Ten artykuł wyjaśnia w zrozumiały sposób, dlaczego występuje nadpotliwość, jakie są możliwości leczenia oraz dlaczego torakoskopowa sympatektomia – szczególnie w technice uniportalnej VATS i nawet bez intubacji – może być skutecznym, ostatecznym rozwiązaniem. Na koniec odpowiadamy na najczęściej zadawane pytania (FAQ). Dr Hamidreza Mahoozi (specjalista chirurgii klatki piersiowej, Berlin) przedstawia tę nowoczesną terapię, która może być przeprowadzona ambulatoryjnie.

Przyczyny i formy nadpotliwości

Rozróżnia się pierwotną (idiopatyczną) od wtórnej (objawowej) nadpotliwości. W przypadku pierwotnej nadpotliwości nie występują żadne inne choroby podstawowe – gruczoły potowe są same w sobie zdrowe, ale regulacja pocenia jest nadaktywna. Dokładne przyczyny nie są jeszcze w pełni poznane.

Przypuszcza się, że występuje nadwrażliwość układu współczulnego, przez co już najmniejsze bodźce (takie jak stres, podniecenie lub ciepło) wywołują nadmierne pocenie się.

Ta forma jest często ogniskowa, dotyczy więc określonych regionów: np. dłoniowa (dłonie), pachowa (pachy), podeszwowa (podeszwy stóp) lub twarzowo-czaszka (twarz/głowa). Często występuje predyspozycja rodzinna, a objawy zwykle rozpoczynają się w okresie dojrzewania lub we wczesnej dorosłości.

W przeciwieństwie do tego wtórna nadpotliwość występuje w wyniku innych chorób lub czynników wyzwalających. Na przykład zaburzenia hormonalne (np. nadczynność tarczycy, menopauza), choroby metaboliczne (cukrzyca), infekcje, choroby neurologiczne lub niektóre leki mogą powodować silne pocenie się.

W takich przypadkach leczenie koncentruje się na chorobie podstawowej, ponieważ pocenie się jest zwykle tylko objawem. Również uogólniona nadpotliwość (dotycząca całego ciała) często ma przyczyny wtórne, podczas gdy pierwotna nadpotliwość typowo występuje lokalnie (np. tylko dłonie i pachy).

Wpływ na jakość życia

Nadmierne pocenie się nie stanowi zagrożenia dla życia, ale ogromnie obciąża osoby dotknięte w codziennym życiu. Ciągła wilgoć na dłoniach lub ciele prowadzi do niepewności społecznej – wiele osób unika uścisku dłoni, bliskiego kontaktu fizycznego lub sytuacji publicznych z obawy przed żenującymi plamami potu.

Zawodowo nadpotliwość może również powodować problemy: wilgotne dłonie utrudniają obchodzenie się z papierem, narzędziami lub urządzeniami elektronicznymi; niektórzy pacjenci wybierają zawód w zależności od tego, gdzie pocenie się jest mniej przeszkadzające.

Badania pokazują, że około 50% pacjentów ogranicza swoje życie i stale mieć poczucie, że choroba „przejmuje kontrolę”. Prawie 70% zgłasza chroniczny niepokój, lęk lub przygnębienie spowodowane poceniem się. Do 48% ocenia swoją jakość życia jako złą lub bardzo złą – porównywalnie z ciężkimi przewlekłymi chorobami skóry.

Obciążenie psychiczne może z kolei tworzyć błędne koło: stres i podniecenie nasilają pocenie się, co ponownie prowadzi do stresu.

Wiele osób dotkniętych waha się przed szukaniem pomocy lekarskiej, ze wstydu lub dlatego, że nie są świadome, że nadpotliwość można leczyć Tymczasem istnieją dziś skuteczne terapie, które znacznie poprawiają jakość życia – od prostych środków miejscowych po ostateczne rozwiązanie operacyjne, które omówimy poniżej.

Konserwatywne metody leczenia (bez operacji)

Terapie niechirurgiczne zawsze stoją na początku leczenia. W przypadku łagodnej do umiarkowanej nadpotliwości często mogą już przynieść dobre rezultaty:

Antyperspiranty (chlorek glinu): Specjalne antyperspiracyjne dezodoranty, maści lub roztwory z chlorkiem glinu są środkiem pierwszego wyboru w przypadku np. nadpotliwości pachowej.
One zatykają tymczasowo przewody wyprowadzające gruczołów potowych. Przy regularnym stosowaniu (szczególnie w nocy) produkcja potu może znacznie się zmniejszyć. Wada: podrażnienia skóry i przy silnym poceniu się często niewystarczająca skuteczność.
Jonoforeza: W przypadku nadpotliwości dłoniowej lub podeszwowej za standard terapeutyczny uważa się jonoforezę wodą przewodzącą. Dłonie lub stopy zanurza się w przewodzącej wodzie i przepuszcza się przez nie lekkie prądy elektryczne Z czasem prowadzi to do zahamowania aktywności gruczołów potowych. Zastosowanie musi początkowo odbywać się kilka razy w tygodniu, później w celu utrzymania efektu około 1× tygodniowo. Wielu pacjentów osiąga odczuwalną redukcję pocenia się, jednak metoda wymaga dużo dyscypliny i czasu.
Iniekcje toksyny botulinowej (Botox): Toksyna botulinowa A blokuje impulsy nerwowe do gruczołów potowych i może w ten sposób lokalnie niemal całkowicie zatrzymać produkcję potu.
Szczególnie w przypadku nadpotliwości pachowej to leczenie jest stosowane z powodzeniem, ale może również działać na dłoniach lub czole. Procedura musi być powtarzana co kilka miesięcy, ponieważ efekt trwa średnio 4–9 miesięcy Dla pach leczenie Botoxem jest stosunkowo nieskomplikowane i skuteczne; na dłoniach jest również skuteczne, jednak ze względu na wiele iniekcji bolesne (tutaj może pomóc znieczulenie miejscowe). Toksyna botulinowa jest sprawdzoną metodą o wysokiej skuteczności, jednak na dłuższą metę kosztowną i czasowo ograniczoną.
Leki ogólnoustrojowe: Leki antycholinergiczne (takie jak np. bromek glikopironium lub oksybutynina) mogą zmniejszyć wydzielanie potu w całym ciele. Blokują one neuroprzekaźnik acetylocholinę, która aktywuje gruczoły potowe.
Jednak te leki często wiążą się z działaniami niepożądanymi – takimi jak suchość w ustach, kołatanie serca, zaburzenia widzenia lub zaparcia – co ogranicza ich długotrwałe stosowanie. Również roślinne środki uspokajające lub leki uspokajające były próbowane, ponieważ stres nasila pocenie się, jednak ich efekt jest zwykle niewielki.
Lokalne procedury operacyjne: W przypadku nadpotliwości pachowej istnieją procedury takie jak wyłyżeczkowanie gruczołów potowych lub liposukcja (odsysanie/wyskrobanie gruczołów potowych w pachach).
Mogą one znacznie zmniejszyć ilość potu w dołach pachowych, jednak są rozważane dopiero wtedy, gdy powyższe metody konserwatywne zostały wyczerpane. Są to zabiegi lokalne i unikają przecięcia nerwu, jednak pomagają tylko w pasze i nie w przypadku pocenia się dłoni lub innych regionów.

Pomimo tych opcji ostateczne wyleczenie pierwotnej nadpotliwości pozostaje trudne. Wiele środków działa tylko tymczasowo lub niekompletnie. Gdy pacjent cierpi na utrzymujące się silne, oporne na terapię pocenie się, a jakość życia jest znacznie ograniczona, jako ostatnia opcja wchodzi w grę zabieg chirurgiczny: torakoskopowa sympatektomia.

Powinna ona nastąpić dopiero po wyczerpaniu wszystkich możliwości konserwatywnych ponieważ jest to – pomimo minimalnie inwazyjnych technik – krok ingerujący z możliwymi działaniami niepożądanymi. W następnej sekcji szczegółowo omówimy tę operację.

Sympatektomia torakalna – ostateczne rozwiązanie

Sympatektomia torakalna (nazywana również Endoskopową Sympatektomią Torakalną – ETS) jest obecnie jedyną metodą, aby trwale wyleczyć. pierwotną ogniskową nadpotliwość. Przecina się lub blokuje część układu współczulnego w klatce piersiowej, która steruje nadaktywnymi gruczołami potowymi. Ten zabieg ma na celu przerwanie nadmiernych impulsów nerwowych do gruczołów potowych, tak aby dotknięte obszary (np. dłonie lub pachy) pozostały trwale suche.

Jak to działa? Pień współczulny przebiega obustronnie wzdłuż kręgosłupa wewnątrz klatki piersiowej. Zawiera kilka zwojów (węzłów nerwowych), z których włókna nerwowe biegną do gruczołów potowych twarzy, dłoni, pach itp. W zależności od dotkniętego obszaru przecięcie musi nastąpić na określonej wysokości.

W przypadku spoconych dłoni (dłoniowych) typowo przecina się 3. zwój piersiowy (T3); w przypadku pocenia się w pachach (pachowego) 4. zwój (T4). Często dotknięte są oba obszary, wtedy przerywa się oba odpowiednie miejsca. Przecięcie może nastąpić poprzez koagulację elektryczną (zamrożenie), przecięcie (resekcję) lub przez zakładanie klipsów (umieszczenie tytanowego klipsa w celu zablokowania nerwu).

To ostatnie ma teoretycznie tę zaletę, że może być ewentualnie cofnięte, jeśli zajdzie taka potrzeba – w praktyce różnice między zakładaniem klipsów a cięciem są jednak niewielkie, ponieważ również usunięty lub przecięty nerw w rzadkich przypadkach może ponownie zrosnąć się.

Przebieg operacji: Dawniej sympatektomia wymagała dużego otwarcia klatki piersiowej (torakotomii) z rozchyleniem żeber – inwazyjnego zabiegu z długim pobytem w szpitalu.

Dziś przeprowadza się ją w technice minimalnie inwazyjnej, zazwyczaj jako torakoskopię wspomaganą wideo (VATS). Oznacza to, że wystarczają najmniejsze nacięcia (ok. 5 mm), aby wprowadzić kamerę i cienkie instrumenty. Klasycznie wykonuje się na stronę dwa małe nacięcia : jedno dla tubusu kamery i jedno dla instrumentu roboczego. Zabieg odbywa się zwykle obustronnie w jednej sesji, aby usunąć pocenie się zarówno po prawej, jak i lewej stronie.

Najpierw każde płuco jest krótkotrwale częściowo zapadnięte (poprzez wprowadzenie CO₂ lub dostosowanie wentylacji), aby chirurg miał widoczność w ciasnej przestrzeni klatki piersiowej. Pod kontrolą wideo identyfikuje się odpowiednie gałęzie nerwu współczulnego i przecina lub zamraża.

Sam zabieg trwa na stronę często tylko około 20–30 minut; łącznie liczy się około 1 godzinę czasu operacji dla obu stron. Następnie płuco jest ponownie rozprężane. W wielu przypadkach można zrezygnować z drenażu klatki piersiowej , ponieważ następuje tylko minimalny wlot powietrza, który szybko sam się wchłania. Dla bezpieczeństwa około 2 godziny po operacji wykonuje się kontrolę rentgenowską, aby wykluczyć znaczącą odmoę opłucnową (gromadzenie się powietrza). Jeśli wszystko jest w porządku, pobyt w szpitalu pozostaje krótki.

Perspektywy sukcesu: Bezpośrednio po sympatektomii regiony docelowe stają się suche w niemal 100% przypadków.

Pacjenci budzą się z narkozy i od razu czują: dłonie są ciepłe i suche – natychmiastowy efekt, który często jest odczuwany jako zmieniający życie. W badaniach wskaźnik sukcesu dla poprawy dłoniowej nadpotliwości wynosi 96–100% lub wskaźnik wyleczenia około 90–95%. W przypadku pachowej nadpotliwości wskaźnik sukcesu jest nieco niższy (około 75–85%), ponieważ pocenie się w pachach może być bardziej złożone i częściowo dodatkowe obszary gruczołów (T4/T5) odgrywają rolę.

Ogólnie ponad 95% pacjentów zgłasza początkowe zadowolenie po sympatektomii – jakość życia wzrasta znacząco w prawie wszystkich przypadkach.

Pomimo tego wysokiego wskaźnika sukcesu należy wziąć pod uwagę drugą stronę medalu: możliwe działania niepożądane i powikłania. Sympatektomia trwale przerywa część układu nerwowego – to nie pozostaje zawsze bez konsekwencji. Dlatego dokładnie się rozważa i zabieg powierza się tylko doświadczonym chirurgom klatki piersiowej.

W następnej sekcji przyjrzymy się nowoczesnemu rozwojowi techniki operacyjnej (uniportalna, nieintubowana VATS), zanim przejdziemy do ryzyk.

Uniportalna VATS – technika jednego portu

W wiodących ośrodkach – tak jak u nas w Berlinie – torakoskopowa sympatektomia jest dziś często przeprowadzana jako uniportalna VATS. Uniportalna oznacza, że na stronę potrzebny jest tylko jeden mini-dostęp o długości około 5–10 mm, zamiast dwóch lub trzech oddzielnych nacięć. Kamera i instrumenty są wprowadzane przez to samo otwarcie.

Ta zaawansowana technika operacyjna redukuje drogi dostępu do minimum i oferuje kilka korzyści:

Mniej bólu i lepsze gojenie: Mniej nacięć oznacza mniej urazu dla mięśni, nerwów i tkanek. W badaniu porównawczym pacjenci po uniportalnej sympatektomii cierpieli na znacznie mniejsze bóle niż przy tradycyjnej technice dwuportowej.
Średnie wartości bólu w szpitalu wynosiły około 0,8 (uniportalna) vs. 1,2 (biportalna) na skali, a także w kolejnych tygodniach mniej pacjentów potrzebowało leków przeciwbólowych. Mniejsze rany goją się również szybciej i pozostawiają ledwo widoczne blizny (zaleta kosmetyczna).
Krótszy czas operacji: Doświadczeni operatorzy mogą pracować szybciej z dostępem jednoportowym. W cytowanym badaniu średni czas operacji (obustronnie) w podejściu uniportalnym wynosił ~39 minut, w porównaniu z ~50 minutami przy podejściu biportalnym.
Oznacza to, że zabieg można zakończyć około 10 minut szybciej, co skraca czas narkozy.
Równoważne bezpieczeństwo i skuteczność: Ważne jest, że wskaźnik sukcesu sympatektomii nie jest osłabiony przez dostęp uniportalny. W obu technikach 100% pacjentów miało natychmiast suche dłonie. Również pod względem zadowolenia pacjentów i działań niepożądanych (np. pocenie kompensacyjne) nie było różnic.
Nie wystąpiły poważne powikłania (takie jak zespół Hornera) ani w grupie jedno-, ani dwuportowej.
Zastosowanie ambulatoryjne: Mniej bólu pooperacyjnego i minimalny dostęp wspierają cel przeprowadzenia zabiegu ambulatoryjnie.
Przy niepowikłanym przebiegu pacjent może wrócić do domu kilka godzin po operacji – ta koncepcja jest szczególnie wspierana przez połączenie z techniką nieintubowaną (patrz poniżej).

Podsumowując, uniportalna sympatektomia VATS jako „state-of-the-art”. Jest równie skuteczna i bezpieczna jak tradycyjne metody endoskopowe, jednak z pewnym dodatkiem w postaci większej oszczędności dla pacjenta.

Z tego powodu dr Mahoozi w Berlinie preferuje technikę jednoportową, aby umożliwić naszym pacjentom możliwie najszybszy powrót do zdrowia.

Sympatektomia bez intubacji (Non-Intubated VATS)

Kolejnym kamieniem milowym w dalszym rozwoju jest wykonywanie sympatektomii bez znieczulenia intubacyjnego, czyli przy oddychaniu spontanicznym. To postępowanie określa się jako „Non-Intubated VATS (NiVATS)”.
Oznacza to, że pacjent nie musi być sztucznie wentylowany i nie otrzymuje znieczulenia ogólnego z rurką oddechową; zamiast tego zabieg odbywa się w znieczuleniu miejscowym (lokalno-anestetyczne blokady nerwów) oraz w lekkim śnie zmierzchowym (sedacji).
Pacjent nadal oddycha samodzielnie. Specjalne techniki anestezjologiczne – takie jak np. wewnątrzklatkowa blokada nerwu błędnego, która hamuje odruch kaszlu – umożliwiają spokojne operowanie w otwartej jamie klatki piersiowej mimo przytomnego pacjenta.

Dlaczego takie, pozornie skomplikowane postępowanie? Ponieważ oferuje zaskakujące korzyści:

Unikanie ryzyka znieczulenia ogólnego: Znieczulenie intubacyjne obciąża organizm, może prowadzić do bólu gardła, nudności, wymiotów, a rzadko nawet do powikłań płucnych (niedodmy, zapalenia płuc).
Badania pokazują, że u pacjentów poddawanych zabiegom bez intubacji dolegliwości pooperacyjne, takie jak nudności, wymioty czy ból gardła, występują rzadziej, a także spada ryzyko uszkodzeń płuc związanych z wentylacją.
Dzięki rezygnacji z głębokiej narkozy układ krążenia jest mniej obciążony, co jest szczególnie dobrze tolerowane u młodych, zdrowych pacjentów – a tacy są zwykle chorzy z hiperhydrozą.
Szybsza rekonwalescencja: Bez „następstw” znieczulenia ogólnego pacjenci szybciej wracają do formy. W jednym badaniu porównano NiVATS z klasycznym VATS – wykazano krótszy czas wybudzania i znieczulenia oraz często krótszy pobyt w szpitalu. W zabiegach takich jak sympatektomia, które powodują niewielki uraz tkanek, korzyści te można szczególnie dobrze wykorzystać: stwierdzono, że sympatektomia NiVATS często pozwala na wypis jeszcze tego samego dnia, ponieważ pacjenci szybciej dochodzą do siebie.
W szwajcarskim badaniu 90% pacjentów po sympatektomii bez intubacji było leczonych ambulatoryjnie w porównaniu z zaledwie 30% przy tradycyjnym znieczuleniu. To oszczędza czas i koszty.
Oszczędność kosztów: Mniej leków, krótszy czas operacji i pobytu prowadzą do niższych kosztów całkowitych na zabieg. Ma to znaczenie zwłaszcza w systemie ochrony zdrowia, ale jest też plusem dla pacjentów (np. krótsza nieobecność w pracy).
Wysoka akceptacja operacji: Hiperhydroza nie jest chorobą zagrażającą życiu – wielu pacjentów waha się przed decyzją o operacji m.in. z powodu znieczulenia ogólnego. Możliwość wykonania zabiegu w znieczuleniu oszczędzającym (bez intubacji) obniża próg obaw. Na świecie podaje się, że NiVATS sprawia, iż operacja jest postrzegana jako „lżejsza” i więcej osób decyduje się na krok w stronę definitywnego wyleczenia.
Chirurdzy często wykorzystują sympatektomię nawet jako zabieg „na start”, aby wdrożyć w szpitalu program NiVATS, ponieważ pacjenci są młodzi i zdrowi, a metoda bardzo dobrze się do tego nadaje.

Czy ta metoda jest bezpieczna? – Tak, w doświadczonych rękach sympatektomia NiVATS jest równie bezpieczna jak w znieczuleniu ogólnym. Wyzwanie polega na koordynacji zespołu: anestezjologia i chirurgia pracują ramię w ramię, aby utrzymać stabilność przytomnego pacjenta. Jednak liczne badania i doniesienia pokazują, że liczba powikłań nie wzrasta.

Przykładowo, także w tym ustawieniu nie obserwowano zwiększonej liczby odmy opłucnowej ani problemów hemodynamicznych; jeśli jednak pojawi się kaszel lub niepokój, w każdej chwili można przejść na intubację.

W jednej włoskiej klinice już w 2005 roku wykonano u ponad 30 pacjentów obustronną sympatektomię w jednej sesji u przytomnych – bez ciężkich incydentów.

Około 20% wykazało niewielką (<30%) odmę opłucnową, niewymagającą leczenia, a wyniki długoterminowe (w tym jakość życia) były porównywalne z grupą w znieczuleniu ogólnym – przy nawet większej satysfakcji pacjentów i mniejszym nakładzie. Te oraz nowsze dane potwierdzają: sympatektomia torakoskopowa bez intubacji jest wykonalna, bezpieczna i efektywna.

Sympatektomia ambulatoryjna: Dzięki połączeniu minimalnie inwazyjnej uniportal-VATS oraz znieczulenia Non-Intubated zabieg można dziś w wielu przypadkach wykonać ambulatoryjnie . Pacjent przychodzi rano na czczo do kliniki, jest operowany w sedacji i może – po okresie obserwacji oraz kontroli RTG – wrócić do domu po południu lub wieczorem.

W naszym Thoraxzentrum Berlin jest to standardowe postępowanie u odpowiednio dobranych pacjentów. Oczywiście każdy pacjent jest oceniany indywidualnie; jeśli choroby współistniejące lub obawy przemawiają przeciwko znieczuleniu przy zachowanej świadomości, nadal można zastosować bezpieczne znieczulenie ogólne. Mimo to doświadczenie pokazuje: wielu pacjentów docenia możliwość leczenia bez „znieczulenia ogólnego” i bez noclegu w szpitalu. Próg obaw spada, a droga do suchych dłoni staje się krótsza.

Rokowania i ryzyko sympatektomii

Sympatektomia piersiowa jest uznawana za wysoce skuteczny zabieg w ogniskowej hiperhydrozie – jednak z możliwymi działaniami niepożądanymi. Dlatego ważne jest, aby wcześniej kompleksowo poinformować pacjentów.

Skuteczność: Jak wspomniano, natychmiastowe rokowania są znakomite. W przypadku potliwości dłoni odsetek powodzenia wynosi ok. 95%, a przy potliwości pach ok. 75–80% pełnej anhydrozy.

Nawroty (recydywy) są rzadkie – w doświadczonych ośrodkach ponowne pocenie się w leczonych obszarach zgłasza się tylko w kilku procentach przypadków. Jeśli jednak dojdzie do nawrotu, może to wynikać z regeneracji nerwów lub niepełnego przecięcia; możliwa jest wtedy ponowna torakoskopia w celu korekty, ale jest ona potrzebna tylko sporadycznie.

Ogólnie badania długoterminowe pokazują, że poziom satysfakcji pozostaje trwale wysoki, mimo że część pacjentów żyje z działaniami niepożądanymi.

Główne działanie niepożądane: potliwość kompensacyjna. Oznacza to nasilone pocenie się w innych miejscach ciała jako kompensacja.

Jeśli np. dłonie przestają się pocić, organizm może oddawać nadmiar ciepła w większym stopniu przez plecy, klatkę piersiową, brzuch lub nogi.

Jak często to występuje? Dane są różne: w literaturze podaje się odsetki od ~3% aż do niemal 100% – ta ogromna rozpiętość wynika z różnych definicji i okresów obserwacji. Realistycznie można przyjąć, że w około połowie przypadków występuje jakiś stopień potliwości kompensacyjnej.

Najczęściej objawia się to nieznacznie zwiększoną potliwością tułowia lub nóg przy cieple albo podczas sportu. Wielu pacjentów ocenia to jako mało uciążliwe w porównaniu z wcześniejszymi, dosłownie mokrymi dłońmi.

Jednak około 5–10% operowanych zgłasza silniejszą potliwość kompensacyjną, która w codziennym życiu jest odczuwana jako nieprzyjemna. W nielicznych przypadkach może być na tyle nasilona, że wpływa na satysfakcję.

Warto wiedzieć: bardzo silna potliwość kompensacyjna (taka, że pacjent żałuje operacji) jest rzadka – zwykle pacjenci, mimo nieco większej potliwości ciała, są szczęśliwi z powodu suchych dłoni.

Ponadto często obserwuje się osłabienie tego działania niepożądanego po kilku miesiącach do kilku lat. Mimo to przed operacją należy o tym szczegółowo porozmawiać. Nie ma wiarygodnej metody, aby przewidzieć, kto rozwinie potliwość kompensacyjną. Również z techniki operacyjnej (klips vs. przecięcie, poziom T2 vs. T3 itd.) nie udało się naukowo wyciągnąć jednoznacznego wpływu – np. cięcie wyżej lub niżej nie zmienia ryzyka w sposób jednoznaczny.

Niektórzy chirurdzy wolą nie operować zbyt blisko zwoju gwiaździstego (T1), aby uniknąć określonych działań niepożądanych; standardowo i tak pracuje się na poziomie T3/T4. Ważne: pacjent powinien znać tę możliwą konsekwencję i zestawić ją z oczekiwanymi korzyściami (sucha główna strefa problemu).

Inne możliwe działania niepożądane i powikłania:

Zespół Hornera: Gdyby podczas operacji doszło do uszkodzenia najwyższego zwoju piersiowego (zwój gwiaździsty, mniej więcej na poziomie T1), mógłby wystąpić tzw. zespół Hornera.
Powoduje to lekkie opadanie powieki, zwężenie źrenicy i niewielkie zapadnięcie gałki ocznej po stronie operowanej. Prawdopodobieństwo jest bardzo małe (ok. 1% przypadków lub mniej), ponieważ przy prawidłowo wykonanej sympatektomii ten zwój znajduje się powyżej obszaru docelowego i nie jest przecinany. Jeśli jednak do tego dojdzie, objawy często częściowo lub całkowicie ustępują w ciągu kilku tygodni.
Bóle neuropatyczne/nerwoból międzyżebrowy: Każda torakoskopia wymaga dostępu między żebrami, co może podrażniać tamtejsze nerwy. W większości przypadków ból pooperacyjny jest niewielki i ustępuje w ciągu kilku dni. Bardzo rzadko może wystąpić utrzymujący się nerwoból międzyżebrowy (ból nerwowy).
W badaniach przewlekłe bóle nerwowe są wspominane tylko w kilku procentach (<2–3%). Zwykle dobrze reagują na leki przeciwbólowe i z czasem ustępują.
Odma opłucnowa: Jak przy każdym zabiegu w obrębie klatki piersiowej istnieje możliwość niewielkiego przedostania się powietrza do jamy opłucnej. Rzeczywiście, zdjęcia RTG po sympatektomii czasem pokazują minimalną odmę, zwłaszcza gdy płuco nie rozprężyło się całkowicie lub powstały drobne nieszczelności na powierzchni płuca.
W ponad 95% przypadków jest ona tak niewielka, że nie jest potrzebny drenaż . Jeśli jednak wystąpi większa odma (bardzo rzadko), zakłada się drenaż opłucnowy, a pobyt w klinice wydłuża się o 1–2 dni.
Krwawienia: Znaczące krwawienia są rzadkie, ponieważ w tym obszarze przebiegają tylko drobne naczynia. Metoda jest bardzo bezpieczna, a ciężkie krwawienia lub uszkodzenia płuca/serca w doświadczonych rękach praktycznie nie występują. Ogólny odsetek powikłań w większych seriach podaje się na poziomie około 1–3% (wliczając wszystkie drobniejsze incydenty).

Ogólnie doświadczenie pokazuje: torakoskopowa sympatektomia – prawidłowo wykonana – jest bardzo bezpieczną operacją o niskim odsetku powikłań. Najczęstszym „działaniem niepożądanym” pozostaje potliwość kompensacyjna, o której trzeba mieć świadomość. Większość pacjentów nie żałuje zabiegu, lecz poleciłaby go, ponieważ korzyści (np. suche dłonie, nowe poczucie pewności siebie) wyraźnie przeważają nad ewentualnymi działaniami niepożądanymi.
Ważna jest szczegółowa konsultacja z doświadczonymi specjalistami, aby właściwie ustawić oczekiwania.

Częste pytania (FAQ)

Co dokładnie oznacza „hiperhydroza”?
Hiperhydroza oznacza nadmierne pocenie się. Organizm produkuje więcej potu, niż byłoby to potrzebne do regulacji temperatury.

Zazwyczaj występuje to w określonych obszarach (dłonie, pachy, stopy, twarz) i zaczyna się już w młodości. Jest to uznane schorzenie medyczne, które może być bardzo obciążające dla osób nim dotkniętych.

Jakie są przyczyny nadmiernego pocenia się?
Często mamy do czynienia z hiperhydrozą pierwotną, w której nie występuje żadna choroba podstawowa. W tym przypadku prawdopodobnie nadaktywny jest wegetatywny układ nerwowy – często rolę odgrywają genetyka oraz stres.

Czasami jednak przyczyna jest inna (hiperhydroza wtórna), np. zaburzenia hormonalne (tarczyca), cukrzyca, infekcje lub leki. Lekarz wyjaśni to poprzez wywiad chorobowy i ewentualne badania.

Jakie są dostępne metody leczenia niechirurgicznego?
W pierwszej kolejności próbuje się prostych środków: specjalne antyperspiranty z chlorkiem glinu mogą zmniejszyć potliwość pach. W przypadku dłoni i stóp często pomaga jontoforeza (słaby prąd w kąpieli wodnej).

Iniekcje z botoksu mogą lokalnie porazić gruczoły potowe (czas działania ok. 6 miesięcy). Ponadto istnieją tabletki (antycholinergiki), które jednak mają skutki uboczne. Wypróbowuje się również domowe sposoby i techniki relaksacyjne. Metody te mogą zmniejszyć pocenie się, ale niektóre z nich muszą być stosowane wielokrotnie. Przy bardzo silnym poceniu się często osiągają one granice swoich możliwości.

Kiedy należy rozważyć sympatektomię?
Gdy wszystkie terapie zachowawcze zostały wyczerpane, a mimo to występuje wysoki poziom cierpienia . Na przykład: przez lata próbowali Państwo różnych dezodorantów, leków, botoksu itp. bez wystarczającego sukcesu, a pocenie się nadal znacząco wpływa na Państwa życie zawodowe i prywatne. Wówczas sympatektomia może być zasadna jako ostatni krok.

Oczywiście należy rozważyć możliwe skutki uboczne (np. pocenie kompensacyjne) w stosunku do oczekiwanych korzyści. Ważna jest tutaj rozmowa z doświadczonym torakochirurgiem. W przypadku niektórych grup zawodowych (np. chirurgów z hiperhydrozą dłoniową) wskazanie do operacji może zostać postawione wcześniej, ponieważ suche dłonie są niezbędne.

Jak konkretnie przebiega sympatektomia?
Jest to zabieg małoinwazyjny w obrębie klatki piersiowej. W znieczuleniu ogólnym (lub w określonych przypadkach w sedacji, patrz poniżej) między żebra wprowadza się miniaturową kamerę oraz precyzyjne narzędzie.

Pod kontrolą wzroku chirurg przecina nerw współczulny, który steruje poceniem się np. w dłoni. Wykonuje się to po obu stronach. Operacja trwa łącznie tylko około 1 godziny. Następnie pacjent budzi się i natychmiast zauważa, że dłonie/pachy są suche. Zazwyczaj w klatce piersiowej nie pozostawia się drenażu. Po krótkiej obserwacji – w zależności od kliniki – można wrócić do domu tego samego dnia lub pozostać na jedną noc dla bezpieczeństwa.

Czy to prawda, że operacja jest możliwa bez znieczulenia ogólnego?
Tak, w specjalistycznych ośrodkach sympatektomia jest wykonywana również bez intubacji . Pacjent otrzymuje wówczas płytki sen (sedację) i znieczulenie miejscowe. Podczas operacji nie jest się w pełni świadomym, ale też nie jest się w głębokiej narkozie – porównywalnie do gastroskopii w sedacji.

Metoda ta (non-intubated VATS) pozwala uniknąć rurki intubacyjnej i wielu skutków ubocznych narkozy. Nie każdy pacjent się do niej nadaje (np. pacjenci z silnym lękiem lub określonymi chorobami płuc), ale u młodych, zdrowych osób sprawdza się ona bardzo dobrze. Państwa torakochirurg i anestezjolog mogą ocenić, czy ta opcja jest dla Państwa odpowiednia.

Jak długo muszę zostać w szpitalu?
Z reguły pobyt jest bardzo krótki. Wiele klinik wykonuje zabieg w trybie ambulatoryjnym , co oznacza, że mogą Państwo wrócić do domu w dniu operacji. W przeciwnym razie zazwyczaj zostaje się tylko na jedną noc na obserwację i zostaje się wypisanym następnego dnia. Ważne jest, aby wcześniej wykonać RTG i badania, aby upewnić się, że nie występuje istotna odma opłucnowa. Jeśli wszystko jest w porządku i czują się Państwo dobrze, nic nie stoi na przeszkodzie, aby opuścić szpital.

Jak szybko odzyskam sprawność?
Zaskakująco szybko: ponieważ wykonuje się tylko małe nacięcia, większość pacjentów prawie nie odczuwa bólu – ewentualnie lekkie uczucie ucisku w klatce piersiowej przez kilka dni. Można to dobrze opanować za pomocą leków przeciwbólowych. Po kilku dniach zazwyczaj można powrócić do normalnej codziennej aktywności . Należy unikać ciężkiego wysiłku fizycznego lub sportu przez około 1–2 tygodnie, aby wszystko wewnątrz mogło się wygoić. Praca biurowa jest często możliwa już po kilku dniach. Lekarz udzieli Państwu dokładnych wskazówek w tym zakresie. Ogólnie czas rekonwalescencji w porównaniu do większych operacji jest bardzo krótki.

Co to jest pocenie kompensacyjne? Czy wystąpi u mnie?
Jest to pocenie wyrównawcze w innych miejscach ciała po operacji. Jest to najczęstszy skutek uboczny sympatektomii. Można zauważyć np., że plecy lub nogi pocą się nieco bardziej niż wcześniej, szczególnie podczas upałów.

To, czy i jak silnie ono wystąpi, jest kwestią indywidualną. Statystycznie około połowa pacjentów doświadcza jakiejś formy pocenia kompensacyjnego, ale często jest ono tak łagodne, że prawie nie przeszkadza. Tylko niewielka mniejszość (5–10%) odczuwa je tak silnie, że jest postrzegane jako problematyczne.

Niestety nie można wcześniej z całą pewnością przewidzieć, kogo to dotknie. Nie ma to związku ani z umiejętnościami chirurga, ani z Państwa typem budowy ciała. Ważne: powinni Państwo być świadomi tej możliwości. W większości przypadków ulga z powodu suchych dłoni/pach zdecydowanie przeważa. Pocenie kompensacyjne może z czasem ulec poprawie. Gdyby było ono ekstremalnie uciążliwe, w pojedynczych przypadkach istnieją możliwości takie jak leki lub (rzadko) usunięcie klipsów – ale są to przypadki wyjątkowe. Proszę omówić swoje obawy z lekarzem; dokona on szczerej oceny, czy operacja jest dla Państwa zasadna.

Jakie inne ryzyka niesie ze sobą operacja?
Ciężkie powikłania są bardzo rzadkie. Jak przy każdej operacji, istnieje ryzyko związane z narkozą (przy znieczuleniu ogólnym) oraz minimalne ryzyko infekcji lub krwawienia, ale mieści się ono w niskim przedziale procentowym. Mały przeciek powietrza w płucach mógłby spowodować odmę opłucnową ; gdyby była ona większa, założony zostałby drenaż, co przedłuża pobyt o 1–2 dni. Zdarza się to jednak rzadko, ponieważ dojścia dla kamery są miniaturowe.

Uszkodzenia ważnych narządów (serce, duże naczynia) przy położeniu pnia współczulnego są praktycznie niemożliwe, o ile operuje doświadczony torakochirurg. Zespół Hornera (patrz wyżej) występuje bardzo rzadko (~1%). Krótko mówiąc: procedura jest bardzo bezpieczna, a ryzyko niewielkie. Mimo to oczywiście robi się wszystko, aby jeszcze bardziej zminimalizować nawet te małe ryzyka – na przykład poprzez najnowocześniejszą technikę obrazowania, monitoring i doświadczenie zespołu operacyjnego.

Czy wynik pozostaje na zawsze? Czy pocenie może powrócić?
Z reguły wynik jest trwały. Przecięte zakończenia nerwowe zazwyczaj nie regenerują się w stopniu, który przywróciłby funkcję wydzielania potu. W badaniach wskaźnik nawrotów, w zależności od okresu obserwacji, wynosi około 5–10% – oznacza to, że niewielka liczba pacjentów po miesiącach lub latach ponownie zauważa zwiększone pocenie się w pierwotnie leczonych obszarach.

Często jest ono jednak znacznie mniej nasilone niż przed operacją. Jeśli rzeczywiście wystąpiłby istotny nawrót, podczas ponownej torakoskopii można sprawdzić, czy istnieją np. dodatkowe drogi nerwowe , które przejęły funkcję, lub czy pierwszy zabieg był niepełny. Można to wówczas skorygować. Jednak zdecydowana większość pacjentów (ponad 90%) pozostaje na stałe w dotkniętych strefach wolna od potu (sucha) i zadowolona z wyniku operacji.

Czy kasa chorych pokrywa koszty?
Ponieważ sympatektomia w przypadku hiperhydrozy jest uznanym zabiegiem terapeutycznym, koszty są zazwyczaj pokrywane przez ustawowe i prywatne kasy chorych – pod warunkiem, że mamy do czynienia z hiperhydrozą o charakterze chorobowym, a leczenie zachowawcze zostało wypróbowane bez powodzenia.

Państwa lekarz przed złożeniem wniosku o pokrycie kosztów udokumentuje, jakie terapie już się odbyły.

W Niemczech endoskopowa torakalna sympatektomia przy hiperhydrozie pierwotnej jest wymieniona w wytycznych jako filar terapii, dlatego zazwyczaj nie ma problemów z pokryciem kosztów. W razie wątpliwości należy wcześniej wyjaśnić ze swoją kasą chorych, czy wymagana jest zgoda na pokrycie kosztów. W wielu przypadkach kliniki wykonujące zabieg zajmują się również uzyskaniem zgody.

Państwa specjaliści od hiperhydrozy w Berlinie i okolicach

Jeśli cierpią Państwo z powodu silnego pocenia się i szukają ostatecznego rozwiązania, jesteśmy do Państwa dyspozycji w Centrum Wiedzy Torakochirurgii w Berlinie pod kierownictwem dr. Hamidrezy Mahooziego.

Jako doświadczeni torakochirurdzy oferujemy nowoczesną uniportalną sympatektomię VATS – u odpowiednich pacjentów również bez intubacji i ambulatoryjnie – . W naszej poradni doradzamy osobom z Berlina, Brandenburgii oraz z innych regionów, np. z Lipska, Drezna czy Hanoweru na temat możliwości leczenia hiperhydrozy. Prosimy o umówienie terminu, aby osobiście omówić Państwa pytania. Pomożemy Państwu wyrwać się z błędnego koła potu i unikania – dla suchego, pewnego siebie życia bez hiperhydrozy.

Źródła

Cesur E.E. i in. (2018). Non-Intubated Bilateral Single Port Endoscopic Thoracic Sympathectomy. South. Clin. Ist. Euras. 29(1):49-52
Deutsche Dermatologische Zeitschrift (2005). Hiperhydroza – przyczyny i aktualne możliwości leczenia. Thieme, 2005
International Hyperhidrosis Society – News Blog (2021). New Research Documents Quality-of-Life Burden of Hyperhidrosis
Caviezel C. i in. (2019). Establishing a non-intubated thoracoscopic surgery programme for bilateral uniportal sympathectomy. Swiss Med Wkly 149:w20064
Haessig G., Caviezel C. (2021). NiVATS sympathectomy for hyperhidrosis: should I stay or should I go? A Narrative Review . Video-assist Thorac Surg 6:29
Chen Y.B. i in. (2009). Uniportal versus biportal video-assisted thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Chin Med J 122(13):1525-1528
Elia S. i in. (2005). Awake one-stage bilateral thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: a safe outpatient procedure. Eur J Cardiothorac Surg 28(2):312-317
Universitätsklinikum Freiburg – Thoraxchirurgie (2023). Informacja dla pacjenta: Hiperhydroza
Klinikverbund Bielefeld – EvKB Thoraxchirurgie (2021). Nieintubowana VATS w Bethel – ulotka informacyjna
CHOP – Children’s Hospital of Philadelphia (2020). Operacja hiperhydrozy (sympatektomia torakoskopowa) – historia pacjenta