Fistule sacro-coccygienne (sinus pilonidal) – une thérapie mini-invasive au lieu d’une opération majeure

Une fistule sacro-coccygienne (médicalement sinus pilonidal, communément appelée « abcès sacro-coccygien » ou « kyste pilonidal ») est une inflammation chronique du pli interfessier, généralement causée par des poils incarnés. Elle touche généralement les jeunes adultes (souvent des hommes) âgés d’environ 15 à 35 ans. En Allemagne, environ 48 personnes sur 100 000 développent une fistule sacro-coccygienne chaque année – et cette tendance est à la hausse.

Au début, la maladie passe souvent inaperçue ou est sous-estimée, mais si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner de fortes douleurs, des abcès récurrents et un écoulement persistant de sécrétions. De nombreuses personnes touchées se demandent si une opération majeure est vraiment toujours nécessaire ou s’il existe également des méthodes de traitement mini-invasives plus douces.

Au centre de proctologie VenaZiel de Berlin (DayKlinik) nous sommes spécialisés dans le diagnostic et le traitement de la fistule sacro-coccygienne. Nous proposons des méthodes modernes, des procédures thérapeutiques douces, afin que vous puissiez vous rétablir rapidement.

Vous trouverez ci-dessous des informations sur la façon de reconnaître une fistule sacro-coccygienne, les causes sous-jacentes, le déroulement du diagnostic, les options de traitement – du conventionnel au mini-invasif – et pourquoi vous êtes entre de bonnes mains avec nous à Berlin.

Qu’est-ce qu’une fistule sacro-coccygienne (sinus pilonidal) ?

Une fistule sacro-coccygienne est une inflammation du tissu adipeux sous-cutané dans le pli interfessier, dans laquelle se forme une petite cavité sous la peau. Dans cette cavité, on trouve généralement des poils, des cellules de peau mortes et des particules de saleté, qui sont perçus par le corps comme des corps étrangers.

Le nom sinus pilonidal signifie en traduction « cavité de nid de poils » – une indication que les poils incarnés ou pénétrés jouent un rôle central dans le développement. De cette cavité peuvent partir de fins trajets fistuleux (petites connexions tubulaires) qui mènent à la surface de la peau.

Souvent visibles sont de petites ouvertures punctiformes ou des pores dans le pli interfessier, d’où des poils ou des sécrétions peuvent s’échapper sous la pression.

Bien que le terme fistule sacro-coccygienne suggère qu’il s’agit d’une fistule au niveau du coccyx, en réalité, seule la peau et les tissus sous-jacents sont touchés, et non l’os lui-même. Typiquement, la fistule apparaît au-dessus du coccyx dans le sillon interfessier. Dans de rares cas exceptionnels, des fistules de nid de poils similaires ont également été observées sur d’autres parties du corps (par exemple, dans le nombril, dans la région de l’aine ou entre les doigts chez les coiffeurs). Cependant, plus de 90 % de tous les kystes pilonidaux se développent dans le pli interfessier, où les poils peuvent pénétrer particulièrement facilement dans la peau en raison de la friction et de la pression.

Causes et facteurs de risque

La cause exacte de la fistule sacro-coccygienne est le poil incarné ou la pénétration de poils dans la peau du pli interfessier. Les poils se forent dans la peau par friction mécanique (par exemple, en position assise) et déclenchent une réaction à un corps étranger : Le corps reconnaît le poil comme un intrus et réagit par une inflammation pour l’encapsuler.

Il se forme un canal inflammatoire chronique (fistule) sous la peau, qui peut se remplir d’autres poils et de sébum. Une théorie plus ancienne supposait qu’il s’agissait d’une malformation congénitale, mais aujourd’hui, on considère que la formation acquise par un « nid » de poils est la principale cause. Les facteurs suivants favorisent le développement d’une fistule sacro-coccygienne :

• Forte pilosité : Une pilosité dense et forte dans la région du coccyx augmente le risque que les poils s’incarnent dans la peau. En fait, la plupart des patients présentent une forte pilosité dans la région des fesses. (Cependant, les personnes ayant une pilosité plus fine peuvent également être touchées – mais le facteur poil joue souvent un rôle.)
• Jeune âge et sexe masculin : Les jeunes hommes entre la puberté et environ 35 ans sont les plus souvent touchés. Les hommes sont globalement environ 2 à 4 fois plus souvent touchés que les femmes. On suppose que des différences hormonales (par exemple, la testostérone, la répartition de la pilosité) y contribuent. Cependant, les femmes peuvent également développer une fistule sacro-coccygienne, en particulier si elles y sont prédisposées.
• Position assise prolongée et friction : Les personnes ayant une activité principalement sédentaire (travail de bureau, conducteurs fréquents comme les chauffeurs de poids lourds ou les étudiants) sont touchées de manière disproportionnée. Une position assise prolongée crée une pression et une friction dans le pli interfessier, ce qui facilite le frottement des poils dans la peau. Pendant la Seconde Guerre mondiale, un nombre inhabituel de conducteurs de Jeep américains ont souffert de kystes pilonidaux, c’est pourquoi la maladie était communément appelée « maladie de Jeep » – aujourd’hui, on sait cependant que la conduite seule n’est pas la cause, mais plutôt le mécanisme général des poils et de la friction.
• Transpiration et hygiène : Une peau humide et ramollie favorise la pénétration des poils. Une forte transpiration dans le pli interfessier et une aération insuffisante de la peau (vêtements serrés) créent un milieu dans lequel les poils et les squames restent collés. Une hygiène insuffisante est un facteur de risque direct qui fait l’objet de controverses – scientifiquement, le manque d’hygiène n’est pas considéré comme la principale cause. Cependant, une bonne hygiène anale peut aider à réduire le risque, tandis qu’une très mauvaise hygiène peut favoriser le développement ou la réapparition d’une fistule (valeur empirique).
• Surpoids : De nombreux patients atteints de fistule sacro-coccygienne sont en surpoids. Un poids plus élevé entraîne un pli interfessier plus profond et une transpiration plus importante, ce qui favorise la rupture des poils et les irritations cutanées. De plus, le pli cutané est soumis à une pression plus forte en cas de surpoids. Cela augmente le risque de fistules.
• Prédisposition familiale : Parfois, il semble y avoir une composante génétique – il existe des regroupements familiaux de sinus pilonidalis. Il est possible que certaines caractéristiques de la peau ou des cheveux soient héréditaires, ce qui les rend plus susceptibles aux poils incarnés.
• Tabagisme : Bien que le tabagisme ne soit pas un déclencheur directement prouvé des fistules sacro-coccygiennes, la nicotine détériore la circulation sanguine et la cicatrisation. Les fumeurs ont un risque plus élevé de troubles de la cicatrisation et éventuellement de récidives après une opération. Par conséquent, il est préférable de renoncer à la nicotine, en particulier avant et après les interventions chirurgicales.

La principale cause est une interaction entre les poils et la charge mécanique. Plus il y a de facteurs de risque (par exemple, un jeune homme fortement poilu avec une activité sédentaire et une peau transpirante), plus la probabilité de développer une fistule sacro-coccygienne est grande.

Symptômes : Comment reconnaître une fistule sacro-coccygienne ?

Les symptômes d’une fistule sacro-coccygienne peuvent être très différents – de presque inaperçus à très aigus. Fondamentalement, on distingue trois formes d’évolution :

• Fistule asymptomatique : Au stade précoce, la fistule sacro-coccygienne ne cause souvent aucune douleur et passe inaperçue. De petits creux cutanés ou des ouvertures punctiformes (puits) peuvent être visibles dans le pli interfessier, que l’on remarque par hasard en se lavant ou en se douchant. Tant qu’il n’y a pas d’inflammation, il n’y a pas de troubles aigus. Cependant, même une fistule asymptomatique peut à tout moment passer à la forme aiguë ou chronique.
• Sinus pilonidal aigu (abcès) : Cette forme aiguë – communément appelée abcès sacro-coccygien – se manifeste par de fortes douleurs soudaines . Il se forme un nodule douloureux et rougi au-dessus du coccyx, qui réagit très sensible à la pression. Souvent, du pus s’écoule d’une ou plusieurs ouvertures, la peau est chaude et enflée. Les douleurs s’intensifient en position assise ou en s’asseyant/se levant. Parfois, il y a de la fièvre et un état de fatigue, lorsque l’inflammation est grave. Un abcès aigu représente une situation urgente – une aide médicale rapide est nécessaire ici pour soulager le pus (voir traitement).
• Fistule sacro-coccygienne chronique : Dans de nombreux cas, la maladie passe à un stade chronique. Les symptômes typiques sont alors des troubles persistants ou récurrents pendant des semaines, des mois ou des années. Les patients font état d’une sensation de pression ou d’une douleur lancinante dans la région du coccyx, qui se manifeste surtout en position assise. Souvent, il y a un écoulement constant de sécrétions : Des petites ouvertures de fistule suintent des sécrétions liquides claires et jaunâtres, du sang ou du pus en petites quantités, ce qui peut entraîner des salissures des sous-vêtements. La peau autour des ouvertures est souvent rouge et démange ou brûle légèrement. Les évolutions chroniques se produisent par poussées – entre-temps, il peut y avoir des phases avec peu de troubles, mais sans traitement, l’inflammation se ravive sans cesse. Contrairement à l’abcès aigu, les douleurs sont généralement moins intenses, mais peuvent durablement affecter la qualité de vie.

Remarque : Non traitée, une fistule sacro-coccygienne chronique peut s’enflammer et s’encapsuler à plusieurs reprises. Avec le temps, de plus en plus de canaux (fistules) peuvent se ramifier, parfois aussi latéralement en dehors du pli interfessier. La peau environnante se cicatrise de plus en plus. Dans les Dans de très rares cas – en cas de fistules chroniques inflammées depuis des années – il peut même y avoir des modifications malignes de la peau (développement d’un carcinome épidermoïde). C’est pourquoi une fistule sacro-coccygienne ne devrait jamais être banalisée ou reportée éternellement, mais être traitée précocement.

Diagnostic : Comment diagnostique-t-on une fistule sacro-coccygienne ?

Le diagnostic d’une fistule sacro-coccygienne est généralement simple et est posé par un spécialiste (par exemple, un proctologue ou un chirurgien) sur la base des signes cliniques typiques. Il s’agit souvent d’un diagnostic visuel : Le médecin reconnaît déjà lors de l’examen du pli interfessier les petites ouvertures de fistule caractéristiques dans la ligne médiane, éventuellement des cicatrices d’anciennes inflammations, des gonflements ou des sécrétions qui s’échappent. De plus, une Anamnèse est effectuée – le patient fait état de ses symptômes (douleurs, écoulement, gonflement, fièvre), de la durée des troubles et d’éventuels épisodes antérieurs. Des questions sont également posées sur l’activité professionnelle (position assise prolongée ?), la pilosité, les cas familiaux et les traitements antérieurs.

Lors de l’examen physique, le médecin est attentif aux caractéristiques suivantes :

• Ouvertures de fistule (puits) : On trouve généralement un ou plusieurs petits trous ou pores exactement dans le pli interfessier sur la ligne médiane. Une légère pression peut parfois faire sortir des sécrétions ou une touffe de poils. Les ouvertures décalées latéralement indiquent également des fistules ramifiées.
• Gonflement ou nodule durci : Surtout en cas d’abcès aigu, on palpe un gonflement tendu et douloureux juste au-dessus du coccyx. En cas de fistules chroniques, des cordons cicatriciels peuvent être palpables sous la peau.
• Douleur à la pression et rougeur : La zone réagit généralement de manière sensible à la pression. Une rougeur et une chaleur excessive indiquent une inflammation active.
• Sécrétion : Des sécrétions purulentes, sanguinolentes ou aqueuses au niveau des ouvertures ou dans les sous-vêtements sont un signe clair d’une fistule ouverte.

Les procédures d’imagerie ne sont pas toujours nécessaires dans les cas simples. Dans les Dans les cas complexes ou peu clairs, une échographie peut être utile pour visualiser l’étendue des trajets fistuleux et d’éventuelles cavités d’abcès dans les tissus. En particulier avant les interventions chirurgicales en cas de fistules récurrentes, certains centres utilisent également des IRM pour obtenir une « carte » plus précise des trajets fistuleux. L’imagerie est surtout utile lorsqu’il y a suspicion de Récidives (fistules répétées après des opérations antérieures) ou lorsque des évolutions très étendues sont suspectées. Dans la plupart des cas, cependant, le regard clinique suffit : La fistule sacro-coccygienne est assez facile à reconnaître – pour le proctologue expérimenté.

Différencier les diagnostics différentiels

Il est important d’exclure d’autres maladies qui peuvent provoquer des symptômes similaires dans la région du coccyx :

• Fistule anale : Une fistule qui part du canal anal (par exemple, à la suite d’un abcès anal) peut parfois être confondue avec une fistule sacro-coccygienne. Cependant, les fistules anales se caractérisent généralement par des ouvertures près de l’anus (pas au niveau du coccyx) et une relation avec des troubles du rectum. En cas de trajets fistuleux latéraux à proximité du coccyx, le médecin vérifiera toujours s’il existe une fistule anale, car celle-ci nécessite un autre traitement.
• Hidradénite suppurée (acné inversée) : Il s’agit d’une maladie chronique de la peau qui provoque des nodules et des abcès douloureux récurrents dans les plis du corps (aisselle, aine, fesses). Au stade chronique, des fistules peuvent également se former ici. Contrairement à la fistule sacro-coccygienne, il y a cependant généralement plusieurs endroits et des modifications bilatérales, et il s’agit d’une maladie systémique des glandes cutanées.
• Abcès d’une autre cause : Un abcès dans la région des fesses pourrait théoriquement aussi être causé par une blessure par corps étranger ou une infection cutanée. La fistule sacro-coccygienne classique se caractérise cependant par les pores typiques mentionnés dans la ligne médiane.
• Fissures cutanées ou champignons : De petites fissures de la peau (rhagades) ou un psoriasis peuvent provoquer des inflammations et des rougeurs superficielles dans le pli interfessier, mais sans les canaux profonds et les abcès d’une fistule sacro-coccygienne. Ces résultats plus inoffensifs ne nécessitent généralement pas de traitement chirurgical.

Le spécialiste prendra en compte toutes ces possibilités. Dans la majorité des cas, cependant, l’anamnèse et l’examen clinique confirment clairement le diagnostic de sinus pilonidal. Dès que le diagnostic est établi, il s’agit de déterminer le plan de traitement optimal – l’étendue de la fistule et le stade (aigu vs. chronique) jouent ici un rôle décisif.

Traitement : Quels sont les traitements disponibles ?

En principe, il est vrai que : Une fistule sacro-coccygienne prononcée ne guérit pas d’elle-même. Sans traitement adéquat, la maladie progresse généralement – l’inflammation reste active et de nouveaux abcès peuvent se former à plusieurs reprises. Mesures conservatrices comme les pommades, les antibiotiques ou les bains de siège peuvent tout au plus apporter un soulagement temporaire, mais ne suppriment pas la cause réelle (le trajet fistuleux). Par conséquent, le traitement est dans la plupart des cas, une intervention chirurgicale. La bonne nouvelle : Il existe aujourd’hui différentes méthodes opératoires, du classique au mini-invasif, qui peuvent être choisies en fonction des résultats. Un abcès aigu nécessite également d’abord une petite intervention chirurgicale avant que l’assainissement définitif ne soit effectué.

Nous présentons ci-dessous les différentes étapes de traitement et méthodes – en commençant par les mesures à court terme pour un abcès aigu, jusqu’aux techniques mini-invasives modernes que nous utilisons dans notre clinique comme une alternative douce aux opérations importantes.

Premiers secours en cas d’abcès aigu

Si le kyste pilonidal se trouve dans une poussée inflammatoire aiguë avec formation d’abcès, le but premier est le soulagement rapide au premier plan. Un abcès rempli de pus est incisé (coupé) et drainé lors d’une petite intervention. Le chirurgien ouvre l’abcès avec une incision (de préférence sur le côté de la ligne médiane pour favoriser la cicatrisation) et évacue le pus. La forte douleur due à la pression diminue immédiatement et le processus de guérison peut commencer. La cavité ainsi créée est rincée et, si nécessaire, munie d’un petit drain ou d’une bande de gaze afin qu’elle reste ouverte et puisse continuer à guérir. Cette intervention de soulagement d’urgence est relativement mineure et peut généralement être réalisée en ambulatoire. Cependant, cela ne fait que conjurer le danger aigu, la fistule proprement dite subsiste dans un premier temps. Sans autre thérapie, un abcès se reformerait dans la plupart des cas. C’est pourquoi, après le soulagement de l’abcès – dès que l’inflammation aiguë a diminué et que les tissus se sont calmés (généralement après environ 4 à 6 semaines) – on planifie l’opération définitive de la fistule.

Important : Les antibiotiques ne sont généralement pas une solution durable. Dans le cas d’un grand abcès, les antibiotiques pénètrent difficilement dans la zone de pus ; ils peuvent tout au plus endiguer temporairement l’infection environnante. C’est pourquoi les antibiotiques ne sont administrés qu’ à court terme pour faire le pont (par exemple, lorsqu’une opération immédiate n’est pas possible). La guérison complète ne peut toutefois être obtenue que par l’ablation ou la destruction des canaux fistuleux.

Mesures conservatrices et prévention

Dans les cas précoces ou très légers – par exemple, lorsqu’un kyste pilonidal asymptomatique est découvert par hasard et ne provoque (pas encore) de troubles – on peut d’abord essayer des mesures conservatrices. Celles-ci visent à minimiser les facteurs de risque et à prévenir d’autres inflammations :

• Épilation : Afin de limiter le problème du « réapprovisionnement », les poils du pli interfessier peuvent être régulièrement enlevés. Cela se fait de manière classique par rasage ou par tonte. Il convient toutefois d’être prudent : Le rasage quotidien peut irriter la peau et même favoriser la repousse de nouveaux poils incarnés. En fait, un rasage constant de la région du coccyx n’est plus généralement recommandé aujourd’hui, car des études n’ont pas montré d’avantage durable et ont plutôt mis en évidence une augmentation des récidives observées. Une alternative est l’ épilation au laser (épilation au laser), qui a un effet plus durable. Toutefois, la preuve scientifique d’une amélioration du succès n’est pas non plus clairement établie ici. Certains spécialistes misent néanmoins sur l’épilation au laser en cas de fistules récurrentes, car cela permet de réduire à long terme la repousse des poils, mais les caisses d’assurance maladie légales ne prennent généralement pas en charge les coûts en Allemagne. En résumé : une épilation douce peut faire partie de la prévention (en particulier pendant la phase de guérison après une opération, il est souvent recommandé de maintenir le bord de la plaie rasé), mais ne doit pas être exagérée. Important : Si le rasage est effectué, ne raser qu’mouillé et avec précaution afin d’éviter les irritations de la peau, ou mieux, envisager des méthodes d’épilation professionnelles. 
• Hygiène et soins de la peau : Une hygiène anale et fessière rigoureuse est la mesure de précaution la plus simple. Le lavage quotidien du pli interfessier à l’eau (et avec des savons doux au pH neutre) maintient les pores libres de poils et de sébum. Ensuite, le pli doit être bien séché (tamponner délicatement, ne pas frotter grossièrement). La poudre ou les pommades contenant du zinc peuvent aider à réduire l’humidité si une forte transpiration est un problème. Dans l’ensemble, une bonne hygiène réduit la charge microbienne sur la peau et pourrait ainsi prévenir les inflammations. Bien que cela ne permette pas de guérir une fistule existante, cela aide à éviter autant que possible de nouveaux abcès.  
• Réduction du poids : Les patients en surpoids bénéficient d’une perte de poids, car cela réduit la charge mécanique et l’humidité dans le pli interfessier. Une silhouette plus mince peut réduire le taux de rechute et facilite également les opérations à venir et les soins des plaies.  
• Changements de comportement : Il convient d’éviter de rester assis longtemps et sans interruption ou de l’interrompre plus souvent. Les personnes qui sont souvent assises pour des raisons professionnelles devraient régulièrement faire des pauses pour se lever ou travailler debout entre-temps. Des coussins d’assise spéciaux (coussins donut avec un trou) soulagent le coccyx. De même, il convient de renoncer aux vêtements très serrés qui pourraient frotter. Ces mesures ne sont certes pas une garantie, mais elles réduisent les irritations mécaniques.  
• Arrêt du tabac : Comme mentionné, fumer détériore la cicatrisation. Un renoncement à la nicotine est particulièrement conseillé avant et après une thérapie opératoire afin de garantir une guérison optimale.

Important : Les mesures conservatrices peuvent éventuellement ralentir la progression ou stabiliser les petites fistules non encore enflammées. Guérir elles ne peuvent toutefois pas guérir un kyste pilonidal établi, car le canal reste en profondeur. Tôt ou tard, une intervention est donc généralement nécessaire, surtout si des symptômes apparaissent. Néanmoins, l’hygiène, l’épilation, etc. sont des mesures d’accompagnement importantes – tant pour la prophylaxie des récidives après une opération que pour la réduction générale du risque d’inflammation.

Interventions mini-invasives : Les procédures modernes telles que l’opération de Pit-Picking ou la thérapie endoscopique des fistules permettent d’enlever un kyste pilonidal par de minuscules incisions ou à l’aide d’une technique de caméra. Le patient peut souvent être traité en position dorsale confortable en ambulatoire. Les interventions provoquent moins de douleurs postopératoires et guérissent plus rapidement, ce qui permet aux personnes concernées de reprendre plus rapidement leur vie quotidienne. L’image montre comment une intervention proctologique douce est préparée dans notre clinique – l’objectif est de solliciter le moins possible les tissus.

Méthodes de traitement chirurgical : classique vs. mini-invasif

Les kystes pilonidaux sont traités chirurgicalement depuis toujours, mais les méthodes opératoires ont considérablement évolué ces dernières années. Il existe des opérations conventionnelles, au cours desquelles le tissu malade est largement excisé, et des techniques mini-invasives modernes, qui se contentent de très petites incisions. La méthode utilisée dépend de l’étendue de la fistule, du stade et aussi de l’expérience du chirurgien. Souvent, la règle est la suivante : Aussi radical que nécessaire, aussi doux que possible. Nous comparons ci-dessous les principales procédures :

Procédures opératoires conventionnelles (excision)

La thérapie standard classique d’un kyste pilonidal a longtemps été l’excision, c’est-à-dire l’ablation chirurgicale complète du système fistuleux avec toutes les parties de tissu inflammatoire. Ce faisant, une zone ovale autour de la fistule est excisée – généralement sous anesthésie générale. Il existe deux approches fondamentales après l’excision :

• Cicatrisation ouverte (cicatrisation secondaire) : Ici, on laisse la plaie ouverte, sans la suturer. La cavité de la plaie se referme de bas en haut, par la croissance de nouveaux tissus. Avantage de cette méthode : le risque de rechute est relativement faible, car tous les canaux fistuleux ont vraiment été enlevés et il n’y a pas de tension sur une suture fraîche. Des études montrent que, lors d’une cicatrisation ouverte, le taux de récidive peut être inférieur à 10 %.
  L’inconvénient est la longue durée de cicatrisation : Selon la taille de la plaie, il peut s’écouler 4 à 8 semaines (parfois plus) avant que la plaie ne soit complètement refermée. Pendant cette période, des soins quotidiens de la plaie sont nécessaires (rinçages, changements de pansements) et le patient doit se ménager. Beaucoup considèrent la plaie ouverte comme psychologiquement pénible. Néanmoins, cette procédure est surtout recommandée pour les fistules complexes et étendues, car elle guérit de la manière la plus fiable.  
• Fermeture primaire de la plaie (suture directe) : Ici, après l’excision de la fistule, la plaie est directement refermée par une suture. La cavité de la plaie est ainsi fermée et la guérison est plus rapide (souvent en 2 à 3 semaines). Les patients sont plus rapidement de nouveau capables de travailler et les soins sont plus simples, car il n’est pas nécessaire de soigner une plaie ouverte profonde. Toutefois, cette procédure présente un risque de rechute plus élevé – selon les études, des fistules réapparaissent dans jusqu’à 15 à 20 % des cas. En particulier, une fermeture exactement dans le pli interfessier (au milieu) est considérée comme défavorable, car une forte tension et de l’humidité y règnent, ce qui favorise les troubles de la cicatrisation. Important : Les directives modernes déconseillent de fermer un kyste pilonidal avec une suture médiane . Au lieu de cela, des techniques ont été développées dans lesquelles la fermeture est décalée latéralement afin de soulager la région périnéale sollicitée. 
• Procédés de lambeaux plastiques (fermeture hors ligne médiane) : Afin de combiner les avantages d’une guérison rapide et d’un faible taux de récidive, de nombreux chirurgiens utilisent aujourd’hui des méthodes de chirurgie plastique. Après l’excision, un lambeau de tissu est déplacé pour fermer la plaie, la nouvelle cicatrice se trouvant en dehors du pli interfessier . Des exemples sont l’ opération de Karydakis ou la plastie de Limberg. Dans ce cas, la plaie est fermée de manière oblique ou asymétrique, parfois avec l’ablation d’un petit fuseau de peau, de sorte que l’ancien sillon interfessier est aplati. Résultat : meilleure aération, moins d’accumulation de poils et moins de tension sur la cicatrice. Les procédures hors ligne médiane montrent dans les études des taux de guérison excellents et des temps de cicatrisation nettement plus courts par rapport à la cicatrisation ouverte.
  Ainsi, dans une méta-analyse, la durée de cicatrisation après Karydakis/Limberg était significativement plus courte, et ces techniques sont particulièrement recommandées en cas de constatations plus importantes ou après des récidives . Les taux de récidive se situent généralement en dessous de 5 à 10 % selon la technique. L’inconvénient est bien sûr une intervention un peu plus importante avec anesthésie générale et la nécessité d’un certain repos au lit jusqu’à ce que les sutures du lambeau tiennent bien. Mais dans l’ensemble, les couvertures plastiques sont considérées comme State-of-the-Art pour les cas récurrents ou graves, afin d’obtenir une solution durable.

En résumé, les opérations conventionnelles sont parfois inévitables – surtout si la fistule est très étendue ou si elle est déjà apparue plusieurs fois (récidive) et est cicatrisée. Elles offrent la probabilité de succès la plus élevée, mais s’accompagnent parfois d’une cicatrisation et d’une formation de cicatrices plus longues. Heureusement, il existe désormais des alternatives moins invasives pour les cas appropriés.

Techniques mini-invasives

Ces dernières années, plusieurs procédures mini-invasives ont été développées, qui ont pour objectif de traiter le kyste pilonidal avec le moins de traumatismes possible . Ces méthodes sont particulièrement efficaces pour les petites fistules non encore opérées souvent très efficaces. Les avantages sont évidents : petites plaies, moins de douleurs, des temps d’arrêt plus courts – de nombreux patients peuvent être traités presque sans interruption de travail. Toutefois, des études montrent que les procédures mini-invasives ont tendance à avoir un taux de rechute légèrement plus élevé que l’excision radicale. Néanmoins, elles constituent une option intéressante en raison de leur douceur et de leur répétabilité. Les techniques les plus importantes sont les suivantes :

• Pit-Picking (également appelé « évidement des sinus ») : Cette méthode remonte au chirurgien John Bascom. Dans ce cas, sous anesthésie locale, seules les petites ouvertures de fistule visibles (Pits) ainsi que le canal fistuleux sous-jacent sont excisés ou curetés. Il n’en résulte que quelques minuscules incisions (environ 5 mm), à travers lesquelles le chirurgien enlève les touffes de poils et les tissus inflammatoires. Les mini-trous ainsi créés sont laissés ouverts pour guérir ou sont suturés avec 1 à 2 points de suture. Un Pit-Picking peut généralement être effectué en ambulatoire.
  Les plaies guérissent en 1 à 2 semaines, et le patient n’a pratiquement pas de douleurs ou de restrictions – souvent, il peut de nouveau marcher, s’asseoir et travailler normalement dès le lendemain.
  Inconvénient : Le Pit-Picking ne convient que si les canaux fistuleux sont superficiels et peu ramifiés (idéalement, il n’y a que quelques Pits). En cas de constatations très étendues ou chroniques, cela ne suffit souvent pas. De plus, il faut savoir que le taux de récidive est plus élevé avec le Pit-Picking ; des études font état de taux de réapparition d’environ 20 à 30 %. Cependant, en cas de rechute, un Pit-Picking peut être réalisé à nouveau relativement facilement, car il ne se forme pratiquement pas de cicatrices. Pour les cas précoces, il s’agit donc d’une première tentative douce.  
• Thérapie endoscopique des fistules (EPSiT – Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment) : Il s’agit d’une procédure innovante qui est réalisée à l’aide d’un endoscope fin . Sous rachianesthésie ou sous anesthésie générale de courte durée, le chirurgien introduit un système de caméra miniaturisé directement dans le canal fistuleux. Sous contrôle visuel, les poils, le pus et les dépôts dans le canal sont ensuite enlevés et les canaux fistuleux sont brûlés de l’intérieur ou coupés avec une mini-sonde à ciseaux. On travaille donc de l’intérieur vers l’extérieur, sans grande incision cutanée. À la fin, la paroi interne de la fistule est par exemple sclérosée avec une sonde de coagulation. Les ouvertures cutanées externes restent très petites. Avantage : le médecin peut trouver et traiter de manière ciblée toutes les ramifications sous contrôle de la caméra ; les tissus sains sont à peine lésés.
  La guérison se déroule avec un minimum de douleurs. Après quelques jours, le patient peut souvent s’asseoir presque sans douleur. Les premières études sur l’EPSiT montrent également des taux de récidive de l’ordre de 15 à 20 %, voire plus faibles si la technique est correctement appliquée. Toutefois, l’EPSiT est un peu plus complexe (nécessite un équipement et une expérience spécifiques) et n’est pas disponible dans toutes les cliniques. Dans notre VenaZiel DayKlinik, nous misons sur ces technologies modernes afin d’offrir à nos patients le traitement le plus doux possible. 
• Thérapie au laser (FiLaC®/SiLaC) : Similaire à la méthode endoscopique, le trajet fistuleux est traité de l’intérieur, mais cette fois à l’aide de fibres laser. Dans la méthode FiLaC (Fistula Tract Laser Closure), une fibre laser flexible est introduite dans le canal. En retirant lentement la fibre, la paroi interne de la fistule est cautérisée et fermée par l’énergie du laser. Le tissu environnant se contracte et le canal est censé se refermer. Cette procédure est réalisée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. Les ouvertures externes sont souvent curetées au préalable (similaire au Pit-Picking) et ensuite éventuellement fermées au laser.
  Avantages : dommages tissulaires à nouveau minimes et une guérison relativement rapide. Les premières expériences montrent des taux de réussite comparables à ceux d’autres méthodes mini-invasives. Les données officielles à long terme sont encore en suspens, c’est pourquoi le laser est pour l’instant considéré comme une option complémentaire. Pour les patients qui ne souhaitent pas une opération importante, cela peut toutefois valoir la peine d’essayer, car la charge est faible. Si une tentative au laser ne devait pas aboutir, une opération peut toujours être réalisée.  
• Autres procédures : Dans certains cas, des produits chimiques (phénol) ont été utilisés pour scléroser le trajet fistuleux. Du phénol cristallin est introduit dans la fistule nettoyée, ce qui est censé provoquer un durcissement et une cicatrisation. Cette méthode est toutefois rarement utilisée aujourd’hui, car elle est peu fiable et le phénol peut également avoir des effets secondaires sur la plaie ouverte. Les techniques de collage (par exemple, la colle de fibrine) pour fermer le canal sont également expérimentales – leur succès est limité. Dans l’ensemble, le Pit-Picking, les méthodes endoscopiques et les méthodes laser se sont imposés comme les options mini-invasives les plus courantes.

Taux de réussite et sélection : En général, les procédures classiques (excision complète avec fermeture ouverte ou par lambeau) ont les taux de récidive les plus faibles, tandis que les interventions mini-invasives offrent une plus grande préservation du patient , mais doivent être refaites un peu plus souvent. Le choix de la méthode doit être fait individuellement. Les petites fistules initiales – en particulier chez les patients qui craignent une longue période d’arrêt de travail – peuvent très bien être traitées dans un premier temps de manière mini-invasive. Les fistules plus importantes ou complexes et celles qui sont déjà une ou plusieurs récidives sont souvent mieux traitées par une opération plus étendue (éventuellement avec plastie par lambeau) afin d’être définitivement tranquilles. L’expérience du chirurgien traitant avec les techniques respectives est également importante. Dans les centres spécialisés (comme notre DayKlinik de proctologie), les méthodes mini-invasives sont proposées et maîtrisées de manière routinière – alors que dans les établissements moins spécialisés, on a parfois directement recours à la grande excision.

Suivi, guérison et pronostic

Indépendamment de la procédure choisie, le suivi d’une fistule pilonidale est déterminant pour le succès de la guérison. Après une opération – qu’elle soit grande ou petite – les patients reçoivent des instructions précises :

• La plaie (ou les plaies en cas de plusieurs incisions) doit être maintenue propre . Un nettoyage quotidien et délicat de la région de la plaie à l’eau claire est généralement recommandé afin d’éliminer les sécrétions. Les bains de siège avec des additifs désinfectants peuvent soulager les plaies ouvertes (à clarifier avec le médecin).
• Contrôles de la plaie chez le médecin à intervalles réguliers sont importants. En cas de plaies ouvertes, un changement de pansement est souvent effectué au début par le personnel médical afin de vérifier la guérison. En cas de plaies suturées, les fils sont retirés après environ 10 à 14 jours (s’ils ne sont pas résorbables).
• Décharge de pression : En particulier en cas de sutures fraîches, il convient d’éviter toute pression sur la région du coccyx. Il est conseillé aux patients de s’asseoir de préférence sur le côté ou d’utiliser un coussin moelleux. Il convient d’éviter de fortes poussées (lors de la défécation) et les travaux physiques lourds pendant les deux premières semaines afin d’éviter une déchirure de la plaie.
• Hygiène & épilation : Une fois la cicatrisation terminée, il est judicieux de continuer à maintenir la région peu poilue (comme mentionné ci-dessus, de préférence par des méthodes modérées). De plus, il convient de veiller à une propreté méticuleuse – la douche quotidienne est obligatoire afin d’éviter que des nids de poils et de saleté ne se forment.
• Examens de contrôle : De nombreux chirurgiens demandent aux patients de se représenter à nouveau quelques mois plus tard pour un contrôle de suivi, car les récidives se manifestent souvent au cours de la première année. Une inspection de la région du coccyx quelque temps après la guérison peut permettre de détecter précocement d’éventuelles nouvelles formations, de sorte qu’il soit possible de prendre des mesures à temps.

La durée de la guérison varie fortement en fonction de la procédure :

• Après un Pit-Picking ou de petites interventions, les patients sont souvent à nouveau en forme après quelques jours. Les plaies se referment en l’espace de 1 à 3 semaines.
• Après une excision plus importante avec suture , il faut compter environ 2 à 4 semaines de convalescence (jusqu’à ce que les fils soient retirés et que la plaie soit stable). Les activités de bureau sont souvent à nouveau possibles plus tôt, les activités physiques plus tard.
• En cas de cicatrisation ouverte , l’épithélialisation complète peut, comme mentionné, durer 6 à 8 semaines ou plus. Il faut ici être plus patient et pratiquer systématiquement les soins de la plaie. Toutefois, les absences de plusieurs mois sont plutôt rares – souvent, après quelques semaines, une activité au moins limitée est à nouveau possible, tant que la plaie est soignée.

Le pronostic est globalement bon, à condition que la fistule ait été correctement traitée. Une fistule pilonidale est gênante et peut toujours s’enflammer, mais elle est bénigne et – si elle est correctement traitée – également guérissable. Les taux de rechute dépendent, comme mentionné, fortement de la méthode. Les procédures ouvertes offrent des taux de récidive parfois inférieurs à 10 %, les fermetures médianes primaires, en revanche, des taux plus élevés d’environ 15 à 20 %. Les méthodes mini-invasives se situent à peu près entre les deux ou parfois au-dessus (par exemple, ~20 à 30 % pour une stratégie de Pit-Picking pure).

Important à savoir : Une récidive (réapparition) ne signifie pas forcément un échec – il faut parfois simplement « en rajouter une couche » et appliquer le niveau de thérapie suivant. Ainsi, après un Pit-Picking infructueux, une opération classique peut toujours être effectuée, ou l’on répète l’intervention mini-invasive. L’expérience montre qu’avec une conséquence croissante, une guérison définitive est généralement atteinte à un moment donné.

Conclusion : Thérapie moderne de la fistule pilonidale à Berlin

La fistule pilonidale (Sinus pilonidalis) est une maladie fréquente, mais bien traitable dans le domaine de la proctologie. L’essentiel est de consulter un spécialiste à temps au lieu d’attendre longtemps – car les interventions précoces peuvent souvent être plus petites que les opérations nécessaires tardivement. Grâce aux techniques modernes, il est aujourd’hui possible de traiter de nombreuses fistules pilonidales de manière mini-invasive et ambulatoire , ce qui permet aux patients de guérir rapidement. Les mesures conservatrices telles que l’hygiène et l’épilation peuvent aider, mais ne remplacent pas l’intervention si une fistule s’est déjà formée.

Dans notre VenaZiel DayKlinik à Berlin, nous misons sur l’ensemble du spectre de la thérapie : des méthodes mini-invasives douces (Pit-Picking, ablation endoscopique de la fistule, thérapie au laser) aux opérations de chirurgie plastique pour les cas compliqués. La méthode qui vous convient le mieux, nous la décidons individuellement après un diagnostic précis – fidèles à la devise : le moins possible, le plus possible. Notre équipe expérimentée de proctologues vous conseille de manière complète et vous accompagne tout au long du traitement, afin que vous puissiez vous asseoir sans douleur et profiter à nouveau de votre quotidien le plus rapidement possible. Votre santé et votre qualité de vie sont notre priorité absolue.

N’hésitez pas à vous inscrire pour une consultation dans notre centre de proctologie à Berlin – nous sommes là pour vous aider à clore avec succès le chapitre de la fistule pilonidale.

Sources :

• Iesalnieks I, Ommer A. The Management of Pilonidal Sinus. Dtsch Arztebl Int. 2019; 116(1-2):12–21.
• VenaZiel Gesundheitszentrum : Sinus pilonidalis – Ursachen, Symptome und die Notwendigkeit einer Operation.
• Pilonidal Sinus Zentrum Berlin : Informationsportal Steißbeinfistel – Ursachen, Risikofaktoren und Vorbeugung.
• NetDoktor.de : Steißbeinfistel (Pilonidalsinus) – Patienteninformationen zu Symptomen und Behandlung.
• Mayo H : Observations on Injuries and Diseases of the Rectum. London, 1833 (première mention de la maladie). (Référence historique)