в целях безопасности, в зависимости от клиники.

Правда ли, что операцию можно провести и без общей анестезии?

Да, в специализированных центрах (например, в ВенаСил в Берлине) симпатэктомия проводится и без интубации. Затем Вас погружают в сумеречный сон и дают местную анестезию.

Во время операции Вы не находитесь в полном сознании, но и не под глубокой анестезией — это сравнимо с гастроскопией под седацией.

Эта процедура (VATS без интубации) не требует использования дыхательной трубки и позволяет избежать многих побочных эффектов анестезии. Не каждому пациенту это подходит (например, сильное тревожное расстройство или некоторые заболевания легких обычно говорят против этого), но обычно это очень хорошо работает для молодых, в остальном здоровых людей.

Ваш торакальный хирург и анестезиолог могут оценить, подходит ли Вам этот вариант.

Как долго мне придется оставаться в больнице?

Во многих случаях симпатэктомия теперь является амбулаторной процедурой. Это означает, что Вы сможете отправиться домой вечером в день операции, при условии, что не возникнет никаких осложнений.

В противном случае Вы обычно остаетесь только на одну ночь для наблюдения и выписываетесь на следующее утро. Контрольные осмотры (рентгеновские снимки) важны для того, чтобы убедиться, что нет пневмоторакса, требующего лечения.

Если все в порядке и Вы чувствуете себя хорошо, ничто не помешает Вам быстро выписаться.

Как быстро я снова буду в форме?

На удивление быстро: большинство пациентов практически не испытывают боли из-за небольших разрезов — часто это лишь легкое ощущение давления в груди в течение нескольких дней.

Для облегчения боли в ране достаточно обычных обезболивающих. Как правило, обычная повседневная деятельность может быть возобновлена через несколько дней. Примерно 1-2 недели следует избегать тяжелых физических нагрузок или занятий спортом, чтобы все внутреннее заживление прошло спокойно.

Офисная работа часто становится возможной уже через несколько дней. Ваш врач даст Вам точные инструкции по этому поводу. В целом, время восстановления очень короткое по сравнению с крупными операциями.

Что означает компенсаторное потоотделение — будет ли оно у меня?

Это относится к отводу пота на другие части тела. Если, например, руки больше не потеют, организм иногда реагирует усиленным потоотделением на спине, животе, груди или ногах, чтобы избавиться от избытка тепла. Происходит ли это и в какой степени, зависит от конкретного человека.

По статистике, примерно у половины людей, перенесших операцию, наблюдается некоторое усиление потоотделения в других местах, но обычно оно настолько слабое, что почти не беспокоит. . Лишь у небольшого меньшинства (5-10%) она достигает такой степени, что воспринимается как проблема.

К сожалению, невозможно предсказать, кто пострадает — это никак не связано с мастерством хирурга или типом Вашего тела.

Главное, чтобы Вы знали о такой возможности. В большинстве случаев облегчение, которое приносят сухие руки/подмышки, явно перевешивает недостаток несколько более сильного потоотделения на туловище.

Компенсаторное потоотделение также может со временем снова уменьшиться. В исключительных случаях Вы можете рассмотреть возможность удаления клипов (если использовался этот метод), но это особые случаи.

Ваш врач честно обсудит с Вами, имеет ли операция смысл для Вас и какой уровень риска является приемлемым.

Какие еще риски несет в себе операция?

Серьезные осложнения встречаются очень редко. Как и при любой другой операции, существуют анестезиологические риски (при общей анестезии) и минимальные риски инфекции или послеоперационного кровотечения, но они находятся в диапазоне низких однозначных процентов.

Небольшая утечка воздуха в легком может привести к пневмотораксу — если она больше, придется вставлять дренажную трубку, что продлит пребывание в больнице на 1-2 дня.

Однако этого практически никогда не происходит, поскольку точки доступа к камере очень малы. Травмы важных органов (сердца, крупных сосудов) практически не ожидаются в положении пограничной пуповины при условии, что оперирует опытный торакальный хирург.

Синдром Хорнера (см. выше) встречается крайне редко — ~1%. Вкратце: В целом, процедура очень безопасна, и риски невелики. Конечно, делается все возможное, чтобы свести к минимуму даже эти небольшие риски — например, с помощью современных средств визуализации, мониторинга и рутинной работы хирургической команды.

Будет ли результат длиться вечно? Может ли потливость вернуться?

Как правило, результат оказывается необратимым. Перерезанные нервные волокна обычно не восстанавливаются настолько, чтобы вернуть функцию потоотделения.

Долгосрочные исследования показывают, что частота рецидивов составляет 5-10%, в зависимости от периода наблюдения, т.е. небольшая часть пациентов отмечает усиление потоотделения на первоначально обработанных участках через месяцы или годы. Однако обычно это проявляется гораздо меньше, чем до операции.

Если возникнет соответствующий рецидив, можно провести повторную торакоскопию, например, чтобы перерезать дополнительные нервные пучки или исправить неполное первое отделение.

Однако это редко бывает необходимо. Более 90 % пациентов остаются навсегда ангидротичными (сухими) на обработанных участках и довольны результатом операции.

Покрывает ли расходы медицинская страховая компания?

Да, как правило, да. Эндоскопическая торакальная симпатэктомия при первичном гипергидрозе является признанным методом лечения в Германии и отмечена в руководстве.

Поэтому государственные и частные медицинские страховые компании обычно покрывают расходы, если имеется патологическое потоотделение и консервативные методы лечения были испробованы без успеха.

Ваш врач задокументирует, какие виды терапии Вы уже проходили, и сможет использовать эту информацию для подачи заявления на покрытие расходов (при необходимости). Клиники, проводящие лечение, часто сами заботятся о получении разрешения.

Если Вы сомневаетесь, заранее уточните в Вашей больничной кассе, требуется ли разрешение — в большинстве случаев, однако, проблем не возникает.

Заключение: Остановите постоянное потоотделение — помощь есть!

Когда пот превращается в пытку, никто не должен терять надежду. Первичный гипергидроз может быть мучительным и постоянным состоянием, но его можно постоянно контролировать с помощью современных методов лечения.

Щадящие меры, такие как специальные дезодоранты, ионтофорез или ботокс, всегда стоят на первом месте. Но если всего этого недостаточно и жизнь продолжает диктоваться потливостью, торакальная симпатэктомия предлагает окончательное решение.

Благодаря минимально инвазивным методикам — предпочтительно однопортальной VATS — и инновационным методам, таким как торакоскопия без интубации, эта процедура теперь может быть выполнена очень аккуратно, часто амбулаторно и с высоким процентом успеха.

В большинстве случаев руки, подмышки или ноги пациентов остаются сухими до конца жизни.

Конечно, каждая операция должна быть тщательно продумана. Симпатэктомия специально разрушает часть нервной системы, чтобы остановить чрезмерное потоотделение — этот шаг должен быть хорошо объяснен и выполняться только опытными торакальными хирургами.

Возможны такие побочные эффекты, как компенсаторное потоотделение, но у подавляющего большинства пациентов они остаются в пределах переносимости. Общая частота осложнений очень низкая.

Почти все пациенты говорят, что не жалеют о проведенной операции, но прежде всего наслаждаются вновь обретенным ощущением сухости и уверенности в себе.

Важно проконсультироваться со специалистом. В специализированных учреждениях — таких, как центр гипергидроза ВенаСил в Берлине — симпатэктомия предлагается в самой современной форме: минимально инвазивная, однопортальная и даже без интубации у подходящих пациентов.

Наша команда имеет многолетний опыт работы с этой малоинвазивной операцией по борьбе с потливостью, придает большое значение индивидуальному подходу и добивается самых низких показателей осложнений благодаря высокому уровню квалификации.

Призыв к действию: Не стесняйтесь обращаться за профессиональной помощью. Вам не придется мириться с постоянным потоотделением. Позвольте нашим специализированным торакальным хирургам посоветовать Вам, подходит ли Вам симпатэктомия или другой метод лечения гипергидроза.

Пожалуйста, не стесняйтесь записываться на прием в часы консультаций — мы найдем время, чтобы разобраться с Вашими проблемами. Вместе мы найдем лучший способ вырваться из порочного круга пота и стыда. Для сухой, уверенной в себе жизни без гипергидроза!

Источники

1. Cesur E.E. et al. (2018). Двухсторонняя однопортовая эндоскопическая торакальная симпатэктомия без интубации. Южная клиника Стамбула Евразия 29(1):49-52. DOI: 10.14744/scie.2018.02986
2. Немецкое дерматологическое общество (2005). Гипергидроз — причины и существующие способы лечения. Руководство/рецензия, JDDG (Журнал немецких дерматологов).
3. Международное общество гипергидроза — Блог новостей (2021). Новое исследование документирует бремя качества жизни, связанное с гипергидрозом. (Статистика влияния гипергидроза на качество жизни) .
4. Caviezel C. et al. (2019). Создание программы торакоскопической хирургии без интубации для двусторонней однопортальной симпатэктомии. Swiss Med Wkly 149:w20064. DOI: 10.4414/smw.2019.20064
5. Hässig G., Caviezel C. (2021). Ниваццкая симпатэктомия при гипергидрозе: остаться или уйти? Нарративный обзор. Видеопомощь. Thorac. Surg. 6:29. DOI: 10.21037/vats-21-11
6. Chen Y.B. et al. (2009). Унипортальная и бипортальная видеоассистированная торакоскопическая симпатэктомия при пальмарном гипергидрозе. Китайский медицинский журнал 122(13):1525-1528 .
7. Элиа С. и др. (2005). Одноэтапная двусторонняя торакоскопическая симпатэктомия в состоянии покоя при пальмарном гипергидрозе: безопасная амбулаторная процедура. Eur J Cardiothorac Surg 28(2):312-317 . DOI: 10.1016/j.ejcts.2005.03.046
8. Университетский медицинский центр Фрайбурга, торакальная хирургия (2023 г.). Информация для пациентов Гипергидроз и торакоскопическая симпатэктомия. (Восстановление: 2025)
9. Клиническое объединение Билефельд — Торакальная хирургия EvKB (2021). VATS без интубации в Бетеле — информационная листовка о торакальной хирургии под руководством бодрствующего пациента. (Восстановление: 2025)
10. Детская больница Филадельфии (CHOP) (2020 г.). Хирургия гипергидроза (торакоскопическая симпатэктомия) — история пациента. (Отчет об опыте молодого пациента после ETS)
11. Strutton D.R. et al. (2004). Распространенность гипергидроза в США и влияние на людей с гипергидрозом: результаты национального исследования. Журнал Американской академии дерматологии 51(2):241-248. DOI: 10.1016/j.jaad.2003.12.040
12. Дулиттл Дж. и др. (2016). Гипергидроз: обновленная информация о распространенности и тяжести заболевания в Соединенных Штатах. Archives of Dermatological Research 308(10):743-749. DOI: 10.1007/s00403-016-1697-9 (распространенность ~4,8 % в США)
13. Солиш Н. и др. (2008). Перспективы лечения гипергидроза. Журнал кожной медицины и хирургии 12(5):233-244. DOI: 10.2310/7750.2008.07068 (Алгоритм лечения первичного гипергидроза)
14. Хорнбергер Дж. и др. (2004). Распознавание, диагностика и лечение первичного очагового гипергидроза. Журнал Американской академии дерматологии 51(2):274-286. DOI: 10.1016/j.jaad.2003.12.029 (Консенсусная статья по лечению гипергидроза)
15. Грабелл Д. и др. (2018). Болезнь студента-медика: решение проблемы задержки пациента при лечении гипергидроза. Международный журнал дерматологии 57(11):1335-1336. DOI: 10.1111/ijd.14115 (Причины, по которым пациенты откладывают терапию)
16. Руководство AWMF S1 (2023). Определение и лечение первичного гипергидроза. Регистр AWMF №. 013-059, действителен до 2028 года. (Немецкое руководство: уровни терапии и покрытие расходов)
17. Столман Л.П. (1998). Лечение гипергидроза. Дерматологические клиники 16(4):863-869. DOI: 10.1016/S0733-8635(05)70050-8 (Ранняя обзорная статья о вариантах лечения)
18. Ро К.М. и др. (2002). Клинический профиль пациентов с первичным гипергидрозом. Международный журнал психиатрии в медицине 32(4):353-360. DOI: 10.2190/3Y0V-JWD0-7YQH-RPJ0 (Семейная кластеризация и качество жизни при гипергидрозе)
19. Atkins J.L. et al. (2018). Развивающаяся роль эндоскопической торакальной симпатэктомии при гипергидрозе. Торакальный и сердечно-сосудистый хирург 66(2):133-141. DOI: 10.1055/s-0037-1598103 (Современные разработки ETS)
20. Хашмонай М. и др. (2017). Этиология первичного гипергидроза: систематический обзор. Клинические вегетативные исследования 27(6):379-383. DOI: 10.1007/s10286-017-0451-z (Этиология и патофизиология первичного гипергидроза)