Na szczęście obecnie istnieją skuteczne możliwości leczenia. Szczególnie w Berlinie, Poczdamie i Brandenburgii dostępna jest teraz innowacyjna terapia, która nie wymaga znieczulenia ogólnego ani pobytu w klinice: nieintubacyjna uniportalna sympatektomia VATS. Ta małoinwazyjna, ambulatoryjna procedura z zakresu chirurgii klatki piersiowej może zatrzymać nadmierne pocenie się u samego źródła. Poniżej wyjaśniamy w przystępny sposób, czym jest nadpotliwość, jakie są dostępne metody leczenia i jak działa ta nowoczesna operacja. Ponadto dzielimy się fikcyjnymi doświadczeniami pacjentów z Berlina i okolic oraz odpowiadamy na najczęściej zadawane pytania (FAQ) dotyczące tego tematu.

Czym jest nadpotliwość (nadmierne pocenie się)?

Nadpotliwość oznacza, że produkcja potu przez organizm wykracza poza niezbędną miarę . Pocenie się samo w sobie jest normalną i ważną funkcją organizmu służącą do regulacji temperatury. Jednak w przypadku nadpotliwości regulacja ta zostaje zaburzona: organizm produkuje pot, mimo że chłodzenie nie jest potrzebne. Zazwyczaj szczególnie dotknięte są określone miejsca na ciele: najczęściej dłonie, pachy, podeszwy stóp lub twarz. Osoby z nadpotliwością nie mają więcej gruczołów potowych niż inni – raczej te istniejące gruczoły potowe są nadaktywne z powodu nadmiernej stymulacji nerwowej. Autonomiczny układ nerwowy – a dokładniej jego część współczulna – wysyła nadmierne sygnały do pocenia się, nawet gdy chłodzenie nie jest wymagane. Nadpotliwość pierwotna (idiopatyczna) często zaczyna się już w młodości, występuje symetrycznie w „ulubionych miejscach” (np. obie dłonie lub obie pachy jednocześnie) i nie jest spowodowana innymi schorzeniami. Nadpotliwość wtórna jest natomiast wynikiem przyczyny leżącej u podstaw, takiej jak zmiany hormonalne (np. w okresie menopauzy), nadczynność tarczycy, cukrzyca, niektóre leki lub inne choroby. W takich przypadkach leczenie koncentruje się przede wszystkim na chorobie podstawowej – specyficzne leczenie potliwości, takie jak sympatektomia, zazwyczaj nie znajduje wtedy zastosowania.

Ważne: Jeśli nadmierne pocenie się pojawia się nagle w wieku dorosłym, jest jednostronne lub towarzyszą mu inne objawy, należy zawsze szukać możliwej innej przyczyny (np. zaburzeń hormonalnych lub infekcji). Natomiast w przypadku znacznie częstszej nadpotliwości pierwotnej takie przyczyny nie występują – mamy tu do czynienia z samodzielną jednostką chorobową, w której regulacja potu jest ustawiona na maksimum . Dokładne mechanizmy nie są jeszcze w pełni zrozumiałe, ale przyjmuje się, że występuje błędne sterowanie w układzie współczulnym Zaobserwowano, że u pacjentów z nadpotliwością zwoje współczulne (skupiska komórek nerwowych układu współczulnego) mogą być powiększone – co wskazuje na to, że problemem nie są same gruczoły potowe, lecz ich nadmierne pobudzenie nerwowe.

Jakość życia i cierpienie przy nadmiernym poceniu się

Dla osób postronnych silne pocenie się może wydawać się problemem „kosmetycznym”, ale dla osób dotkniętych chorobą pogorszenie jakości życia jest często ogromne. Stale wilgotne dłonie utrudniają codzienne sytuacje – od uścisku dłoni po trzymanie długopisu czy smartfona. Ubrania są ciągle przemoczone, co może być krępujące, zwłaszcza w życiu zawodowym. Wielu pacjentów zgłasza wycofanie społeczne, brak pewności siebie, a nawet obciążenia psychiczne, takie jak zaburzenia lękowe czy depresja w wyniku nadpotliwości. Ważny punkt: nadpotliwość nie zagraża życiu, ale wpływa negatywnie na edukację, zawód i życie prywatne . Już nastolatki z silnie pocącymi się dłońmi unikają dotyku i wstydzą się przed rówieśnikami. Osoby pracujące obawiają się „spoconego uścisku dłoni” podczas rozmowy kwalifikacyjnej. Codzienne sytuacje, takie jak otwieranie drzwi (mokre ręce ślizgają się na klamce) czy noszenie kolorowych ubrań (strach przed widocznymi plamami potu), stają się codziennym wyzwaniem.

Raport pacjenta: Max z Berlina – w końcu suche dłonie
Max (26) z Berlina od okresu dojrzewania cierpiał na mokre od potu dłonie. Już przy lekkim stresie, a nawet w spokojnych chwilach, pot kapał mu z dłoni. Podczas studiów trudno mu było rozdawać papier bez pozostawiania plam. Na rozmowie kwalifikacyjnej unikał uścisku dłoni z obawy przed reakcją rozmówcy. „Ciągle miałem w kieszeni wilgotne chusteczki, żeby wycierać ręce” – relacjonuje Max. Próbował specjalnych antyperspirantów, a nawet tabletek od dermatologa – niestety bez przełomowego sukcesu. Dzięki wyszukiwaniu w Internecie trafił do DayKlinik w Berlinie i jej specjalistycznej poradni nadpotliwości. Po szczegółowej konsultacji Max zdecydował się na sympatektomię wykonaną nieintubacyjną techniką uniportalną VATS. Zabieg przebiegł szybko i bez znieczulenia ogólnego. Jeszcze na sali wybudzeń Max zauważył ze zdumieniem: jego ręce były ciepłe i suche. Dziś, kilka miesięcy po operacji, relacjonuje: „To niewiarygodne – w końcu mogę bez strachu podawać rękę. Moja pewność siebie ogromnie wzrosła”.

Ten fikcyjny raport z doświadczeń pokazuje przykładowo, jak bardzo nadpotliwość może być obciążająca – i jak dramatyczną poprawę może przynieść skuteczne leczenie. Zanim przejdziemy do nowoczesnej metody operacyjnej, przyjrzyjmy się typowym możliwościom leczenia silnego pocenia się.

Konserwatywne możliwości leczenia: zatrzymać pocenie się bez operacji?

Terapia nadpotliwości odbywa się etapowo. W zależności od stopnia nasilenia i obszaru ciała, którego dotyczy problem, w grę wchodzą różne metody konserwatywne (niechirurgiczne):

Specjalne antyperspiranty: Jako pierwszy zazwyczaj stosowany jest wysokodawkowy antyperspirant z chlorkiem glinu. Takie blokery potu w formie lotionu lub roll-onu nakłada się wieczorem na suchą skórę (np. pach lub dłoni). Chlorek glinu zwęża i czopuje ujścia gruczołów potowych, dzięki czemu pocenie się często wyraźnie się zmniejsza. Przy regularnym stosowaniu (początkowo przez kilka nocy z rzędu, potem w zależności od potrzeb) łagodne przypadki można w ten sposób dobrze kontrolować. Może jednak dochodzić do podrażnień skóry, a przy bardzo silnej nadpotliwości środki miejscowe osiągają swoje granice.
Jontoforeza: Szczególnie w przypadku pocenia się dłoni i stóp pomaga niekiedy jontoforeza wodna. Dłonie lub stopy umieszcza się w kąpieli wodnej przewodzącej prąd i przepuszcza przez nie słaby prąd stały. Kilka sesji w tygodniu może „uspokoić” gruczoły potowe. Dokładny mechanizm działania nie jest jasny, ale wielu pacjentów osiąga dzięki temu przynajmniej czasową poprawę. Metoda ta wymaga jednak pewnej uważności i regularnego stosowania, aby pozostać skuteczną.
Leczenie farmakologiczne: Tabletki na pocenie się zawierają zazwyczaj antycholinergiki (np. substancję czynną glikopironium lub oksybutyninę). Hamują one działanie neuroprzekaźnika acetylocholiny, który pobudza gruczoły potowe. Dzięki temu produkcja potu może zostać zredukowana systemowo. Jednak skutki uboczne są często czynnikiem ograniczającym: mogą wystąpić suchość w ustach, kołatanie serca, zaburzenia widzenia lub zaparcia. Dlatego tabletki stosuje się zazwyczaj tylko w przypadku bardzo nasilonej nadpotliwości lub gdy terapie lokalne zawodzą.
Iniekcje z botoksu: Ugruntowanym podejściem, zwłaszcza w przypadku nadpotliwości pach, są zastrzyki z toksyny botulinowej (botoksu). Neurotoksyna tymczasowo blokuje przesyłanie bodźców do gruczołów potowych. Zabieg odbywa się ambulatoryjnie u dermatologa: za pomocą cienkich igieł rozcieńczony botoks wstrzykuje się w dotkniętą skórę (np. pod pachą). W ciągu jednego do dwóch tygodni ilość potu wyraźnie się zmniejsza. Efekt utrzymuje się średnio przez 6–9 miesięcy, po czym zabieg należy powtórzyć. W przypadku dłoni botoks jest również skuteczny, jednak iniekcja jest bolesna i ze względu na gęste unerwienie rąk nie jest całkowicie bezproblemowa (mogą wystąpić przejściowe osłabienia mięśni). Botoks jest ponadto stosunkowo kosztowny i w przypadku nadpotliwości kasy chorych czasami zwracają koszty dopiero po uzyskaniu zgody.
Nowoczesne metody: W ostatnich latach opracowano nowe lokalne metody terapeutyczne, np. terapię mikrofalową („MiraDry”) dla pach, w której gruczoły potowe są niszczone przez celowe działanie ciepła. Pod uwagę można wziąć również zabiegi operacyjne bezpośrednio w miejscu problemu – na przykład odsysanie lub łyżeczkowanie gruczołów potowych pach (kiretaż ssący). Metody te mogą pomóc w wybranych przypadkach, ale częściowo nadają się tylko dla określonych regionów (MiraDry tylko pachy) lub niosą ze sobą ryzyko częściowej regeneracji gruczołów potowych.

Wszystkie te środki konserwatywne mogą przynieść ulgę. Wielu pacjentów znajduje dzięki nim wystarczającą poprawę swoich objawów. Ale: W ciężkich przypadkach – gdy np. mimo wszystko z rąk nadal dosłownie kapie pot lub cierpienie jest ogromne – zabiegi te niekiedy nie wystarczają. Ponadto niektóre terapie są tylko skuteczne tymczasowo (botoks, jontoforeza) lub wiążą się z regularnymi wizytami u lekarza. Najpóźniej wtedy, gdy metody konserwatywne zostaną wyczerpane, a nadpotliwość nadal dominuje w codziennym życiu, pojawia się pytanie o trwałe rozwiązanie. Tutaj wchodzi do gry podejście operacyjne: przecięcie lub wyłączenie odpowiedzialnych nerwów współczulnych w klatce piersiowej, które sterują poceniem się.

Sympatektomia – kiedy nic innego nie pomaga?

Endoskopowa torakalna sympatektomia (ETS) jest uważana za najskuteczniejszą i trwale działającą metodę leczenia pierwotnej nadpotliwości, szczególnie w przypadku silnego pocenia się dłoni i pach. „Sympatektomia” oznacza operacyjne przecięcie lub wyłączenie odcinka pnia współczulnego – splotu nerwowego, który przebiega równolegle do kręgosłupa w klatce piersiowej i steruje gruczołami potowymi. Dzięki temu działaniu nadaktywna transmisja nerwowa zostaje przerwana, a w odpowiednich obszarach (np. dłoniach, pachach, twarzy) pocenie się ustaje. Wskaźnik sukcesu jest bardzo wysoki: w badaniach podaje się natychmiastowy „wskaźnik wyleczenia” na poziomie około 95% – niemal wszyscy pacjenci bezpośrednio po zabiegu mają suche dłonie. Również wskaźnik satysfakcji przekraczający 90% jest doskonały. Wielu pacjentów zgłasza dramatyczną poprawę jakości życia po operacji. Nic więc dziwnego, że sympatektomia w przypadku ciężkiej nadpotliwości jest obecnie uważana za standardową terapię w przypadkach opornych na leczenie – jednak tradycyjnie tylko wtedy, gdy naprawdę wszystkie łagodniejsze metody zawiodły. Wynika to z jednej strony z faktu, że jest to zabieg chirurgiczny z możliwym ryzykiem, a z drugiej strony z tego, że efekt jest nieodwracalny (nerwy z reguły nie zrastają się ponownie). Krok ten musi być więc dobrze przemyślany.

Jak przebiega sympatektomia? Już od lat 90. XX wieku przecięcie nerwu współczulnego odbywa się małoinwazyjnie poprzez wziernikowanie klatki piersiowej (torakoskopię). Przez małe nacięcia (zazwyczaj 2–3 na stronę) między żebra wprowadza się kamerę i precyzyjne instrumenty operacyjne. Odpowiedni odcinek pnia nerwowego – w zależności od lokalizacji pocenia się na wysokości T2, T3 lub T4 kręgosłupa piersiowego – zostaje zidentyfikowany i przecięty elektrycznie lub przerwany za pomocą tytanowych klipsów. Operacja odbywa się tradycyjnie w znieczuleniu ogólnym z wentylacją jednego płuca (płuco po operowanej stronie zostaje zapadnięte, aby stworzyć przestrzeń). Sam zabieg trwa często tylko ok. 30–60 minut (przy operacji obustronnej odpowiednio dłużej). Następnie chirurg ponownie rozpręża płuco, w razie potrzeby zakłada drenaż i wybudza pacjenta. Zazwyczaj pacjenci pozostają w szpitalu przez 1–2 dni na obserwacji. Szanse na sukces są doskonałe: dłonie (lub leczony obszar) są po operacji natychmiast suche i ciepłe – to znak, że impuls współczulny został przerwany.

Ciemną stroną sympatektomii jest możliwe pocenie kompensacyjne: ponieważ organizm nie może już pocić się na dłoniach/pachach, odruchowo zwiększa produkcję potu w innych miejscach (np. na plecach, brzuchu lub nogach), szczególnie podczas dużych upałów. To pocenie zastępcze występuje w różnym nasileniu – wielu pacjentów prawie go nie zauważa lub odczuwa jako łagodne, jednak niektórzy mogą czuć się przez nie ponownie ograniczeni. W większości przypadków pocenie kompensacyjne stabilizuje się w ciągu kilku miesięcy lub poprawia się samoistnie. Ważne jest gruntowne wyjaśnienie przed operacją: pacjenci muszą wiedzieć, że choć pozbędą się pierwotnego problemu z potliwością, istnieje pewne ryzyko resztkowe zwiększonego pocenia się w innym miejscu ciała. Niemniej jednak ankiety i badania pokazują, że ogromna większość operowanych jest zadowolona z wyniku i nie żałuje decyzji o operacji. Oprócz pocenia kompensacyjnego istnieją ryzyka operacyjne jak przy każdym zabiegu, ale są one rzadkie: w doświadczonych ośrodkach nie odnotowano przypadków śmiertelnych. Może dojść do małych odm opłucnowych (nagromadzenie powietrza w klatce piersiowej), które zazwyczaj nie niosą za sobą skutków, bardzo rzadko do podrażnień nerwów lub – przy zbyt wysokim przecięciu – do zespołu Hornera (opadanie powieki i zwężenie źrenicy na skutek uszkodzenia szyjnego nerwu współczulnego). Dzięki precyzyjnej technice operacyjnej (oszczędzenie zwoju T1) to ostatnie jest ekstremalnie rzadkie (poniżej 1%).

Podsumowując: torakoskopowa sympatektomia to szybki, skuteczny i bezpieczny zabieg o wysokim wskaźniku sukcesu. Do niedawna wymagała ona jednak zawsze znieczulenia ogólnego i pobytu stacjonarnego. Tutaj zaczyna się nowy rozwój, który jest szczególnie interesujący dla pacjentów w Berlinie i okolicach: ambulatoryjna, nieintubacyjna uniportalna sympatektomia.

Nowoczesna innowacja: Nieintubacyjna uniportalna sympatektomia VATS (ambulatoryjna)

Pod nieco skomplikowanym terminem „nieintubacyjna uniportalna sympatektomia VATS” kryje się ultranowoczesna metoda operacyjna, która sprawia, że opisany powyżej zabieg jest jeszcze łagodniejszy. Rozłóżmy ten termin na części:

VATS to skrót od Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, co po polsku oznacza chirurgię klatki piersiowej wspomaganą wideoskopowo, czyli operację przez dziurkę od klucza w klatce piersiowej przy użyciu kamery. Jest to technika, którą opisaliśmy już przy konwencjonalnej sympatektomii – małoinwazyjne zabiegi przez małe dojścia.
Uniportalna oznacza, że cały zabieg odbywa się przez tylko jedno małe nacięcie . Zamiast dwóch lub trzech oddzielnych dojść, chirurg wykorzystuje jedynie pojedynczą incizję (o długości ok. 1,5 cm, zazwyczaj ukrytą w bocznej ścianie klatki piersiowej/pod pachą), przez którą wprowadzana jest zarówno kamera, jak i instrumenty. Zaleta: mniej potencjalnych źródeł bólu, tylko jedna blizna, jeszcze mniejszy uraz związany z dojściem. Uniportal-VATS to rozwinięcie chirurgii klatki piersiowej, które w ostatnich latach ugruntowało swoją pozycję w niektórych operacjach.
Nieintubacyjna oznacza „bez intubacji”, czyli bez rurki intubacyjnej w znieczuleniu ogólnym. Konkretnie oznacza to: operacja jest przeprowadzana bez znieczulenia ogólnego i bez sztucznej wentylacji . Pacjent nie musi być intubowany i podłączony do aparatu do znieczulenia, lecz podczas zabiegu oddycha samodzielnie i spontanicznie. Zamiast tego stosuje się inną procedurę anestezjologiczną, np. połączenie znieczulenia miejscowego (znieczulenie lokalne lub regionalne) i lekkiego snu farmakologicznego (sedacji). Pacjent znajduje się w zrelaksowanym, bezbolesnym stanie, ale nie jest w tak głębokiej nieprzytomności jak przy znieczuleniu ogólnym. Mówi się tu również o chirurgii klatki piersiowej „na jawie” (awake) (przy czym pacjenci zazwyczaj śpią lub nic nie wiedzą o operacji, ale właśnie bez intubacji).

Co ta innowacja konkretnie daje pacjentom? Szereg korzyści: po pierwsze, odpadają obciążenia związane ze znieczuleniem ogólnym – czyli ryzyko intubacji rurką krtaniową, brak sztucznej wentylacji z możliwym wpływem na płuca oraz mniejsze skutki uboczne, takie jak mniej nudności czy bólu gardła po operacji. Badania pokazują, że przy nieintubacyjnych zabiegach VATS występuje mniej powikłań pooperacyjnych, takich jak np. zapalenia płuc, a pacjenci szybciej wracają do zdrowia. Po drugie, połączenie techniki uniportalnej i nieintubacyjnej umożliwia tak łagodne postępowanie, że wielu pacjentów może być leczonych ambulatoryjnie . To oznacza: rano do kliniki, po południu lub wieczorem z powrotem do domu – bez nocowania w szpitalu. Jest to idealne rozwiązanie, zwłaszcza dla osób poza tym zdrowych, które często są młode. Oszczędza się czas nieobecności i środowisko szpitalne, można szybciej wracać do zdrowia w znanym domu i prędzej wrócić do codzienności. Wreszcie, dzięki temu spadają również koszty (brak kosztów stacjonarnych, mniejsze zapotrzebowanie na materiały), co odciąża system opieki zdrowotnej – w przypadku pacjentów w Niemczech kasy chorych zazwyczaj pokrywają koszty, jeśli wskazanie jest potwierdzone (patrz FAQ dotyczące przejęcia kosztów).

Eksperci podkreślają, że technika nieintubacyjna jest tak samo bezpieczna i skuteczna jak metoda konwencjonalna. W bezpośrednich porównaniach nie stwierdzono żadnych wad pod względem wskaźnika sukcesu w redukcji potliwości czy wskaźnika powikłań. Przeciwnie: satysfakcja bezpośrednio po operacji jest często wyższa, ponieważ pacjenci szybciej czują się dobrze (brak ciężkiego wybudzania się z narkozy). Jakość wyników (trwale suche dłonie/pachy) jest w dłuższej perspektywie identyczna. Chirurdzy klatki piersiowej postrzegają sympatektomię wręcz jako idealny zabieg do zastosowania procedury nieintubacyjnej, ponieważ jest on stosunkowo krótki i technicznie mało obciążający. Na całym świecie rośnie więc liczba ośrodków stosujących tę technikę – a Berlin należy do pionierów w Niemczech, gdzie metoda ta jest już oferowana wybranym pacjentom.

Jak przebiega nieintubacyjna sympatektomia?

Przygotowanie: Najpierw – jak przy każdej operacji nadpotliwości – odbywa się staranna konsultacja i badanie. Ważne jest, aby występowała nadpotliwość pierwotna a terapie konserwatywne zostały wyczerpane lub były niewystarczające. W dniu operacji pacjent przychodzi na czczo do ambulatoryjnej DayKlinik. Tam jest pod opieką doświadczonego zespołu anestezjologicznego, który zajmuje się sedacją i znieczuleniem miejscowym . Zazwyczaj pacjent otrzymuje dożylnie leki uspokajające i przeciwbólowe (porównywalne do snu farmakologicznego, podobnie jak przy gastroskopii, tylko nieco silniejsze). Dodatkowo drogi nerwowe w obszarze operacyjnym zostają znieczulone, na przykład poprzez lokalne wstrzyknięcie środka znieczulającego w odpowiednie przestrzenie międzyżebrowe lub poprzez tzw. blokadę nerwów międzyżebrowych. Niekiedy anestezjolog stosuje również maskę krtaniową (maska w gardle, bez intubacji) w celu zabezpieczenia dróg oddechowych i lekkiego wsparcia oddychania – pacjent nie jest jednak nie wentylowany z porażeniem mięśni, lecz z reguły oddycha spontanicznie.

Przeprowadzenie: Gdy sedacja jest wystarczająca, a pole operacyjne niewrażliwe na ból, chirurg rozpoczyna zabieg. Pacjent zostaje ułożony na plecach, ramiona są ostrożnie odwiedzione, aby boczna klatka piersiowa była dostępna. Wykonuje się małe nacięcie (ok. 1–2 cm) w bocznej ścianie klatki piersiowej, często w linii pachy, przez które wprowadza się torakoskop (kamerę) i instrumenty (uniportalnie). Teraz pojawia się interesujący aspekt: ponieważ nie stosuje się wentylacji jednostronnej, płuco po stronie zabiegu musi zostać doprowadzone do obkurczenia w inny sposób , aby stworzyć widoczność. Tutaj pomaga grawitacja i podciśnienie: poprzez otwarcie jamy klatki piersiowej płuco zapada się w sobie. Anestezjolog może dodatkowo poprzez celowe podanie leków sprowokować pewną przerwę w oddychaniu lub dzięki bardzo łagodnej wentylacji zadbać o to, aby płuco było możliwie spokojne. W niektórych ośrodkach stosuje się również celową blokadę nerwu błędnego (ze znieczuleniem miejscowym) , aby stłumić odruch kaszlowy. Gdy tylko pole widzenia jest czyste, chirurg szuka w obszarze wewnętrznej ściany klatki piersiowej pnia współczulnego. Leży on dobrze chroniony nad głowami żeber. W zależności od celu leczenia – zazwyczaj na wysokości 2. lub 3. żebra – pień nerwowy zostaje przecięty lub zakłada się klips. Często operuje się obustronnie (ponieważ nadpotliwość dotyczy symetrycznie obu stron ciała). Może to nastąpić podczas tej samej sesji: po zakończeniu pierwszej strony pacjent zostaje nieco inaczej ułożony dla drugiej strony i tam analogicznie wykonuje się ten sam zabieg.

Właściwy etap operacji trwa na każdą stronę często tylko kilka minut. Po przecięciu chirurg czasami bezpośrednio testuje efekt (przy poceniu się dłoni można np. zmierzyć temperaturę dłoni, która natychmiast rośnie, a dłoń staje się sucha i ciepła). Następnie płuco zostaje ponownie rozprężone. W wielu przypadkach profilaktycznie na kilka minut wprowadza się cienki dren przez to samo nacięcie skóry, aby móc odessać resztki powietrza. Jeszcze na sali operacyjnej lub bezpośrednio po niej wykonuje się zdjęcie rentgenowskie , aby upewnić się, że nie pozostała żadna znacząca odma opłucnowa i płuco jest całkowicie rozprężone. Jeśli wszystko jest w porządku, malutki dren zostaje usunięty, a nacięcie skóry zamknięte kilkoma samowchłanialnymi szwami.

Obserwacja pooperacyjna i wypis: Pacjent odpoczywa krótko na sali wybudzeń. Dzięki brakowi znieczulenia ogólnego czasy rekonwalescencji są znacznie krótsze – wielu czuje się całkiem sprawnie już po jednej do dwóch godzin. Po około 2–4 godzinach obserwacji z reguły może nastąpić wypis tego samego dnia . Pacjenci otrzymują lekki opatrunek uciskowy na opatrunek z plastra i mogą wrócić do domu pod opieką. Ważne: w dniu operacji nie należy samodzielnie uczestniczyć w ruchu drogowym (ze względu na sedację). W domu pacjenci mogą odpoczywać; ból jest zazwyczaj niewielki – często wystarcza zwykła tabletka przeciwbólowa lub nawet żadna, ponieważ tylko małe nacięcie może nieco ciągnąć. Wielu jest zaskoczonych, jak mało dolegliwości występuje po takiej „operacji klatki piersiowej”. Wynika to z techniki małoinwazyjnej i rezygnacji z rozwierania żeber czy dużych nacięć.

Już następnego dnia większość czuje przede wszystkim jedno: ich strefa problemowa pozostaje sucha. Dłonie już się nie pocą, pachy pozostają w dużej mierze suche nawet w sytuacjach stresowych. Mała rana goi się w ciągu kilku dni, po tygodniu można usunąć szew (o ile nie jest samowchłanialny) – nacięcie jest tak małe, że często prawie nie zostaje widoczna blizna. Po 1–2 tygodniach większość może ponownie bez ograniczeń uprawiać sport i normalnie brać prysznic itp. Praca biurowa lub lekka praca jest często możliwa już po kilku dniach. Dokładny czas oszczędzania się wyjaśnia lekarz prowadzący, ale ogólnie proces gojenia jest bardzo krótki w porównaniu do klasycznych operacji.

Raport pacjenta: Sabine z Poczdamu – pewność siebie bez plam potu
Sabine (34) z Poczdamu cierpiała przede wszystkim na silne pocenie się pach. Już krótko po prysznicu jej pachy wydawały się wilgotne. Na spotkaniach w biurze nosiła już prawie tylko czerń lub biel, aby obwódki potu były mniej widoczne. Często musiała zmieniać koszule lub pracować z wkładkami pod pachami. „Ciągle bałam się, że ktoś może poczuć zapach lub zauważyć plamy” – opowiada Sabine. Po tym, jak specjalne dezodoranty, a nawet zabieg botoksu przyniosły tylko ograniczoną poprawę, zasięgnęła informacji o trwałych rozwiązaniach. Jej dermatolog wspomniał o możliwości sympatektomii. Dzięki wyszukiwaniu Sabine znalazła specjalistyczną poradnię nadpotliwości VenaZiel DayKlinik Berlin. Tam wyjaśniono jej nową metodę bez znieczulenia ogólnego. Sabine nabrała zaufania i zdecydowała się na zabieg. Efekt był zdumiewający: już dzień po operacji mogła po raz pierwszy założyć kolorowy, obcisły T-shirt – i pozostał on suchy. „To nowe uczucie życia” – mówi dziś Sabine. „Zachowuję się zupełnie inaczej, odkąd nie muszę się już martwić o plamy potu”.

Ten raport dodaje odwagi: ambulatoryjna sympatektomia może pomóc zwłaszcza osobom pracującym, które dotychczas cierpiały z powodu ograniczeń. W następnej sekcji odpowiemy jeszcze na często zadawane pytania (FAQ) dotyczące nadpotliwości i leczenia – od ryzyka, przez wskaźnik sukcesu, aż po przejęcie kosztów.

Najczęściej zadawane pytania (FAQ)

Jaka jest różnica między normalnym poceniem się a nadpotliwością?

Każdy człowiek poci się podczas upału, sportu lub stresu – to normalne i ważne dla chłodzenia. Jednak w przypadku nadpotliwości osoby dotknięte pocą się bez odpowiednich wyzwalaczy, w nadmiernej ilości i często w określonych miejscach na ciele. Na przykład perły potu spływają po dłoniach, mimo że jest chłodno i siedzi się zrelaksowanym. Nadpotliwość diagnozuje się, gdy przez co najmniej 6 miesięcy występuje nadmierne, niekontrolowane pocenie się, które pojawia się obustronnie i symetrycznie w typowych miejscach (dłonie, pachy, stopy, twarz), bez występowania w nocy podczas snu. Często zaczyna się już w młodości. Normalne pocenie się jest natomiast powiązane z okolicznościami i ustaje, gdy tylko wyzwalacz minie.

Które regiony ciała są najczęściej dotknięte?

Najczęściej widzimy nadpotliwość ogniskową na dłoniach (palmar) i pod pachami (axillär). Równie częste jest nadmierne pocenie się podeszew stóp (plantar) oraz pocenie się twarzy i głowy (kraniofazial). Niektórzy pacjenci mają również kombinacje – np. dłonie i stopy lub dłonie i pachy jednocześnie. Rzadsza jest nadpotliwość uogólniona na całym ciele (jest ona często wtórna, czyli uwarunkowana innymi przyczynami). Nadpotliwość pierwotna występuje obustronnie symetrycznie – np. obie dłonie w równym stopniu – i ma swoje ulubione miejsca, podczas gdy inne obszary pocą się normalnie.

Co mogę sam zrobić przeciwko silnemu poceniu się?

Najpierw należy spróbować prostych środków: dezodoranty antyperspiracyjne z chlorkiem glinu z apteki mogą pomóc w przypadku pach, dłoni lub stóp, nakładane przed pójściem spać. Nosić ubrania z oddychających włókien naturalnych, aby pot mógł lepiej odparowywać. W stresujących momentach mogą pomóc techniki relaksacyjne (trening autogenny, joga), ponieważ stres emocjonalny często wyzwala napady potu. Przeciw poceniu się stóp pomagają wkładki wiążące zapachy i regularne chodzenie boso. Jeśli to nie wystarczy, zasięgnij porady lekarza specjalisty – istnieją różne terapie nieoperacyjne, takie jak leki, jontoforeza wodna czy iniekcje z botoksu (patrz wyżej). Dermatolog lub specjalistyczne ośrodki nadpotliwości (jak nasza poradnia w Berlinie) mogą doradzić w tym zakresie.

Kiedy powinienem rozważyć sympatektomię?

Sympatektomia wchodzi w grę, gdy występuje ciężkie, ogniskowe pocenie się (np. kapiące dłonie lub masywnie mokre pachy) i wszystkie środki konserwatywne nie przyniosły wystarczającej poprawy . Operacja jest, że tak powiem, ostatnim środkiem – ale bardzo skutecznym. Typowymi kandydatami są pacjenci, którzy przez swoją nadpotliwość są znacznie ograniczeni w codziennym życiu (np. niemożność wykonywania zawodu, silne obciążenie psychiczne) i dla których np. botoks co 6 miesięcy nie stanowi trwałego rozwiązania lub był nieskuteczny. Ważne jest, aby wykluczyć inne przyczyny (w przypadku nadpotliwości wtórnej leczyłoby się chorobę podstawową zamiast sympatektomii). Jeśli nie masz pewności, zasięgnij porady w specjalistycznej poradni – wspólnie można rozważyć korzyści i ryzyko.

Czym różni się nieintubacyjna sympatektomia od klasycznej metody ze znieczuleniem ogólnym?

Sam etap operacji w klatce piersiowej jest taki sam: przecięcie pnia nerwu współczulnego w technice małoinwazyjnej. Różnica leży w Rodzaj znieczulenia i dostępu: W metodzie klasycznej otrzymują Państwo znieczulenie ogólne, są Państwo intubowani i sztucznie wentylowani, a zabieg odbywa się zazwyczaj poprzez 2–3 małe nacięcia (torakoskopia bi- lub multiportowa). W przypadku non-intubated uniportal VATS natomiast unika się intubacji – nie otrzymują więc Państwo głębokiej narkozy, lecz jedynie sedację i znieczulenie miejscowe – a chirurg pracuje wyłącznie przez jeden mini-dostęp. Dzięki temu operacja przebiega łagodniej: bez rurki intubacyjnej, mniej dojść, mniejszy ból pooperacyjny. Ponadto metoda ta często może być wykonywana ambulatoryjnie, podczas gdy przy znieczuleniu ogólnym zazwyczaj konieczny był krótki pobyt stacjonarny. Podsumowując: ten sam cel (przecięcie nerwu), ale przy użyciu nowoczesnej, bardziej przyjaznej dla pacjenta procedury.

Czy podczas operacji coś się czuje? Czy to boli?

Nie – nie będą Państwo nic wiedzieć o samej operacji. Dzięki sedacji znajdują się Państwo w stanie przypominającym sen. Dodatkowo obszary objęte zabiegiem są znieczulane miejscowo, dzięki czemu nie odczuwa się bólu . Niektórzy pacjenci są teoretycznie „świadomi”, ale tak zrelaksowani, że później nic nie pamiętają. Nie muszą się Państwo obawiać przebudzenia na stole operacyjnym czy odczuwania bólu. Zespół anestezjologiczny monitoruje Państwa przez cały czas. Niektórzy pacjenci zgłaszają, że przez chwilę poczuli lekki ucisk lub nietypowe uczucie podczas rozprężania płuca – ale jest to zawsze zapowiadane wcześniej i nie jest bolesne. Ogólnie rzecz biorąc, dla większości doświadczenie to jest porównywalne z przyjemnym półsnem, z którego budzi się stosunkowo rześkim i bez nudności.

Jak bezpieczna jest operacja?

W rękach doświadczonych specjalistów sympatektomia torakoskopowa jest bardzo bezpieczną procedurą. Poważne powikłania są bardzo rzadkie. W dużych seriach przypadków obejmujących setki pacjentów nie odnotowano zgonów i praktycznie żadnych nieodwracalnych uszkodzeń. Oczywiście – jak przy każdym zabiegu – mogą wystąpić ogólne ryzyka (krwawienie wtórne, infekcja rany, bardzo rzadko uszkodzenie struktur w klatce piersiowej). Specyficzne ryzyka to np. odma opłucnowa (powietrze w klatce piersiowej). Małe odmy występują stosunkowo często, ale zazwyczaj goją się bez następstw (często w ogóle się ich nie zauważa, poza obrazem RTG). W rzadkich przypadkach większa odma wymagałaby założenia drenażu. Zespół Hornera (patrz wyżej) jest ekstremalnie rzadki (<1%) i dzięki ostrożnej technice operacyjnej praktycznie wykluczony. Krótko mówiąc: procedura ta jest wykonywana od dziesięcioleci, a wariant ambulatoryjny okazał się równie bezpieczny. Ważne jest, aby operacja odbyła się w specjalistycznym centrum, gdzie chirurdzy klatki piersiowej i anestezjolodzy mają doświadczenie w tej metodzie – tak jak w naszej placówce w Berlinie.

Czym dokładnie jest pocenie kompensacyjne i jak często występuje?

Poceniem kompensacyjnym nazywa się pocenie zastępcze w innych miejscach ciała po sympatektomii. Ponieważ określone gruczoły potowe (np. na dłoniach i pod pachami) zostały „wyłączone”, organizm reaguje czasem zwiększonym poceniem na plecach, brzuchu, udach itp., szczególnie podczas aktywności fizycznej lub upału. Przyjmuje się, że jest to mechanizm termoregulacyjny – organizm próbuje zatem zapewnić regulację temperatury w inny sposób. Częstotliwość występowania jest podawana różnie w zależności od badania. Łagodne pocenie kompensacyjne występuje stosunkowo często, być może u jednej trzeciej do połowy pacjentów. Silnie wyrażone pocenie kompensacyjne, które jest odczuwane jako naprawdę uciążliwe, jest na szczęście rzadsze (ok. 5–10% pacjentów). W wielu przypadkach jest ono tymczasowe lub zmniejsza się w miesiącach po operacji. Ważne informacje: pocenie kompensacyjne dotyczy przede wszystkim tułowia i nóg, nie dłoni ani stóp (te pozostają suche). Pomimo tego zjawiska większość pacjentów jest zadowolona ze swojej decyzji, ponieważ ulga wynikająca z suchych dłoni/pach przeważa. Podczas naszej konsultacji zawsze szczegółowo omawiamy ten temat, aby mogli Państwo podjąć świadomą decyzję.

Czy po sympatektomii uniportal VATS pozostają blizny?
Pozostaje jedynie jedna maleńka blizna na każdą stronę, o długości około 1–2 cm – często umiejscowiona dyskretnie w naturalnym fałdzie skóry (np. boczny fałd pachowy). U wielu pacjentów ta mała blizna po kilku miesiącach jest ledwo widoczna. . Ponieważ nie wykonuje się dużych nacięć ani otwierania klatki piersiowej, nie muszą się Państwo martwić o szpecące blizny.

Czy pocenie może kiedyś powrócić po operacji?

Z reguły wynik jest trwały. Przecięte włókna nerwowe nie regenerują się w znaczącym stopniu. W dużych badaniach nie zaobserwowano nawrotów , które wskazywałyby na odrastanie nerwów. Istnieją rzadkie doniesienia o pacjentach, u których po latach ponownie zaczęło się lekkie pocenie – wynika to jednak zazwyczaj z faktu, że sąsiednie drogi nerwowe mogą częściowo przejąć funkcję (tzw. nerwy Kuntza). Dlatego dobrzy chirurdzy w razie potrzeby obliterują dodatkowe małe włókna, aby temu zapobiec. Ogólnie rzecz biorąc, mogą Państwo liczyć na to, że leczone obszary (np. dłonie) pozostaną znacznie suchsze niż wcześniej przez całe życie. Nie występuje tu „osłabienie” efektu, jak w przypadku botoksu.

Czy sympatektomia pomaga również na pocenie stóp?

Sympatektomia w obrębie klatki piersiowej wpływa przede wszystkim na pocenie w górnej części ciała – czyli dłoni, pach, twarzy. Pocenie stóp (nadpotliwość podeszwowa) jest kontrolowane przez nerwy w odcinku lędźwiowym. Sympatektomia piersiowa nie ma na to żadnego bezpośredniego wpływu. . W niektórych badaniach obserwowano minimalną poprawę, jeśli jednocześnie problem dotyczył dłoni, ale ogólnie obowiązuje zasada: przy izolowanym poceniu stóp konieczny byłby inny zabieg, a mianowicie sympatektomia lędźwiowa. Jest to jednak znacznie poważniejszy zabieg i wykonuje się go rzadko, ponieważ pocenie stóp często leczy się metodami zachowawczymi lub np. botoksem. Wielu pacjentów z połączonym poceniem dłoni i stóp odczuwa jednak dużą ulgę już po samym leczeniu dłoni. W przypadku czysto podeszwowej nadpotliwości chętnie doradzimy Państwu w zakresie opcji zachowawczych.

Czy operacja może również leczyć czerwienienie się twarzy lub pocenie wywołane rumieńcem (blushing)?

Tak, w rzeczywistości sympatektomia piersiowa była stosowana również u pacjentów z silnym czerwienieniem się (facial blushing) lub poceniem twarzy. W tym przypadku często przerywane są wyższe zwoje (T2). Wielu pacjentów zgłasza pozytywne efekty – mniejsze czerwienienie się lub bardziej suchą skórę twarzy. Jest to jednak decyzja indywidualna i powinna zostać szczegółowo omówiona z chirurgiem, ponieważ w takich przypadkach ryzyko wystąpienia zespołu Hornera może być minimalnie wyższe, im bliżej zwoju gwiaździstego (ganglion stellatum) odbywa się operacja. W przypadku nasilonego pocenia głowy (np. czoła) sympatektomia również może przynieść ulgę, ponieważ odpowiadają za to górne zwoje piersiowe.

Czy kasa chorych pokrywa koszty operacji nadpotliwości?

Jeśli istnieje konieczność medyczna – tj. zdiagnozowana ciężka nadpotliwość, w której wyczerpano metody zachowawcze – ustawowe kasy chorych zazwyczaj pokrywają koszty sympatektomii. Jest to uznany zabieg przy tym wskazaniu. Nasza klinika (VenaZiel MVZ, DayKlinik Berlin) wspiera Państwa w procesie składania wniosku i przygotowuje niezbędne wyniki badań oraz opinie. Osoby ubezpieczone prywatnie powinny wcześniej wyjaśnić kwestię przejęcia kosztów, ale zazwyczaj również nie mają problemów, ponieważ jest to ugruntowana metoda leczenia. Ważne jest, aby wcześniej wypróbowano inne terapie – niektóre kasy wymagają tego jako dowodu. Podczas konsultacji możemy indywidualnie omówić dalsze postępowanie.

Jak mogę umówić się na termin konsultacji w Berlinie?

Mogą Państwo zwrócić się bezpośrednio do naszej poradni leczenia nadpotliwości w Berlinie. W naszym centrum – DayKlinik firmy VenaZiel – mamy specjalistów w zakresie ambulatoryjnej chirurgii klatki piersiowej. Prosimy po prostu umówić się na wizytę telefonicznie lub online. Podczas tej pierwszej rozmowy zbierzemy wywiad chorobowy, doradzimy w zakresie wszystkich opcji (operacyjnych i nieoperacyjnych) i w razie potrzeby przeprowadzimy już pierwsze badania. Wspólnie ustalimy, czy sympatektomia bez intubacji jest dla Państwa odpowiednia. Oczywiście jesteśmy do dyspozycji także dla pacjentów z dalszych okolic (Brandenburgia i sąsiednie kraje związkowe) – dłuższa podróż może być opłacalna w przypadku tego specjalistycznego leczenia, ponieważ tylko niewiele ośrodków oferuje technikę non-intubated VATS. W razie potrzeby wspieramy Państwa również organizacyjnie (np. łącząc terminy w jednym dniu, aby uniknąć wielokrotnych przyjazdów).

Jakie są ogólne szanse na sukces?

Szanse na sukces prawidłowo przeprowadzonej sympatektomii przy właściwym wskazaniu są doskonałe. Niemal 100% pacjentów z nadpotliwością dłoniową (pocenie rąk) osiąga suchość bezpośrednio po zabiegu. W przypadku nadpotliwości pachowej wskaźnik sukcesu jest również bardzo wysoki, przy czym w rzadkich przypadkach może pozostać minimalna ilość potu – jednak zazwyczaj jest ona daleka od pierwotnej ilości. Satysfakcja pacjentów w badaniach wynosi >90%. Większość żałuje jedynie, że nie zdecydowała się na zabieg wcześniej. Ważne są jednak realistyczne oczekiwania: całkowicie wolny od potu na całym ciele nie będzie nikt, bo też nie to powinno być celem – organizm nadal potrzebuje termoregulacji. Ale chorobliwe, niekontrolowane pocenie w strefach problematycznych zniknie, a wraz z nim powróci pewność siebie i jakość życia.

Jak długo będę wyłączony z aktywności po zabiegu?

Dzięki temu, że jest to ambulatoryjna, małoinwazyjna procedura , nie będą Państwo długo wyłączeni z aktywności. Z reguły po 1–2 dniach w domu pacjenci są już ponownie gotowi do lekkich czynności dnia codziennego. . Praca biurowa jest często możliwa po kilku dniach. Po tygodniu usuwamy ewentualne szwy i od tego momentu są Państwo zazwyczaj w pełni sprawni. W przypadku pracy wymagającej wysiłku fizycznego lub sportu należy zrobić przerwę na około 1–2 tygodnie, aby dać organizmowi czas na regenerację. Wielu pacjentów zgłasza, że doszli do siebie znacznie szybciej niż oczekiwali – właśnie dlatego, że nie była konieczna narkoza i wykonano jedynie maleńkie nacięcia.

Dla kogo sympatektomia bez intubacji nie jest odpowiednia?

Istnieje kilka nielicznych kryteriów wykluczających. Pacjenci z ciężkimi chorobami płuc lub rozległymi zrostami w klatce piersiowej (np. po przebytej gruźlicy lub dużych zabiegach na płucach) mogą nie być kandydatami, ponieważ w ich przypadku samodzielne oddychanie płuc podczas operacji byłoby trudne. Bardzo silna Nadwaga nadwaga również może utrudnić tę metodę, ponieważ rezerwa oddechowa jest wtedy mniejsza – takie przypadki są oceniane indywidualnie. Również pacjentów, którzy koniecznie chcą spać lub są bardzo lękliwi, można oczywiście nadal operować w znieczuleniu ogólnym – metoda non-intubated jest propozycją, a nie przymusem. Ogólnie jednak okazało się, że większość pacjentów z nadpotliwością posiada idealne warunki : są oni często młodzi, szczupli i zdrowi poza problemem pocenia, dzięki czemu procedura jest bardzo dobrze wykonalna. Państwa chirurg i anestezjolog wyjaśnią wcześniej wszystkie ryzyka. Jeśli metoda non-intubated nie byłaby możliwa, sympatektomia oczywiście nadal może zostać przeprowadzona w klasyczny sposób w znieczuleniu ogólnym.

Czy sympatektomia to naprawdę ostatni krok?

W zasadzie tak – sympatektomia jest ostatecznym rozwiązaniem dla ogniskowego pocenia się dłoni/pach. Powinna być dobrze przemyślana i zdecydowana wspólnie z Państwem, jeśli inne środki nie przyniosły pożądanego efektu. Jest to w końcu operacja i nawet jeśli jest małoinwazyjna, pozostaje krokiem inwazyjnym. Większość pacjentów, którzy do nas trafiają, ma jednak za sobą długą drogę cierpienia i różne terapie. Jeśli pocenie jest tak silne, że dominuje w życiu, to ten zabieg jest często krokiem do nowego życia. . Dzięki nowym metodom (ambulatoryjnie, bez narkozy) bariera jest teraz niższa – nie trzeba już spędzać dni w szpitalu. Poświęcamy czas na odpowiedź na wszystkie pytania (jak w tym FAQ) i pomagamy Państwu podjąć właściwą dla siebie decyzję.

Podsumowanie

Nadmierne pocenie się może drastycznie obniżyć jakość życia – jednak osoby dotknięte tym problemem w Berlinie, Poczdamie i okolicach nie muszą się z tym godzić. Nowoczesna sympatektomia w technice non-intubated uniportal VATS oferuje łagodne, ambulatoryjne rozwiązanie, aby trwale „skończyć z poceniem”. Dzięki małoinwazyjnej chirurgii klatki piersiowej bez znieczulenia ogólnego pacjenci mogą w ciągu kilku godzin przejść od ociekających potu dłoni czy pach do poczucia suchości i wolności w życiu. Ważna jest gruntowna edukacja i indywidualne doradztwo. Nasza DayKlinik w Berlinie (VenaZiel) specjalizuje się w tej innowacyjnej procedurze i wspiera osoby dotknięte problemem swoją wiedzą ekspercką. Przy wskaźniku sukcesu wynoszącym ~95% i wysokim poziomie satysfakcji pacjentów, sympatektomia jest sprawdzoną opcją w przypadku ciężkiej nadpotliwości, gdy terapie zachowawcze zawiodą. Nigdy więcej krępujących plam potu – skorzystaj z nowych możliwości ambulatoryjnej chirurgii klatki piersiowej, aby znów beztrosko iść przez życie.

Referencje

Brackenrich J, Medeus CF. Hyperhidrosis. StatPearls, 2022. (Definicja, rozpowszechnienie i skutki nadpotliwości)
Ev. Waldkrankenhaus Spandau – Hyperhidrosis. Johannesstift Diakonie. (Nadpotliwość pierwotna vs. wtórna, przyczyny)
McConaghy JR, Fosselman D. Hyperhidrosis: Management Options. Am Fam Physician. 2018;97(11):729-734. (Zalecenia terapeutyczne, środki zachowawcze, znaczenie sympatektomii)
Dereli Y. i in. Bilateral thoracoscopic sympathectomy for primary hyperhidrosis: a review of 335 cases. Clinics (Sao Paulo). 2013;68(7):1018-1023. (Skuteczność sympatektomii, wskaźniki sukcesu, powikłania)
Elia S. i in. Awake one-stage bilateral thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: a safe outpatient procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(2):312-317. (Porównanie znieczulenia miejscowego i ogólnego, wykonalność ambulatoryjna)
Haessig T. i in. NiVATS sympathectomy for hyperhidrosis: should I stay or should I go? Video-Assisted Thoracic Surgery. 2021. (Przegląd opisowy dotyczący sympatektomii non-intubated VATS, zalety i wyniki)
Zhang K. i in. Non-intubated vs. intubated VATS for thoracic disease: a meta-analysis of 1,684 cases. J Thorac Dis. 2019. (Metaanaliza – mniej powikłań i krótszy pobyt przy NiVATS)
Mineo TC. i in. Thoracoscopic sympathectomy under local anesthesia versus general anesthesia: a study in primary hyperhidrosis. Ann Thorac Surg. 1999;67(3):965-968. (Wcześniejsze badanie nad wykonalnością sympatektomii bez znieczulenia ogólnego)