Qu’est-ce qu’une thrombose veineuse profonde (TVP) ?

La thrombose veineuse profonde est une affection caractérisée par la formation d’un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes ou le bassin. Ces veines sont responsables du retour du sang vers le cœur, et un thrombus peut considérablement entraver ce processus. Le caillot peut bloquer partiellement ou complètement le flux sanguin, déclenchant ainsi une série de symptômes et de complications potentielles.

Anatomie des veines et importance de la santé veineuse

Pour comprendre le développement d’une TVP, il est important de se familiariser avec l’anatomie et la fonction des veines. Les veines du corps sont des vaisseaux sanguins qui transportent le sang vers le cœur. Contrairement aux artères, qui transportent le sang hors du cœur, les veines dépendent du soutien des muscles et de valvules veineuses spéciales pour assurer le retour du sang. Ces valvules empêchent le sang de refluer, en particulier dans les jambes, lorsqu’il est transporté vers le cœur contre la gravité.

Les varices se forment lorsque ces valvules veineuses ne fonctionnent plus correctement et que le sang stagne dans les veines superficielles. Cela entraîne une dilatation des veines, ce qui non seulement constitue un problème esthétique, mais peut également augmenter le risque de TVP. Les personnes atteintes de varices présentent un risque accru, car ces veines dilatées ralentissent la circulation sanguine, ce qui peut favoriser la formation de caillots.

Causes et facteurs de risque de la thrombose veineuse profonde

Causes

L’apparition d’une TVP est favorisée par plusieurs facteurs, connus collectivement sous le nom de triade de Virchow. Cette triade comprend les troubles du flux sanguin (stase), une lésion des parois des vaisseaux et une tendance accrue du sang à coaguler.

• Immobilité à long terme : l’une des principales causes de la TVP est l’immobilité, comme celle qui survient lors de longs voyages en avion, de l’alitement ou après une intervention chirurgicale. Lorsque les muscles sont inactifs pendant une période prolongée, le sang peut stagner dans les jambes, ce qui augmente le risque de formation de caillots.
• Blessures ou opérations : toute blessure ou opération affectant les veines peut endommager les parois des vaisseaux. Cela entraîne une réaction inflammatoire qui augmente la tendance du sang à coaguler et favorise ainsi la formation d’un thrombus.
• Influences hormonales : certains changements hormonaux, tels que ceux qui surviennent pendant la grossesse, lors de la prise de contraceptifs oraux ou pendant un traitement hormonal substitutif, peuvent augmenter le risque de TVP. Ces influences hormonales agissent souvent en augmentant les facteurs de coagulation dans le sang.

Facteurs de risque

Outre les causes immédiates, il existe un certain nombre de facteurs de risque qui augmentent la probabilité d’une TVP. Ceux-ci peuvent être divisés en facteurs de risque non modifiables et modifiables.

Facteurs de risque non modifiables

• Âge : le risque de TVP augmente avec l’âge. Cela est dû à une diminution générale de la fonction veineuse et à une tendance accrue à la coagulation sanguine.
• Prédisposition génétique : certains facteurs génétiques peuvent renforcer la coagulation sanguine et augmenter ainsi le risque de TVP. Les personnes atteintes de troubles héréditaires connus de la coagulation, tels que la mutation du facteur V de Leiden, présentent un risque significativement plus élevé.
• Sexe : les femmes présentent un risque plus élevé de TVP que les hommes en raison d’influences hormonales, notamment la prise de pilules contraceptives ou pendant la grossesse.

Facteurs de risque modifiables

• Tabagisme : le tabagisme a un effet néfaste sur les vaisseaux sanguins et augmente le risque de thrombose. Il provoque un rétrécissement des vaisseaux sanguins et une lésion des parois des vaisseaux, ce qui favorise la formation de thrombus.
• Surpoids et obésité : le surpoids augmente la pression sur les veines des jambes et peut entraver la circulation sanguine, ce qui augmente le risque de TVP. Une perte de poids peut réduire considérablement le risque.
• Inactivité : un mode de vie sédentaire contribue également à la stagnation du sang dans les veines. Une activité physique régulière favorise la circulation sanguine et réduit le risque de thrombose.

Symptômes de la thrombose veineuse profonde

Les symptômes d’une TVP peuvent être subtils et non spécifiques, ce qui rend le diagnostic difficile. Ils varient en fonction de la taille et de l’emplacement du caillot et du degré d’obstruction de la veine.

Principaux symptômes

• Gonflement : l’une des manifestations les plus fréquentes d’une TVP est un gonflement soudain, généralement dans une jambe. Celui-ci se produit souvent dans le bas de la jambe ou la cheville et peut s’aggraver au cours de la journée.
• Douleurs et sensibilité à la pression : les douleurs sont généralement localisées dans la région du mollet et peuvent aller d’une légère sensation de pression à des douleurs intenses, qui sont aggravées par la marche ou la position debout.
• Rougeur et décoloration de la peau : la peau au-dessus de la veine affectée peut être rougeâtre ou bleuâtre, souvent accompagnée d’une sensation de chaleur ou de chaleur dans la zone affectée.
• Sensation de lourdeur : les personnes concernées signalent souvent une sensation de lourdeur dans la jambe affectée, qui se manifeste surtout après de longues périodes d’inactivité.

Symptômes atypiques

Dans certains cas, les symptômes peuvent être plus subtils et se manifester par un malaise général, de la fatigue ou des douleurs diffuses dans la jambe, ce qui rend le diagnostic d’une TVP difficile. Il est important d’envisager un examen médical, même en cas de symptômes non spécifiques, en particulier en présence de facteurs de risque.

Diagnostic de la thrombose veineuse profonde

Le diagnostic d’une TVP repose sur une combinaison d’examen clinique, d’imagerie et d’analyses de laboratoire. Un diagnostic précoce et précis est essentiel pour éviter les complications.

Examen clinique

La première étape du diagnostic d’une TVP est une anamnèse et un examen physique approfondis. Le médecin recherchera des symptômes spécifiques et des facteurs de risque. Cela comprend l’examen de la jambe affectée à la recherche de gonflements, de sensibilité à la pression et d’altérations cutanées. Un signe de Homans positif (douleur au mollet lors de la dorsiflexion du pied) peut indiquer une TVP, mais il n’est pas spécifique.

Procédures d’imagerie

La confirmation du diagnostic se fait généralement par imagerie. Les méthodes les plus courantes sont les suivantes :

• Échographie Doppler : l’échographie Doppler est la méthode privilégiée pour diagnostiquer une TVP. Elle utilise des ondes sonores pour visualiser le flux sanguin dans les veines. Un caillot se manifeste par une interruption ou un ralentissement du flux sanguin.
• Phlébographie : la phlébographie est une procédure invasive dans laquelle un produit de contraste est injecté dans la veine. Une radiographie est ensuite réalisée pour évaluer le flux sanguin et la structure des veines. Cette méthode est généralement utilisée lorsque l’échographie ne fournit pas de résultats clairs.
• Veinographie par résonance magnétique (VRM) : la VRM est une technique d’imagerie avancée qui fournit des images détaillées des veines. Elle est principalement utilisée dans les cas complexes où d’autres procédures d’imagerie ne permettent pas d’établir un diagnostic clair.

Analyses de laboratoire

En plus des procédures d’imagerie, des analyses de laboratoire peuvent être utilisées pour étayer le diagnostic :

• Test des D-dimères : le test des D-dimères mesure les produits de dégradation de la fibrine, une protéine qui se forme lors de la formation de caillots sanguins. Un taux élevé de D-dimères peut indiquer une TVP, mais il n’est pas spécifique et doit être confirmé par des procédures d’imagerie.
• Profils de coagulation : en cas de suspicion d’un trouble de la coagulation congénital ou acquis, des analyses sanguines spécifiques peuvent être effectuées pour évaluer la tendance du sang à coaguler. Ces tests peuvent fournir des indications sur une thrombophilie, comme la mutation du facteur V de Leiden, le déficit en antithrombine III ou la présence d’anticorps antiphospholipides. Une détermination précise de la tendance à la coagulation est particulièrement importante en cas de thromboses répétées ou d’antécédents familiaux.

Diagnostic différentiel

Un diagnostic différentiel minutieux est essentiel, car diverses autres affections peuvent provoquer des symptômes similaires à ceux d’une TVP. Ceci comprend :

• Lésions musculaires ou crampes musculaires : les lésions ou les crampes musculaires peuvent provoquer des douleurs et des gonflements similaires, en particulier après un effort physique.
• Cellulite : une infection bactérienne de la peau et des tissus sous-jacents, qui provoque des rougeurs, des gonflements et des douleurs et peut facilement être confondue avec une TVP.
• Thrombose veineuse superficielle (thrombophlébite) : une inflammation et une thrombose des veines superficielles, qui provoque des symptômes similaires, mais généralement plus légers, à ceux d’une TVP.
• Lymphœdème : un gonflement chronique des tissus causé par un trouble du drainage lymphatique. Contrairement à la TVP, le lymphœdème affecte souvent les deux jambes et est souvent associé à un gonflement chronique.

Une différenciation précise de ces états est importante pour initier le bon traitement et éviter des complications inutiles.

Prise en charge et traitement de la thrombose veineuse profonde

Le traitement de la thrombose veineuse profonde vise à prévenir la formation d’autres caillots, à dissoudre ou à stabiliser le caillot existant et à prévenir les complications telles que l’embolie pulmonaire. Les approches thérapeutiques vont des traitements médicamenteux à la thérapie par compression, en passant par les interventions chirurgicales dans les cas graves.

Traitement médicamenteux

Traitement anticoagulant

L’anticoagulation est la base du traitement de la TVP et vise à inhiber la coagulation sanguine et à prévenir la formation d’autres thrombus.

• Héparine : l’héparine, un anticoagulant, est souvent utilisée comme première thérapie. Elle peut être administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée et agit rapidement pour inhiber la coagulation. L’héparine est souvent utilisée dans les premiers jours du traitement, avant de passer aux anticoagulants oraux.
• Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : l’HBPM est administrée par voie sous-cutanée et a une demi-vie plus longue que l’héparine non fractionnée. Elle est plus facile à doser et ne nécessite pas une surveillance constante de la coagulation sanguine, ce qui en fait le choix préféré de nombreux patients.
• Anticoagulants oraux : après le traitement initial par héparine, les patients passent souvent à des anticoagulants oraux, tels que la warfarine ou les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) comme l’apixaban, le rivaroxaban ou le dabigatran. Ces médicaments inhibent la formation de facteurs de coagulation et sont administrés pendant plusieurs mois, voire à vie, en fonction du risque individuel de thromboses récurrentes.

Thérapie thrombolytique

Dans certains cas, en particulier en cas de thromboses étendues ou chez les patients présentant un risque élevé d’embolie pulmonaire, une thérapie thrombolytique peut être envisagée. Cette thérapie vise à dissoudre le caillot en administrant des médicaments tels que la streptokinase, l’urokinase ou l’activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA). La thérapie thrombolytique comporte toutefois un risque important de saignements graves et n’est donc utilisée que dans des cas sélectionnés.

Thrombectomie

Dans les cas rares et graves, en particulier en cas de gangrène imminente ou de gros thrombus ne répondant pas à un traitement médicamenteux, une thrombectomie chirurgicale peut être nécessaire. Cette procédure consiste à retirer chirurgicalement le caillot sanguin afin de rétablir le flux sanguin.

Thérapie de compression

La thérapie par compression est un complément important au traitement médicamenteux de la TVP. Le port de bas de contention améliore le retour veineux et réduit le risque de développement de complications telles que le syndrome post-thrombotique.

• Bas de contention : il est souvent conseillé aux patients de porter des bas de contention médicaux de classe II ou III afin de réduire le gonflement et de favoriser la circulation sanguine. Ces bas doivent être portés quotidiennement, en particulier pendant les longues périodes de station debout ou assise.
• Compression pneumatique intermittente : dans certains cas, en particulier chez les patients immobilisés, une compression pneumatique intermittente (CPI) peut être utilisée. Des manchettes gonflables exercent une pression sur les jambes, ce qui favorise le flux sanguin dans les veines profondes.

Prise en charge à long terme et prévention secondaire

Après le traitement initial d’une TVP, il est essentiel de prendre des mesures pour prévenir les récidives. Cela comprend à la fois des approches médicamenteuses et non médicamenteuses.

Anticoagulation continue

Dans de nombreux cas, une anticoagulation à long terme est nécessaire pour minimiser le risque de thromboses récurrentes. La durée de l’anticoagulation dépend de divers facteurs, notamment la cause de la thrombose initiale, la présence de facteurs de risque et la réponse à la thérapie initiale. Les patients souffrant de thromboses récurrentes ou de certains troubles de la coagulation peuvent nécessiter une anticoagulation à vie.

Modifications du mode de vie et prévention

Les stratégies de prévention à long terme sont essentielles pour réduire le risque de thromboses récurrentes :

• Gestion du poids : le surpoids augmente la pression sur les veines et favorise la formation de thrombose. Une perte de poids peut donc réduire considérablement le risque.
• Exercice régulier : l’activité physique améliore la circulation sanguine et réduit le risque de thrombose. En particulier, les exercices qui activent les muscles des jambes, comme la marche, la natation ou le vélo, sont bénéfiques.
• Éviter les immobilisations prolongées : lors de longs voyages ou après des opérations, des mesures doivent être prises pour favoriser le flux sanguin, comme le port de bas de contention ou le fait de se lever et de bouger régulièrement.
• Sevrage tabagique : Le tabagisme est un facteur de risque important de thrombose. L’arrêt du tabac réduit considérablement le risque et améliore la santé vasculaire globale.

Complications de la thrombose veineuse profonde

Les complications de la TVP peuvent être à la fois aiguës et chroniques. Un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels pour minimiser le risque de complications graves.

Embolie pulmonaire

L’une des complications les plus dangereuses de la TVP est l’embolie pulmonaire. Elle se produit lorsqu’une partie du caillot sanguin se détache et migre vers les artères pulmonaires, où elle bloque l’apport sanguin. Les symptômes d’une embolie pulmonaire peuvent apparaître soudainement et comprennent :

• Essoufflement : l’essoufflement soudain est le symptôme le plus fréquent d’une embolie pulmonaire et doit toujours être considéré comme une urgence.
• Douleurs thoraciques : les douleurs peuvent être lancinantes ou oppressantes et s’aggraver lors de l’inspiration.
• Toux : la toux, parfois avec des expectorations sanglantes, peut être un autre signe d’une embolie pulmonaire.
• Cyanose : une coloration bleuâtre des lèvres ou de la peau peut indiquer un apport insuffisant d’oxygène.

Une embolie pulmonaire est une urgence médicale qui nécessite un traitement immédiat. Non traitée, elle peut entraîner un grave manque d’oxygène, un choc et même la mort.

Syndrome post-thrombotique (SPT)

Le syndrome post-thrombotique est une complication chronique qui peut survenir après une TVP. Il est causé par des lésions veineuses persistantes qui entraînent une insuffisance veineuse chronique.

Symptômes du syndrome post-thrombotique

• Gonflement chronique : un symptôme fréquent du SPT est un gonflement permanent de la jambe affectée, qui peut s’aggraver au cours de la journée.
• Douleurs et sensation de lourdeur : les patients signalent souvent des douleurs, une sensation de lourdeur ou une sensation de fatigue dans la jambe affectée, qui sont aggravées par une position debout ou assise prolongée.
• Modifications de la peau : les modifications de la peau comprennent l’hyperpigmentation, l’induration et, dans les cas graves, le développement d’ulcérations veineuses difficiles à traiter.
• Varices : des varices secondaires peuvent se développer dans la jambe affectée et aggraver les symptômes.

Traitement du syndrome post-thrombotique (SPT)

Le syndrome post-thrombotique (SPT) représente un défi majeur dans la gestion à long terme des patients ayant subi une thrombose veineuse profonde. Le traitement vise à soulager les symptômes, à améliorer la qualité de vie et à ralentir la progression de la maladie.

Thérapie de compression

La thérapie par compression reste la principale méthode de traitement du syndrome post-thrombotique. Les bas de contention de classe II ou III, qui augmentent la pression sur les veines, peuvent réduire les gonflements et favoriser la circulation sanguine. Les patients doivent porter ces bas quotidiennement, en particulier pendant la journée, lorsqu’ils sont debout ou assis. Dans certains cas, la compression pneumatique intermittente peut être utilisée comme mesure complémentaire pour soutenir la circulation veineuse.

Thérapie par le mouvement

L’exercice régulier joue un rôle crucial dans le traitement du SPT. Des exercices spécifiques qui renforcent les muscles des jambes peuvent améliorer l’efficacité de la pompe veineuse et ainsi soulager les symptômes. Les programmes de physiothérapie ciblés, qui comprennent des exercices d’étirement et des exercices ciblés des muscles des jambes, sont particulièrement efficaces. Les patients doivent également veiller à éviter les longues périodes de station assise ou debout et à prévoir régulièrement des pauses pour bouger.

Soins de la peau et traitement des ulcères

La peau au-dessus de la zone affectée est souvent sujette aux dommages, en particulier en cas de gonflements et de congestions chroniques. Des soins de la peau minutieux sont essentiels pour éviter les complications telles que les ulcères (plaies ouvertes). Les crèmes hydratantes quotidiennes peuvent aider à maintenir la peau souple et à réduire le risque de fissures et d’ulcères.

En cas d’ulcères veineux, une thérapie combinée de compression, de soins des plaies et, le cas échéant, de mesures chirurgicales est nécessaire. Des pansements et des compresses spéciaux peuvent favoriser la guérison, tandis qu’une surveillance attentive et, le cas échéant, une thérapie antibiotique sont nécessaires pour éviter les infections.

Traitement médicamenteux

Outre la thérapie de compression, des médicaments peuvent être utilisés pour soulager les symptômes du syndrome post-thrombotique :

• Veinotoniques : ces médicaments, comme la diosmine ou l’hespéridine, sont censés renforcer la paroi veineuse, améliorer la microcirculation et ainsi réduire les symptômes du SPT. Leur efficacité est toutefois variable et ils sont souvent utilisés en complément de la thérapie par compression.
• Médicaments anti-inflammatoires : En cas de douleurs et d’inflammations, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou des crèmes à base de corticostéroïdes peuvent être utilisés pour soulager les symptômes.
• Anticoagulants : Dans certains cas, une thérapie anticoagulante prolongée peut être nécessaire pour réduire le risque de nouvelles thromboses, en particulier si le syndrome post-thrombotique est grave.

Options chirurgicales

Dans les cas graves, où les mesures conservatrices ne suffisent pas, des interventions chirurgicales peuvent être envisagées. Les options comprennent :

• Reconstruction veineuse : en cas de veines fortement endommagées, une intervention chirurgicale visant à rétablir le flux veineux peut être envisagée. Il s’agit toutefois d’une technique hautement spécialisée qui n’est réalisée que dans des cas sélectionnés et par des chirurgiens expérimentés.
• Pontage veineux : Dans certains cas, un pontage de la veine affectée peut être nécessaire pour rétablir le flux sanguin et soulager les symptômes.
• Stenting : En cas d’obstruction veineuse sévère, en particulier dans la région pelvienne, un stent peut être inséré pour maintenir la veine affectée ouverte et améliorer le flux sanguin.

Prévention de la thrombose veineuse profonde

La prévention de la thrombose veineuse profonde est d’une importance capitale, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque connus. Grâce à une combinaison d’adaptations du mode de vie, d’interventions médicales et de sensibilisation, de nombreux cas de TVP peuvent être évités.

Prévention primaire

La prévention primaire vise à empêcher l’apparition d’une première thrombose. Les mesures les plus importantes sont les suivantes :

Gestion du poids et alimentation saine

Le surpoids est un facteur de risque important pour le développement de la TVP. Grâce à une alimentation saine et à une activité physique régulière, le poids corporel peut être réduit et ainsi le risque de thrombose diminué. Une alimentation équilibrée, riche en fibres, en fruits et en légumes et pauvre en graisses saturées et en sucre, favorise la santé vasculaire générale.

Activité physique régulière

L’activité physique favorise le retour veineux et empêche la stagnation du sang dans les jambes. Il est recommandé de pratiquer au moins 30 minutes d’activité physique modérée la plupart des jours de la semaine. Les activités telles que la marche, la natation et le vélo sont particulièrement bénéfiques.

Éviter l’immobilité

L’immobilité à long terme, comme celle qui survient en cas d’alitement ou de longs voyages, augmente considérablement le risque de TVP. Les mesures visant à éviter l’immobilité, telles que se lever et bouger régulièrement, porter des bas de contention pendant les longs voyages et s’hydrater, peuvent réduire considérablement le risque.

Éducation et sensibilisation

Une information complète sur les facteurs de risque et les signes d’une TVP est essentielle, en particulier chez les patients appartenant aux groupes à risque. Cela comprend le conseil aux patients sur l’importance de l’exercice, les risques du tabagisme et du surpoids, ainsi que les avantages de la thérapie par compression.

Prévention secondaire

La prévention secondaire s’adresse aux patients qui ont déjà subi une TVP, afin de minimiser le risque de rechute.

Anticoagulation à long terme

Les patients présentant un risque élevé de thromboses récidivantes, tels que ceux atteints de thrombophilie ou de thromboses répétées, peuvent bénéficier d’une thérapie anticoagulante prolongée. La décision concernant la durée de l’anticoagulation doit être prise individuellement et régulièrement réexaminée.

Surveillance et contrôles réguliers

Des examens de suivi réguliers chez un spécialiste en médecine vasculaire sont indispensables pour surveiller l’état des veines et pouvoir réagir rapidement aux signes de complications ou de nouvelles thromboses. Cela comprend à la fois des examens cliniques et des procédures d’imagerie occasionnelles.

Utilisation de bas de compression

L’utilisation régulière de bas de contention peut réduire les symptômes du syndrome post-thrombotique et diminuer le risque de nouvelles thromboses. Les patients doivent porter ces bas de manière systématique, en particulier dans les situations qui augmentent le risque de thrombose.

Résumé et perspectives

La thrombose veineuse profonde est une affection grave et potentiellement mortelle qui nécessite un diagnostic précoce et un traitement approprié. Grâce aux progrès réalisés en matière de diagnostic et de thérapie médicaux, notamment la disponibilité d’anticoagulants plus récents et de techniques d’imagerie modernes, les patients peuvent aujourd’hui être traités efficacement et les complications minimisées.

La prévention joue un rôle central dans la prise en charge de la TVP, tant dans la prévention primaire pour les patients à risque que dans la prévention secondaire pour ceux qui ont déjà subi une thrombose. En combinant un mode de vie sain, une activité physique régulière, une prophylaxie médicamenteuse et une thérapie de compression, le risque peut être considérablement réduit.

Pour l’avenir, il reste important de sensibiliser la population et les professionnels de la santé aux facteurs de risque et aux symptômes de la TVP, afin d’améliorer la détection précoce et de prévenir les complications graves. La recherche et les innovations dans le domaine des maladies veineuses promettent de nouveaux progrès qui amélioreront encore les options de traitement et la qualité de vie des patients.