W Berlinie wyspecjalizowane ośrodki, takie jak VenaZiel DayKlinik, oferują nowoczesne metody chirurgii klatki piersiowej , aby w sposób oszczędny i skuteczny leczyć zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej. W szczególności małoinwazyjna, uniportalna technika VATS (wideotorakoskopia z jednego dostępu) umożliwia bezpieczną dekompresję zajętych struktur – często w trybie ambulatoryjnym, czyli bez dłuższego pobytu w szpitalu.

Poniżej dowiedzą się Państwo, czym jest TOS, jakie są jego przyczyny i objawy, jak stawia się diagnozę oraz jakie istnieją opcje leczenia. Szczególną uwagę poświęcono terapii operacyjnej metodą uniportalną VATS, jej zaletom dla pacjentów oraz typowemu przebiegowi, opiece pooperacyjnej i rokowaniom. Na koniec wyjaśniono, dlaczego VenaZiel DayKlinik Berlin jest zaufanym partnerem w leczeniu zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej.

Czym jest zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej (TOS)?

Pod pojęciem zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej rozumie się zespół cieśni w górnej części klatki piersiowej, w którym nerwy i naczynia krwionośne ulegają uciśnięciu na swojej drodze z szyi do ramienia.

Pęczek składający się z nerwów splotu, tętnicy i żyły przechodzi przez kilka naturalnych przewężeń: między mięśniami szyi (szczelina mięśni pochyłych), między pierwszym żebrem a obojczykiem (przestrzeń żebrowo-obojczykowa) oraz pod mięśniem piersiowym mniejszym (przestrzeń kruczo-piersiowa).

Jeśli w jednym z tych miejsc nie ma wystarczającej ilości miejsca, może dojść do uszkodzenia uciskowego przebiegających tam struktur.

Kogo to dotyczy? Zasadniczo TOS może wystąpić w każdym wieku i u każdej płci. Statystyki pokazują jednak, że dotyczy on przede wszystkim młodych kobiet i kobiet w średnim wieku, zwłaszcza jeśli występuje nieprawidłowa postawa ciała lub niedostatecznie wytrenowane mięśnie obręczy barkowej.

Wyższe ryzyko mają również osoby, które zawodowo lub sportowo intensywnie używają rąk powyżej poziomu głowy (np. pływacy, siatkarze) i tym samym wykonują powtarzalne ruchy ramienia/barku.

Ogólnie rzecz biorąc, TOS jest jednak schorzeniem dość rzadkim: szacuje się, że u około 1% populacji rozwija się zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej.

Przyczyny: Jak powstaje zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej?

Przyczyny TOS są różnorodne i często rolę odgrywają warianty anatomiczne lub zmiany nabyte . Do najczęstszych czynników wyzwalających należą:

Wrodzone zwężenia: Znaną wrodzoną przyczyną jest dodatkowe żebro w okolicy szyi, tak zwane żebro szyjne (costa cervicalis). To dodatkowe żebro, które zazwyczaj wyrasta z 7. kręgu szyjnego, występuje tylko u około 0,5% ludzi.
W wielu przypadkach żebro szyjne pozostaje klinicznie bezobjawowe, jednak może ono dodatkowo zwężać przestrzeń w okolicy szyjno-piersiowej i w ten sposób sprzyjać wystąpieniu zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej. Jeśli TOS występuje z powodu obecności żebra szyjnego, mówi się również o zespole żebra szyjnego. (Oprócz w pełni wykształconych żeber szyjnych istnieją również niepełne żebra szyjne lub pasma włókniste, które mogą działać podobnie). Inne anomalie kostne, takie jak nietypowe strome ustawienie lub skostnienie pierwszego żebra bądź egzostozy (wyrośla kostne), również mogą zwężać tę przestrzeń.
Zmiany w tkankach miękkich: Pogrubienie lub napięcie mięśni szyi (w szczególności mięśni pochyłych) może zwężać miejsce przejścia dla nerwów i naczyń. Rzadziej występują dodatkowe pasma mięśniowe (np. czwarty mięsień pochyły) lub mocne pasma tkanki łącznej, które uciskają splot i naczynia.
Urazy i przewlekłe obciążenia: Wypadki, takie jak uraz biczowy kręgosłupa szyjnego (whiplash) lub wcześniejsze złamanie obojczyka, mogą prowadzić do powstania tkanki bliznowatej lub nieprawidłowego ustawienia kości, co zmniejsza przestrzeń w obrębie otworu klatki piersiowej. Przewlekłe przeciążenia – na przykład przez noszenie ciężkich ładunków na barkach, intensywny trening siłowy (np. kulturystyka) lub powtarzalne ruchy ponad głową – mogą prowadzić do przerostu mięśni, drobnych krwawień i bliznowacenia, co ostatecznie również powoduje zwężenie. Nieprawidłowa postawa ciała (zgarbione ramiona, „plecy okrągłe”) również sprzyja wystąpieniu schorzenia.
Guzy lub powiększone węzły chłonne w górnej części klatki piersiowej lub w okolicy pachy są rzadkimi przyczynami, ale również mogą wywołać TOS poprzez zajmowanie przestrzeni.

Zazwyczaj jest to splot różnych czynników. Często występuje wrodzone zwężenie (np. przez żebro szyjne lub wąską przestrzeń szyjną), które następnie ulega pogorszeniu przez nawyki życiowe i zawodowe (postawa ciała, obciążenie mięśniowe). Ważne jest: nie każde możliwe do stwierdzenia zwężenie prowadzi automatycznie do dolegliwości. Wiele osób ma np. żebra szyjne, nigdy nie rozwijając TOS. Dopiero gdy faktycznie dojdzie do podrażnienia lub uszkodzenia nerwów bądź naczyń przez ucisk, mówi się o zespole uciskowym górnego otworu klatki piersiowej.

Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa szyjnego wraz z klatką piersiową: strzałki zaznaczają obustronne żebra szyjne (małe dodatkowe żebra powyżej pierwszego żebra). Takie warianty anatomiczne są rzadkie, mogą jednak wywoływać zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej, jeśli uciskają nerwy lub naczynia.

Objawy TOS: Jak się objawia?

Dolegliwości w zespole uciskowym górnego otworu klatki piersiowej mogą różnić się u poszczególnych pacjentów, w zależności od tego, która struktura (nerw czy naczynie) jest głównie uciśnięta oraz gdzie występuje kompresja. Ogólnie TOS dotyczy kończyny górnej oraz okolicy barkowo-szyjnej. Typowe objawy to: bóle barku, szyi i ramienia, często połączone z mrowieniem, drętwieniem lub uczuciem słabości w ramieniu. Wielu chorych zgłasza, że dolegliwości występują przede wszystkim lub nasilają się, gdy ramię jest uniesione – np. podczas mycia włosów lub przy pracach nad głową. Poniżej znajduje się przegląd najczęstszych konstelacji objawów w zależności od typu TOS:

Neurogenny TOS (nTOS): Ta najczęstsza forma (około 95% przypadków) dotyczy głównie nerwów splotu ramiennego. Typowe są bóle promieniujące od szyi przez bark do ramienia, często aż do dłoni. W szczególności mogą wystąpić zaburzenia czucia (mrowienie, drętwienie) po łokciowej stronie dłoni, czyli w małym i serdecznym palcu oraz po wewnętrznej stronie przedramienia – odpowiada to kompresji dolnych włókien nerwowych (segmenty C8–Th1). Niektórzy pacjenci zauważają osłabienie dłoni; w bardzo ciężkich przypadkach może dojść do lekkiego zaniku (atrofii) mięśni dłoni . Bóle mogą być kłująco-piekące lub tępe i występować zarówno podczas ruchu, jak i w fazach spoczynku. Często objawy występują jednostronnie, ale przy odpowiednich obciążeniach mogą pojawić się również obustronnie. Bóle głowy lub bóle szyi mogą występować towarzysząco, ale w czysto neurogennym TOS są mniej wyraźne niż objawy w obrębie ramion.
Żylny TOS (vTOS): Jeśli uciśnięta jest przede wszystkim żyła podobojczykowa (vena subclavia) , mówi się o żylnym TOS. Objawia się on często nagle, często po intensywnym używaniu ramienia (znany również jako „zakrzepica wysiłkowa” lub zespół Pageta-von Schroettera). Przez zaburzenie odpływu krwi mogą wystąpić obrzęki zajętego ramienia, dłoni i palców, którym towarzyszy uczucie napięcia. Skóra może być sina, możliwe jest również uwidocznienie żył w okolicy barku i klatki piersiowej. Chorzy często odczuwają uczucie ciężkości i słabość w ramieniu. Niekiedy w żyle powstaje skrzep (zakrzepica), co prowadzi do nagłego bólu i obrzęku. Taki scenariusz stanowi pilną potrzebę interwencji medycznej.
Tętniczy TOS (aTOS): Ta forma jest najrzadsza (poniżej 5% przypadków), ale potencjalnie najniebezpieczniejsza. Tutaj dochodzi do uciśnięcia tętnicy podobojczykowej (arteria subclavia) , najczęściej przez anomalię kostną, taką jak wyraźne żebro szyjne. Chorzy skarżą się na zaburzenia krążenia w ramieniu i dłoniach: dłoń staje się lekko zimna, blada i szybko męczy się przy obciążeniu. Może dochodzić do bólu w palcach , czasami pojawiają się nawet małe owrzodzenia na palcach, ponieważ dopływ krwi jest niewystarczający. Palce mogą mrowić lub drętwieć. W skrajnych przypadkach, wskutek turbulencji w zwężonej tętnicy, mogą tworzyć się skrzepy krwi, które wędrują do dłoni lub rzadziej do mózgu, powodując tam zatory naczyniowe. Takie powikłania są jednak bardzo rzadkie.

Charakterystyczne dla zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej jest to, że określone pozycje lub ruchy ramion wywołują lub nasilają objawy. Wielu pacjentów zgłasza, że uniesienie rąk nad głowę lub odciągnięcie barków do tyłu prowadzi bezpośrednio do bólu, drętwienia lub słabości. To odróżnia TOS na przykład od dolegliwości sercowych (dusznicy bolesnej), które zazwyczaj nasilają się przy wysiłku fizycznym i nie zależą od ruchów ramion. W spoczynku, zwłaszcza gdy rozluźni się barki i opuści ramiona, dolegliwości TOS często ustępują.

Nieleczony przewlekły TOS może przez długi czas prowadzić do trwałych uszkodzeń nerwów (z utrzymującym się osłabieniem lub utratą czucia w dłoni) lub uszkodzeń naczyń. Kompresja żylna może powodować nawracające zakrzepice, a kompresja tętnicza może sprzyjać powstawaniu tętniaków lub zatorów naczyniowych. Podkreśla to znaczenie wczesnej diagnozy i terapii.

Diagnoza: Jak rozpoznaje się TOS?

Postawienie diagnozy w przypadku zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej może być wyzwaniem, ponieważ objawy są różnorodne i nie zawsze jednoznaczne. Ważne jest najpierw dokładne zebranie wywiadu lekarskiego: lekarz pyta o dokładne dolegliwości, ich przebieg czasowy i czynniki wyzwalające (np. jaka pozycja ramienia wywołuje objawy). Następnie odbywa się badanie kliniczne, podczas którego zwraca się szczególną uwagę na ubytki neurologiczne i zaburzenia krążenia.

Niektóre specjalne testy prowokacyjne mogą wskazywać na TOS. Przykładami są:

Test Adsona: Pacjent obraca głowę w stronę chorą i bierze głęboki wdech, podczas gdy ramię jest wyciągnięte do tyłu i w dół. Osłabienie tętna na tętnicy promieniowej lub wystąpienie objawów (mrowienie, ból) uznaje się za wskazówkę ucisku tętnicy przez mięśnie pochyłe lub żebro szyjne.
Test Roosa (Elevated Arm Stress Test): Oba ramiona są uniesione na boki (odwiedzenie 90°), a pacjent rytmicznie otwiera i zamyka dłonie przez około 3 minuty. Jeśli wystąpi ból, drętwienie lub słabość, może to być oznaką neurogennego TOS.
Stosowane są również inne testy, takie jak test Wrighta (hiperodwiedzenie ramion) lub test żebrowo-obojczykowy (dociskanie barków do tyłu i w dół), które mogą prowokować objawy. Jednak te testy kliniczne nie są w 100% specyficzne – oznacza to, że mogą dać wynik dodatni również przy innych problemach. Dlatego muszą być zawsze oceniane wyłącznie w połączeniu z innymi wynikami badań.

W celu obrazowania lekarze często sięgają po zdjęcia rentgenowskie oraz rezonans magnetyczny . Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego może np. uwidocznić żebro szyjne lub wykluczyć zmiany zwyrodnieniowe. Specjalistyczne badania USG Doppler naczyń ramienia, częściowo w różnych pozycjach ramienia, mogą pokazać, czy przepływ krwi jest upośledzony przez określone pozycje (np. możliwe do stwierdzenia uciśnięcie tętnicy). Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) lub tomografia komputerowa (TK) z kontrastem może trójwymiarowo zobrazować zwężenie i wykryć ewentualne uszkodzenia naczyń (takie jak tętniaki lub zatory). Szczególnie przy podejrzeniu żylnego lub tętniczego TOS obrazowanie naczyń w różnych pozycjach ramion jest często bardzo pouczające.

Uzupełniająco można wykonać testy neurofizjologiczne: elektroneurografia (ENG) lub elektromiografia (EMG) sprawdza szybkość przewodzenia nerwowego i funkcję mięśni, aby ustalić, czy i gdzie nerwy są uszkodzone. Testy te pomagają odróżnić inne przyczyny neurologiczne (np. wypadnięcie dysku w kręgosłupie szyjnym lub zespół kanału nadgarstka) i potwierdzić, że faktycznie występuje podrażnienie nerwów w obszarze otworu klatki piersiowej.

Decydujący jest całokształt obrazu: połączenie typowych objawów, nieprawidłowych testów klinicznych i pasujących wyników badań obrazowych potwierdza diagnozę TOS. Czasami konieczne jest zaangażowanie innych specjalistów – na przykład neurologów, aby wykluczyć podobne obrazy chorobowe. Jeśli diagnoza zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej zostanie potwierdzona, w następnym kroku można opracować odpowiednią koncepcję terapii.

Możliwości leczenia: Zachowawcze czy operacyjne?

Terapia zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej zależy od rodzaju TOS (neurogenny vs naczyniowy), nasilenia objawów oraz indywidualnych wyników badań (np. stwierdzenie zmian naczyniowych). Zasadniczo na początku najczęściej podejmuje się próbę leczenia zachowawczego, zanim rozważy się operację – chyba że występują krytyczne powikłania naczyniowe, które wymagają natychmiastowego chirurgicznego odbarczenia. Najważniejsze elementy terapii to:

Fizjoterapia i nauka postawy: W przypadku neurogennego TOS leczenie zachowawcze jest metodą pierwszego wyboru. Celowana terapia fizykalna (gimnastyka lecznicza) poprzez ćwiczenia rozciągające, wzmacniające i korygujące postawę może poszerzyć klatkę piersiową i stworzyć miejsce dla nerwów i naczyń. Na przykład wzmacniane są mięśnie obręczy barkowej i ćwiczone korekty postawy, tak aby barki były skierowane do tyłu i w dół, co odciąża przestrzeń żebrowo-obojczykową (między pierwszym żebrem a obojczykiem). Pomocne mogą być również ćwiczenia relaksacyjne oraz ergoterapia w celu dostosowania codziennych ruchów. Ważne jest, aby takie ćwiczenia były prowadzone przez wyspecjalizowany personel – niewłaściwe lub przesadne ćwiczenia rozciągające mogłyby w przeciwnym razie pogorszyć dolegliwości. Sukcesy nie pojawiają się z dnia na dzień: zazwyczaj terapia trwa przez kilka miesięcy (3–6 miesięcy), podczas których objawy u wielu pacjentów mogą ulec znacznej poprawie.
Wsparcie farmakologiczne: Towarzysząco można stosować leki przeciwbólowe (np. NLPZ, takie jak ibuprofen lub paracetamol), aby łagodzić ból. Przy silnych napięciach mięśniowych krótkotrwale pomagają również leki rozluźniające mięśnie . W przypadku żylnego TOS z zakrzepicą podaje się leki przeciwzakrzepowe (rozrzedzające krew) i/lub leki trombolityczne (leki rozpuszczające skrzepy). Ma to na celu przywrócenie przepływu krwi i zmniejszenie ryzyka zatorowości płucnej. W razie potrzeby stosuje się również środki interwencyjne, np. cewnik, przez który skrzep jest celowo rozpuszczany lub odsysany. Dopiero po usunięciu ostrego zatoru naczyniowego planuje się ostateczną operację odbarczającą. Przy tętniczym TOS konieczne mogą być podobne kroki (liza skrzepów krwi przez cewnik, tymczasowe rozrzedzanie krwi).
Operacyjna dekompresja: Jeśli środki zachowawcze nie pomagają wystarczająco lub występują powikłania naczyniowe, rozważa się operację. Tylko około 10–20% pacjentów z TOS musi ostatecznie zostać zoperowanych – dotyczy to jednak przede wszystkim form żylnych i tętniczych, gdzie leczenie chirurgiczne uważa się za bardzo skuteczne. Celem zabiegu jest usunięcie źródła kompresji i trwałe poszerzenie zwężenia. Zazwyczaj oznacza to: usunięcie pierwszego żebra (oraz w razie obecności żebra szyjnego), a także uwolnienie lub przecięcie napiętych mięśni lub pasm tkanki łącznej, które zwężają strukturę nerwowo-naczyniową. Dzięki temu operację dekompresyjną tworzy się więcej miejsca w otworze klatki piersiowej, dzięki czemu nerwy i naczynia leżą swobodnie i nie są już uciśnięte. W razie potrzeby przeprowadza się również rekonstrukcje naczyń , np. gdy tętnica jest uszkodzona lub zwężona przez długotrwałą kompresję. Operacja jest technicznie wymagająca i powinna być przeprowadzana przez doświadczonych torakochirurgów, ponieważ należy oszczędzać ważne struktury w ciasnej przestrzeni.

Klasycznymi metodami operacyjnymi w TOS przez długi czas były dostęp przezpachowy (nacięcie w dole pachowym) lub dostęp nadobojczykowy (nacięcie powyżej obojczyka). Tą drogą chirurg może odsłonić i usunąć pierwsze żebro. Te otwarte metody są skuteczne, ale wymagają stosunkowo dużych nacięć i przecinania mięśni oraz tkanek, co może prowadzić do pooperacyjnych bólów i blizn. W ostatnich latach coraz bardziej ugruntowuje się zatem małoinwazyjna technika torakochirurgiczna: wideotorakoskopia (VATS). W tym przypadku operuje się struktury przez klatkę piersiową endoskopowo. W DayKlinik Berlin stawiamy szczególnie na metodę uniportalną VATS, czyli zabieg przez zaledwie jedno małe nacięcie przy pomocy kamery. Tę metodę i jej zalety przedstawiamy szczegółowo w następnej sekcji.

Zalety techniki Uniportal-VATS w TOS

Termin wideotorakoskopia (VATS) oznacza chirurgię małoinwazyjną w obrębie klatki piersiowej: zamiast dużego nacięcia chirurg otwiera ścianę klatki piersiowej tylko minimalnie i wprowadza maleńką kamerę wideo oraz instrumenty, aby operować wewnątrz. Uniportalna oznacza, że wykorzystuje się tylko jeden dostęp (port) – zazwyczaj nacięcie o długości ok. 3–4 cm między żebrami w bocznej ścianie klatki piersiowej. Dla pacjentów z zespołem uciskowym górnego otworu klatki piersiowej ta nowoczesna metoda oferuje szereg zalet w porównaniu z konwencjonalnymi operacjami otwartymi:

Oszczędność tkanek: Dzięki rezygnacji z dużych nacięć i rozszerzania żeber, otaczające mięśnie pozostają w dużej mierze nienaruszone. Nie trzeba przecinać dużych mięśni, co byłoby konieczne np. przy dostępie przez dół nadobojczykowy lub pachę. Prowadzi to do mniejszego bólu pooperacyjnego i szybszego powrotu do zdrowia. Ponadto zmniejsza się ryzyko uszkodzenia lub podrażnienia nerwów bądź naczyń w obrębie ściany klatki piersiowej.
Powiększony widok i precyzja: Dzięki kamerze chirurg ma powiększony, dobrze oświetlony widok na struktury anatomiczne. W szczególności obszar pierwszego żebra oraz pęczek naczyniowo-nerwowy mogą być obserwowane w wysokiej rozdzielczości. To ulepszone obrazowanie pozwala lepiej uwidocznić i oszczędzić delikatne struktury, takie jak nerwy. Również ukryte odcinki pierwszego żebra, szczególnie z tyłu w kierunku kręgosłupa, można łatwo dosięgnąć i usunąć za pomocą VATS. W ten sposób minimalizuje się ryzyko, że pozostaną resztki żebra, które mogłyby później ponownie powodować problemy.
Mniejsza blizna i korzyść kosmetyczna: Jedyne nacięcie skóry można zazwyczaj umieścić dyskretnie na bocznej ścianie klatki piersiowej lub w okolicy pachy. Szczególnie u młodych pacjentów i kobiet jest to korzystne kosmetycznie, ponieważ pozostaje tylko mała blizna , często ukryta w naturalnym fałdzie skóry pachy. W porównaniu z tym, blizny powyżej obojczyka lub w pasze przy metodach otwartych są znacznie bardziej widoczne. Wielu pacjentów ceni sobie tę korzyść estetyczną.
Szybszy powrót do zdrowia i krótszy pobyt: Dzięki małoinwazyjnemu podejściu pacjenci zazwyczaj szybciej wracają do zdrowia. Badania wykazały, że pacjenci po resekcji pierwszego żebra metodą VATS często mogą opuścić szpital w ciągu 2–3 dni – częściowo nawet wcześniej, w zależności od indywidualnego przebiegu. W doświadczonych placówkach, takich jak VenaZiel DayKlinik Berlin, zabieg może zostać starannie zaplanowany i przeprowadzony tak, aby w odpowiednich przypadkach możliwe było operowanie ambulatoryjne . Oznacza to, że pacjenci przychodzą do kliniki w dniu operacji i mogą wrócić do domu kilka godzin po zabiegu – gdy tylko będą wystarczająco wybudzeni i wolni od bólu. (Warunkiem jest oczywiście stabilność medyczna i obecność kogoś w domu do pomocy przez pierwszą noc).
Wysokie wskaźniki sukcesu: Technika małoinwazyjna nie ustępuje operacji otwartej pod względem skuteczności. Wręcz przeciwnie, dzięki lepszemu wglądowi i całkowitemu usunięciu uciskających struktur osiągane są doskonałe wyniki. Literatura donosi o wysokich wskaźnikach sukcesu operacyjnej terapii TOS: w przypadku naczyniowego TOS w ponad 90% przypadków objawy ustępują po operacji. W przypadku neurogennego TOS, który często jest trudniejszy do obiektywizacji, doświadczenia kliniczne wykazują wskaźniki poprawy na poziomie ok. 80% i więcej. Technika VATS dzięki swojemu precyzyjnemu działaniu przyczynia się do osiągania tych dobrych wyników przy mniejszym urazie. I tak, badanie przeprowadzone na pacjentkach operowanych metodą VATS wykazało, że 9 na 10 pacjentek odnotowało całkowite ustąpienie głównych objawów.

Podsumowując, uniportalna VATS w doświadczonych rękach oferuje oszczędną, a zarazem skuteczną metodę operacyjnego leczenia zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej. W następnej sekcji wyjaśnimy, jak typowo przebiega taki zabieg.

Przebieg zabiegu: Uniportalna dekompresja VATS

Przygotowanie: W dniu operacji pacjentka/pacjent zostaje przyjęty do kliniki (w DayKlinik zazwyczaj rano w dniu zabiegu). Po powitaniu przez zespół i końcowych rozmowach wyjaśniających (z operatorem i anestezjologiem) następuje przygotowanie na bloku operacyjnym. Operacja odbywa się w znieczuleniu ogólnym , aby klatka piersiowa mogła zostać unieruchomiona i możliwe było jednostronne wentylowanie płuc (zajęte płuco zostaje tymczasowo odbarczone z powietrza, aby ułatwić dostęp do klatki piersiowej). Dodatkowo często już wcześniej przeprowadza się znieczulenie miejscowe, takie jak blokada mięśnia zębatego przedniego (Serratus-Block) lub blokada nerwów międzyżebrowych, aby zmniejszyć pooperacyjne odczuwanie bólu.

Ułożenie i nacięcie: Pacjentka/pacjent zostaje ułożony na boku – w przypadku prawostronnego TOS na lewym boku. Ramię po stronie operowanej jest delikatnie układane w górze lub z przodu, aby odsłonić boczną część klatki piersiowej. Chirurg wykonuje następnie małe nacięcie skóry (ok. 3 cm), typowo w okolicy linii pachowej środkowej w 4. lub 5. przestrzeni międzyżebrowej (boczna ściana klatki piersiowej, mniej więcej na wysokości pachy). To nacięcie służy jako dostęp dla kamery i instrumentów. Poprzez ostrożne rozszerzenie (bez twardych metalowych rozwieraczy – najczęściej stosuje się miękki rozwieracz ran) tworzony jest portal. W naszym specjalistycznym ustawieniu używamy maleńkiej kamery HD z oświetleniem, która dostarcza wyraźny obraz z wnętrza klatki piersiowej.

Operacja wewnątrz klatki piersiowej: Najpierw płuco jest odsuwane na bok lub zapada się, aby górny obszar klatki piersiowej stał się widoczny. Chirurg identyfikuje pierwsze żebro od wewnątrz. Opłucna (pleura) nad żebrem zostaje ostrożnie otwarta, a otaczające tkanki (przyczepy mięśni, więzadła) zostają oddzielone od kości żebra. Ważna jest tutaj dokładna orientacja: przed głową żebra (w kierunku szyi) przebiegają nerwy i naczynia, które muszą zostać oszczędzone. Dzięki doskonałej widoczności splot oraz tętnica/żyła dają się dokładnie uwidocznić i ostrożnie odsunąć na bok za pomocą specjalistycznych instrumentów. Ewentualnie pogrubione pasma tkanki łącznej lub przerosłe mięśnie pochyłe, które uciskają splot, są w tym miejscu bezpośrednio przecinane, aby uwolnić nerwy.

Teraz 1. żebro zostaje wypreparowane na całej długości. Często zaczyna się od przedniego odcinka (przy połączeniu z mostkiem lub chrząstką) i pracuje w kierunku tylnym do przyczepu kręgowego. Żebro zostaje przecięte w dwóch miejscach za pomocą specjalnych endoskopowych kleszczy kostnych . Najpierw oddziela się je od przyczepu mostkowego, a następnie dalej z tyłu, w pobliżu kręgosłupa. W ten sposób leżący pomiędzy nimi fragment żebra, który powoduje zwężenie, może zostać całkowicie usunięty – często w kilku mniejszych kawałkach, ponieważ całe żebro w jednym kawałku trudno jest wydobyć przez małe nacięcie. Ważne jest, aby usunąć również wszystkie resztki kości i okostnej (periosteum) , aby upewnić się, że nic nie odrośnie, a pozostała tkanka nie będzie nadal uciskać. Jeśli obecne było żebro szyjne, ono również zostaje oczywiście usunięte.

Podczas całego zabiegu zespół starannie dba o to, aby nie uszkodzić żadnych nerwów ani naczyń. . Powiększony obraz z kamery pomaga wyraźnie widzieć i chronić pęczek neurovaskularny. . Gdyby naczynie uległo uszkodzeniu, techniki chirurgii naczyniowej są w gotowości (z reguły jednak do tego nie dochodzi, ponieważ metoda ta przy dobrych warunkach widoczności jest bardzo bezpieczna).

Po przeprowadzeniu dekompresji – czyli usunięciu pierwszego żebra i przecięciu ewentualnych pasm bliznowatych – przeprowadzana jest końcowa kontrola . Chirurg sprawdza, czy wszystkie potencjalnie uciskające struktury zostały usunięte i czy nie ma krwawienia. W większości przypadków zakłada się cienki dren (drenaż opłucnowy) przez to samo nacięcie lub oddzielnie przez drugie, minimalne nakłucie skóry. Zapewnia on odprowadzenie powietrza i płynu z rany z klatki piersiowej na zewnątrz oraz umożliwia ponowne, pełne rozprężenie się płuca. Następnie mały portal dostępowy zostaje zszyty kilkoma szwami (śródskórnie, czyli pod skórą, dla ładnego efektu kosmetycznego).

Faza wybudzania: Narkoza zostaje zakończona, a pacjentka/pacjent trafia na salę wybudzeń. Tam monitorowane są parametry życiowe. Dzięki profilaktycznemu znieczuleniu regionalnemu operowani odczuwają zazwyczaj tylko niewielki ból bezpośrednio po zabiegu. Jeśli mimo to coś by bolało, dostępne są leki przeciwbólowe.

Ambulatoryjnie czy stacjonarnie?: W VenaZiel DayKlinik Berlin zabieg jest planowany tak, aby możliwa była opieka ambulatoryjna . Oznacza to, że jeśli stan ogólny jest stabilny, drenaż nie jest już wymagany lub może zostać usunięty najpóźniej następnego dnia, a opieka domowa jest zapewniona, pacjentka/pacjent może wrócić do domu tego samego dnia wieczorem. W przeciwnym razie zalecana jest krótka obserwacja stacjonarna (zazwyczaj 1–2 dni), zwłaszcza jeśli na przykład drenaż pozostaje jeszcze przy minimalnym wydzielaniu resztkowym lub jeśli występują choroby współistniejące wymagające obserwacji. W każdym przypadku czas pobytu jest jednak znacznie krótszy niż przy tradycyjnych operacjach otwartych – dzięki technice małoinwazyjnej i sprawdzonemu systemowi opieki ambulatoryjnej.

Opieka pooperacyjna i rehabilitacja

Opieka pooperacyjna po uniportalnej dekompresji VATS ma na celu wspieranie gojenia i zapewnienie optymalnego wyniku funkcjonalnego . Już wkrótce po zabiegu – o ile pozwala na to stan bólowy – pacjentka/pacjent jest zachęcany do tego, aby ostrożnie wstawać i poruszać ramieniem. . Zbyt długie oszczędzanie się nie jest konieczne; wręcz przeciwnie, wczesna mobilizacja zapobiega powikłaniom, takim jak zakrzepica, i wspiera funkcję płuc. Zastosowany drenaż klatki piersiowej jest zazwyczaj usuwany w ciągu pierwszych 24 godzin (często już następnego dnia rano po operacji), gdy tylko nie ma istotnego przecieku powietrza i wypływa jedynie niewielka ilość płynu z rany. Po usunięciu drenażu nie są już wymagane żadne szczególne ograniczenia ruchu – większość pacjentów może po około 2 tygodniach ponownie wykonywać wszystkie ruchy w pełnym zakresie.

Z reguły operowani otrzymują na kilka dni do domu leki przeciwbólowe (tabletki), aby proces gojenia był jak najbardziej komfortowy. Bóle po VATS są zazwyczaj umiarkowane i wyraźnie ustępują w ciągu jednego do dwóch tygodni. Ważne jest, aby nie odczuwać bólu, tak aby Fizjoterapia mogła być przeprowadzana efektywnie. Ponieważ, jak po każdej operacji dekompresyjnej, celowana opieka pooperacyjna z gimnastyką leczniczą należy do programu. Często już w szpitalu lub ambulatoryjnym centrum operacyjnym zaczyna się od ćwiczeń oddechowych i lekkich ćwiczeń ruchowych ramion.

W fizjoterapii po wypisie skupiamy się na tym, aby utrzymać elastyczność tkanki bliznowatej, zachować ruchomość barku, a przede wszystkim pracować nad postawą ciała i równowagą mięśniową dalej pracować. Przyczyna (np. zła postawa, nierównowaga mięśniowa) ma przecież zostać usunięta. Ponadto pacjenci uczą się ergonomicznych trików na co dzień, aby odciążyć obręcz barkową. Wizyty kontrolne u chirurga klatki piersiowej są zazwyczaj umawiane po ok. 2 tygodniach (kontrola rany, szwy najczęściej są samorozpuszczalne) oraz po 4–6 tygodniach (kontrola końcowa, ewentualnie RTG).

Wielu pacjentów jest zaskoczonych, jak szybko po małoinwazyjnym zabiegu znów są w formie. Aktywność zawodowa może – w zależności od rodzaju pracy – często zostać wznowiona w ciągu kilku tygodni; przy pracy biurowej być może już po 2 tygodniach, przy ciężkiej pracy fizycznej raczej po 4–6 tygodniach, w porozumieniu z lekarzem. Sport: Lekkie aktywności, takie jak spacery, są możliwe praktycznie od razu. Z intensywniejszym treningiem (siłownia, pływanie itp.) należy poczekać, aż gojenie rany się zakończy i lekarz da zielone światło (zwykle ok. 4 tygodni).

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci ogromnie korzystają z ambulatoryjnego, mało obciążającego postępowania: mogą dochodzić do siebie w znanym otoczeniu w domu, odczuwają mniej bólu i szybciej wracają do codzienności. Oczywiście zespół VenaZiel DayKlinik jest zawsze do dyspozycji w razie pytań lub pojawienia się problemów – opieka po zabiegu jest zorganizowana w sposób uporządkowany i bliski pacjentowi. Kolejną zaletą opieki ambulatoryjnej jest mniejsze ryzyko zakażenia szpitalnego oraz odciążenie pacjenta dzięki poczuciu, że może aktywnie współtworzyć proces zdrowienia.

Rokowanie: perspektywy dla pacjentów z TOS

Rokowanie w zespole górnego otworu klatki piersiowej (Thoracic Outlet Syndrome) zależy od tego, jaki typ występuje i jak konsekwentnie prowadzone jest leczenie. Neurogenny TOS w wielu przypadkach można wyraźnie poprawić metodami zachowawczymi – badania pokazują, że około 30–40% pacjentów osiąga całkowite lub przynajmniej wyraźne zmniejszenie dolegliwości dzięki samej fizjoterapii i podobnym metodom. W cięższych przypadkach, gdy terapia zachowawcza nie działa, operacja u większości przynosi oczekiwane odciążenie: Około 80% operowanych pacjentów z nTOS zgłasza utrzymujące się ustąpienie objawów lub wyraźną poprawę. Warto wiedzieć, że nerwy potrzebują czasu, aby zregenerować się po długotrwałym ucisku. Mrowienie lub drętwienie nie zawsze więc znika od razu po operacji, lecz czasem stopniowo ustępuje przez tygodnie, gdy nerw się regeneruje. Wczesna operacja, zanim dojdzie do nieodwracalnych uszkodzeń nerwów, daje tu większe szanse powodzenia.

W przypadku żylnego TOS rokowanie po wykonanej dekompresji jest bardzo dobre. Po odciążeniu zwężonego odcinka żyły i ewentualnym usunięciu skrzepów w ponad 90% przypadków można osiągnąć pełne przywrócenie prawidłowego przepływu krwi i ustąpienie objawów. Operowani pacjenci muszą jednak czasem przez pewien czas (lub na stałe, w zależności od stanu naczyń) nadal przyjmować leki przeciwkrzepliwe, aby zapobiegać nowym zakrzepom.

Również tętniczy TOS w większości przypadków można wyleczyć poprzez usunięcie kostnego zwężenia (pierwsze żebro/żebro szyjne) oraz ewentualne naprawy naczyń. Tutaj operacja jest praktycznie zawsze wskazana, ponieważ nieleczone schorzenie wiąże się z ryzykiem poważnych problemów naczyniowych. Po udanej operacji zdecydowana większość pacjentów zgłasza wyraźnie cieplejszą, lepiej ukrwioną i silniejszą dłoń oraz ustąpienie bólu.

Powikłania operacji są ogólnie rzadkie. Jak przy każdym zabiegu mogą wystąpić krwawienia wtórne (w mniej niż 2% przypadków) lub infekcje, jednak obecnie – dzięki nowoczesnym technikom i profilaktyce – są one bardzo mało prawdopodobne. Uszkodzenia nerwów w wyniku operacji również zdarzają się rzadko; największe ryzyko dotyczy dostępu przezpachowego w odniesieniu do nerwu piersiowego długiego, co przy metodzie VATS jest wyraźnie mniejsze. Także nawroty – czyli ponowne wystąpienie TOS – są możliwe, jednak zwykle są skutkiem niepełnej dekompresji (np. pozostawionych fragmentów żebra). W doświadczonych rękach i przy dokładnej wizualizacji w torakoskopii ryzyko to jest zminimalizowane. Jeśli mimo to po latach bliznowacenie ponownie wywoła dolegliwości, czasem można rozważyć kolejny małoinwazyjny zabieg.

Podsumowując, szanse są duże, że pacjenci po leczeniu – zwłaszcza po udanej uniportalnej dekompresji VATS – znów będą mogli prowadzić życie bez dolegliwości . Wielu zgłasza, że wreszcie może swobodnie poruszać ręką bez bólu i drętwienia, co oznacza ogromną poprawę jakości życia. Ważna jest późniejsza odpowiedzialność własna: dobra postawa, regularne ćwiczenia barków i unikanie skrajnych obciążeń nad głową mogą pomóc, aby dolegliwości nie wróciły.

Dlaczego VenaZiel DayKlinik Berlin? – Twoje korzyści w naszej chirurgii klatki piersiowej

Dla pacjentek i pacjentów z zespołem górnego otworu klatki piersiowej (Thoracic Outlet Syndrome) w Berlinie i okolicach VenaZiel DayKlinik jest doskonałym miejscem, do którego można się zgłosić. Nasza placówka oznacza ambulatoryjną medycynę wysokospecjalistyczną na poziomie klinicznym. Co to jednak konkretnie oznacza dla Ciebie?

Specjalizacja i doświadczenie: Pod kierownictwem dr. med. Hamidrezy Mahooziego – specjalisty chirurgii klatki piersiowej z ponad 20-letnim doświadczeniem – nasz zespół wyspecjalizował się w małoinwazyjnych zabiegach w obrębie klatki piersiowej. Znamy szczególne wyzwania związane z TOS i rutynowo wykonujemy resekcję pierwszego żebra metodą uniportalną VATS . Jako pionier ambulatoryzacji świadczeń chirurgicznych w Niemczech dr Mahoozi przywiązuje szczególną wagę do wdrażania nowych technik z korzyścią dla pacjentów. Oznacza to dla Ciebie: najwyższe kompetencje merytoryczne połączone z najnowocześniejszymi metodami operacyjnymi.

Ambulatoryjne centrum operacyjne najwyższej klasy: Nasza DayKlinik w Berlinie-Mitte łączy najnowocześniejsze wyposażenie medyczno-techniczne (sale operacyjne klasy 1B) z cyfrowo zoptymalizowanymi procesami. Zabiegi, które wcześniej nieuchronnie wiązały się z hospitalizacją, dziś możemy wykonywać ambulatoryjnie – bez kompromisów w zakresie bezpieczeństwa. Cała ścieżka pacjenta jest wspierana cyfrowo, a jednocześnie pozostaje osobista: od umawiania terminów, przez badania wstępne, aż po uporządkowaną opiekę po zabiegu stawiamy na efektywność, aby zostało więcej czasu dla Ciebie jako człowieka. Krótkie drogi, indywidualne okna czasowe i jasne procesy sprawiają, że czujesz się u nas dobrze zaopiekowany.

Koncepcja interdyscyplinarna: Zespół górnego otworu klatki piersiowej leży na styku medycyny naczyniowej i chirurgii nerwów. W VenaZiel interdyscyplinarna opieka jest czymś oczywistym. Jako Vein Center i chirurgia klatki piersiowej zapewniamy, że chirurdzy naczyniowi, radiolodzy i fizjoterapeuci ściśle ze sobą współpracują. Jeśli np. przed operacją konieczne jest leczenie cewnikowe w celu rozpuszczenia skrzepliny, organizujemy je płynnie wraz z naszymi partnerami. Współpraca z neurologami i terapeutami bólu również należy do naszej sieci, aby dla każdego pacjenta zaplanować optymalną terapię.

Ludzko i indywidualnie: Pomimo high-tech i cyfryzacji w centrum naszej uwagi zawsze jest człowiek. Poświęcamy czas na Twoje obawy i pytania – czy to podczas pierwszej rozmowy, przy decyzji za lub przeciw operacji, czy w opiece po zabiegu. Ambulatoryjnie nie znaczy anonimowo: wręcz przeciwnie, osobista opieka i przyjazna atmosfera są dla nas bardzo ważne. Wielu pacjentów docenia, że w naszej DayKlinik nie giną w pośpiechu wielkiej kliniki, lecz znajdują spokojne otoczenie, w którym są otoczeni opieką z zaufaniem.

Krótki czas rekonwalescencji – w znanym otoczeniu: Możliwość powrotu do domu tego samego dnia po operacji TOS wielu uważa za dużą zaletę. Bez noclegu w szpitalnym łóżku, za to we własnym domu – to sprzyja dobremu samopoczuciu. Oczywiście otrzymasz szczegółowe instrukcje i bezpośredni numer alarmowy na wypadek, gdyby po wypisie coś się działo. W naszej Opieka pooperacyjna łączymy elementy cyfrowe (np. telemedycyna: wideokontrole, cyfrowe przekazywanie wyników) z klasycznymi wizytami kontrolnymi. Dzięki temu pozostajesz z nami w bliskim kontakcie, bez niepotrzebnych dojazdów.

Duch innowacji: VenaZiel to ambicja, by na nowo przemyśleć opiekę ambulatoryjną w Niemczech. Wprowadzamy standard kliniczny do centrum miasta – czyli medycynę najwyższej klasy bez długich czasów oczekiwania i biurokracji. Nasze centrum jest wyjątkowe w Berlinie, ponieważ oferuje różne dziedziny pod jednym dachem, konsekwentnie stawiając na nowoczesną technikę. Dla Ciebie jako pacjenta oznacza to leczenie zgodne z aktualnym stanem wiedzy, a jednocześnie zorientowane na Twoje potrzeby.

Podsumowanie: Leczenie zespołu górnego otworu klatki piersiowej, w szczególności wymagająca operacja dekompresyjna, powinno trafić w doświadczone ręce. W VenaZiel DayKlinik Berlin otrzymasz tę ekspertyzę – małoinwazyjnie i ambulatoryjnie, w placówce, która wyróżnia się jakością, innowacyjnością i podejściem skoncentrowanym na człowieku. Skorzystaj z mniejszego obciążenia, szybszego powrotu do zdrowia i kompleksowej opieki na miejscu. Chętnie doradzimy Ci osobiście w sprawie TOS i możliwych dróg terapii. Nie wahaj się z nami skontaktować – jesteśmy do Twojej dyspozycji, abyś wkrótce znów mógł swobodnie oddychać i działać!

Źródła i literatura uzupełniająca

Peek J. i in. Outcome of Surgical Treatment for Thoracic Outlet Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Vasc Surg. 2017;40:303-326. (Wyniki chirurgicznego leczenia TOS)
George RS i in. Totally Endoscopic (VATS) First Rib Resection for Thoracic Outlet Syndrome. Ann Thorac Surg. 2017;103(1):241-245. (Badanie: endoskopowe usunięcie pierwszego żebra, zalety VATS)
Macía I i in. Uniportal Robotic-assisted Thoracoscopic Surgery: Resection of the First Rib. Ann Cardiothorac Surg. 2023;12(1):112-114. (Opis przypadku: pierwsza na świecie uniportalna resekcja żebra wspomagana robotem, komentarz do zalet VATS)
Klinikum Esslingen. Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) – informacja dla pacjentów. 2025. (Przejrzyście wyjaśnione przyczyny, postacie i diagnostyka TOS)
Ev. Klinikum Bethel (Bielefeld). Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) – informacje z chirurgii klatki piersiowej. 2023. (Wyjaśnienie techniki operacyjnej i wskaźników skuteczności, małoinwazyjne postępowanie)
StatPearls (NIH). Anatomy, Thorax, Cervical Rib. Last Update: Jul 2023. (Tło dotyczące żebra szyjnego, częstość i wpływ na nerwy/naczynia)
Monitor Versorgungsforschung. Neues ambulantes OP-Zentrum in Berlin eröffnet: VenaZiel bringt Klinikniveau ins Stadtzentrum. 27.05.2025 (Artykuł o VenaZiel DayKlinik Berlin i jej koncepcji ambulatoryjnej)
Wikipedia (de). Thoracic-outlet-Syndrom. (Ogólne informacje o TOS).