Causes et fréquence des épanchements pleuraux

Un épanchement pleural peut être causé par des processus bénins ou malins. Les causes fréquentes sont, entre autres, l’insuffisance cardiaque, les pneumonies, les embolies pulmonaires ou la cirrhose du foie, qui entraînent généralement des épanchementstranssudatifs (liquide dû à des changements de pression ou de protéines). Exsudatifs sont causés par des inflammations ou des tumeurs. Épanchements pleuraux malins surviennent particulièrement dans les cas de cancers avancés, le plus souvent en cas de cancer du poumon, de cancer du sein ou de tumeurs de la plèvre (membrane de la poitrine). On estime que jusqu’à 150 000 épanchements pleuraux malins par an sont diagnostiqués rien qu’aux États-Unis. Au total, environ un patient atteint de cancer sur six développe un épanchement pleural au cours de sa maladie, ce qui souligne la grande importance de ce symptôme. Les épanchements malins sont un signe de maladie tumorale avancée et sont associés à un pronostic limité.

Symptômes et diagnostic

Le principal symptôme d’un épanchement pleural est l’essoufflement – le poumon ne peut plus se déployer librement à cause du liquide. De nombreuses personnes concernées remarquent également une toux sèche irritative et une sensation de pression ou de douleur dans la poitrine. Les symptômes peuvent s’aggraver rapidement en cas d’épanchements malins, car du liquide se reforme souvent rapidement.

Pour le diagnostic , on procède d’abord à un examen physique. Sur la radiographie du thorax, on observe typiquement une opacification dans les champs pulmonaires inférieurs en cas d’épanchement plus important. L’ échographie du thorax est encore plus sensible, ce qui permet de détecter même de petites quantités de liquide. L’échographie permet également de réaliser une ponction en toute sécurité. Le scanner thoracique (tomodensitométrie) et, dans des cas particuliers, le PET-CT peuvent fournir d’autres indications sur l’atteinte tumorale de la plèvre.

La mesure diagnostique la plus importante est la ponction pleurale (thoracocentèse) : sous anesthésie locale, une aiguille est introduite dans l’espace pleural pour prélever du liquide. Celui-ci est examiné en laboratoire pour détecter les signes d’inflammation, la teneur en protéines et les cellules tumorales (cytologie) . Dans environ 60 à 75 % des épanchements malins, il est possible de détecter des cellules cancéreuses dans l’épanchement par la ponction. Si la ponction seule ne suffit pas (par exemple, si la cytologie ne donne pas de résultat clair), une biopsie pleurale peut être nécessaire, soit avec une aiguille spéciale à travers la paroi thoracique, soit par thoracoscopie.

Importance de la thoracoscopie (pleuroscopie) pour la confirmation du diagnostic

La thoracoscopie est une endoscopie de la cavité thoracique : une fine instrumentation endoscopique (vidéo-thoracoscope) est introduite sous contrôle visuel dans l’espace pleural par une petite incision. Cette procédure permet de visualiser directement la plèvre et de prélever des échantillons de tissus ciblés . La thoracoscopie a un rendement diagnostique très élevé, en particulier en cas d’épanchement pleural malin. Des études montrent que la précision diagnostique d’un prélèvement biopsique pleural thoracoscopique peut être nettement supérieure à 90 %. À titre de comparaison, une biopsie pleurale « aveugle » ou une ponction seule reste plus souvent sans résultat. C’est pourquoi les directives médicales recommandent en cas de cause incertaine d’un épanchement pleural unilatéral la thoracoscopie, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications.

Un autre avantage de la thoracoscopie : s’il est déjà évident pendant l’intervention qu’il s’agit d’un épanchement malin, il est possible d’entreprendre directement une action thérapeutique – par exemple, un drainage complet du liquide et, le cas échéant, une pleurodèse (sclérose, voir ci-dessous). Les procédures modernes de thoracoscopie se font même avec un seul accès (« uniportale»). Celles-ci peuvent de plus en plus être réalisées sous anesthésie locale et sédation, donc sans anesthésie générale et sans intubation. Les premières études montrent que cette « awake VATS » (thoracoscopie vidéo-assistée sur un patient éveillé respirant spontanément) est tout aussi efficace et sûre que la thoracoscopie conventionnelle sous anesthésie générale chez les opérateurs expérimentés. Pour les patients présentant un risque élevé d’anesthésie, cela représente une alternative douce.

Diagnostic moléculaire et marqueurs prédictifs en oncopneumologie

En oncologie moderne, les tissus tumoraux sont de plus en plus examinés à la recherche de modifications moléculaires afin de pouvoir mettre en œuvre des thérapies ciblées. Chez les patients atteints d’un cancer du poumon avec épanchement pleural, il est souvent possible d’utiliser le matériel tumoral contenu dans le liquide pleural à cette fin. Les marqueurs génétiques tels que les mutations EGFR ou les translocations ALK dans le cancer du poumon peuvent désormais être déterminés de manière fiable à partir des cellules tumorales contenues dans l’épanchement ou même à partir de l’ADN acellulaire du liquide d’épanchement. Cela permet souvent de planifier une thérapie adaptée à la tumeur individuelle, sans qu’une biopsie tissulaire invasive du poumon soit toujours nécessaire. Même en cas de mésothéliomes pleuraux (cancer de la plèvre) et d’autres tumeurs, on recherche des biomarqueurs caractéristiques, comme la mésothéline ou la fibuline-3 dans le sang ou l’épanchement pleural, qui peuvent être élevés en cas de mésothéliome. Ces marqueurs peuvent aider au diagnostic et donnent parfois des indications sur l’évolution, mais ne remplacent pas la confirmation histologique par biopsie.

Il existe également des systèmes de score pour l’ évaluation du pronostic en cas d’épanchement pleural malin, qui combinent des marqueurs cliniques et de laboratoire. Un exemple est le score LENT , qui inclut le taux de LDH, l’ état ECOG (état général), le taux de neutrophiles et le type de tumeur, afin d’estimer l’espérance de vie en cas d’EPM. Au total, les marqueurs moléculaires et cliniques sont de plus en plus pris en compte dans la prise de décision, par exemple pour savoir si une thérapie locale de l’épanchement doit être effectuée en premier lieu ou si un traitement systémique du cancer doit être privilégié.

Possibilités de traitement en cas d’épanchement pleural

La thérapie dépend de la cause et des symptômes de l’épanchement pleural. Les petits épanchements sans symptômes importants peuvent souvent être observés et traités de manière conservatrice (par exemple, thérapie de la maladie sous-jacente, médicaments drainants en cas d’insuffisance cardiaque). Les épanchements plus importants ou les épanchements malins nécessitent généralement une thérapie invasive afin de soulager rapidement l’essoufflement. Les procédures suivantes sont disponibles :

• Ponction pleurale thérapeutique : Ici, comme pour la ponction diagnostique, du liquide est retiré avec une aiguille ou une canule. Cela procure souvent un soulagement immédiat et réduit l’essoufflement. Cependant, en cas de causes malignes, l’épanchement se remplit souvent en quelques jours à quelques semaines, de sorte qu’une nouvelle ponction peut être nécessaire.
• Drainage thoracique : En cas de quantités importantes d’épanchement, un drainage est souvent mis en place. Par une petite incision, le médecin introduit un fin tuyau dans l’espace pleural, qui est raccordé à un système de pression négative. Cela permet au liquide de s’écouler en continu. Un drainage reste souvent en place pendant plusieurs jours, jusqu’à ce que la formation d’épanchement diminue ou qu’une autre mesure soit prise.
• Pleurodèse (sclérose) : afin d’empêcher la réapparition d’un épanchement, une pleurodèse est recherchée. Pour ce faire, on introduit une substance irritante dans l’espace pleural, ce qui provoque une réaction inflammatoire, de sorte que la plèvre pulmonaire et la plèvre costale adhèrent l’une à l’autre et que l’espace se colle . La pleurodèse au talc est la procédure la plus éprouvée dans ce domaine : la poudre de talc est introduite par le drainage ou par thoracoscopie et conduit à une sclérose durable dans plus de 80 à 90 % des cas. Alternativement, des médicaments tels que la bléomycine ou la tétracycline ont également été utilisés, mais avec un taux de réussite légèrement inférieur. Il est important que le poumon puisse se déployer (pas de « trapped lung » ), car sinon une sclérose complète n’est pas possible.
• Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) : La thoracoscopie décrite ci-dessus peut être utilisée non seulement pour le diagnostic, mais aussi simultanément pour la thérapie. Dans le cadre d’une intervention VATS, l’épanchement peut être complètement aspiré, les adhérences peuvent être dissoutes et, si nécessaire, les nodules tumoraux visibles sur la plèvre peuvent être enlevés ou réduits (ce que l’on appelle pleurectomie ou décortication). ). À la fin de l’intervention, une pleurodèse au talc est souvent effectuée et un drainage est mis en place. La technique VATS est mini-invasive et ne nécessite généralement qu’une à deux petites incisions. Les nouveaux développements tels que la VATS uniportale ne nécessitent qu’un seul accès et sont désormais également réalisées sans anesthésie générale par certains centres (voir ci-dessus). Cela permet, dans certains cas, de rendre l’intervention plus douce et de réduire le temps de récupération.
• Cathéter pleural à demeure (drainage permanent) : une autre option établie, en particulier chez les patients ayant une espérance de vie plus courte ou des épanchements malins récidivants , est la mise en place d’un cathéter pleural permanent. . Il s’agit d’un fin tuyau qui passe sous la peau et peut rester en place pendant des semaines, voire des mois. Il peut être drainé régulièrement à domicile par le patient ou le personnel soignant (drainage ambulatoire de l’épanchement). Des études – comme les grandes études MIST et AMPLE – ont montré qu’un tel cathéter pleural offre un soulagement comparable des symptômes à celui de la pleurodèse au talc. Un avantage est qu’il n’est pas nécessaire de procéder à de nouvelles hospitalisations pour de nouvelles ponctions. Il arrive même que la sclérose (pleurodèse) se produise spontanément en raison du drainage permanent si le cathéter reste en place plus longtemps. L’actuelle directive britannique de 2023 recommande désormais un tel IPC (cathéter pleural intercostal) comme une option de première ligne équivalente à la pleurodèse classique. Le choix de la méthode dépend fortement des circonstances individuelles, du pronostic prévisible et des souhaits du patient.

Approches thérapeutiques ambulatoires et modernes

Le traitement de l’épanchement pleural malin a de plus en plus évolué ces dernières années vers des procédures douces et ambulatoires . Là où, auparavant, de longs séjours à l’hôpital étaient souvent nécessaires pour des drainages répétés ou des interventions chirurgicales, les cathéters pleuraux et les techniques de thoracoscopie « éveillée » permettent aujourd’hui une prise en charge en partie en ambulatoire . Chez certains patients, par exemple, une thoracoscopie sous anesthésie locale peut être effectuée et le patient quitte la clinique le jour même après une courte surveillance. Les entrées de tunnel pour les drainages permanents sont mises en place sous anesthésie locale et sont ensuite suivies à domicile dans le cadre des soins palliatifs. Il est important de maintenir une concertation étroite entre les pneumologues, les chirurgiens thoraciques et les services de soins ambulatoires afin de contrôler les symptômes à tout moment.

Néanmoins, le rôle décisif de la thérapie systémique du cancer reste : un épanchement malin est l’expression de la maladie tumorale, c’est pourquoi une chimiothérapie, une immunothérapie ou une thérapie ciblée (comme par exemple contre les mutations EGFR, ALK) vise également à réduire la formation d’épanchement. Pour certains types de tumeurs, l’épanchement peut disparaître ou diminuer pendant une longue période sous une thérapie systémique efficace. Cependant, l’expérience montre que des mesures locales sur l’épanchement sont presque toujours nécessaires afin de soulager rapidement et d’améliorer la qualité de vie. L’oncopneumologie moderne poursuit donc une approche individuelle : en fonction du pronostic du patient et de l’ extensibilité du poumon (évaluable radiologiquement), un plan sur mesure est établi – qu’il s’agisse d’abord d’une pleurodèse, d’un drain permanent ou, en premier lieu, d’une thérapie tumorale, accompagnée de ponctions d’épanchement symptomatiques.

Conclusion

Les épanchements pleuraux – en particulier les épanchements pleuraux malins – posent des défis aux patients et aux médecins. Grâce aux procédures de diagnostic avancées telles que la thoracoscopie et les concepts thérapeutiques modernes (pleurodèse au talc, drainages permanents, VATS mini-invasive même sans intubation), il est aujourd’hui généralement possible d’aider efficacement. L’objectif principal est le soulagement de l’essoufflement et l’amélioration de la qualité de vie. . Parallèlement, le diagnostic moléculaire de l’épanchement permet de traiter la maladie tumorale sous-jacente de manière de plus en plus ciblée. Une étroite collaboration interdisciplinaire entre l’oncologie, la pneumologie et la chirurgie thoracique est essentielle pour trouver la combinaison optimale de contrôle local de l’épanchement et de thérapie systémique pour chaque patient.

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