W Centrum Przepuklin VenaZiel Berlin (Checkpoint Charlie) specjalizujemy się w diagnostyce i terapii przepukliny rozworu przełykowego – stosując najnowocześniejsze, małoinwazyjne metody operacyjne oraz wieloletnie doświadczenie. Ten szczegółowy poradnik wyjaśnia wszystkie formy przepukliny rozworu przełykowego, ich przyczyny, objawy i możliwości leczenia, aby zapewnić Państwu pełną informację.

Wskazujemy, kiedy operacja przepukliny przeponowej staje się konieczna i na co należy zwrócić uwagę podczas opieki pooperacyjnej. Ponadto udzielamy porad dotyczących diety i zachowania oraz odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania (FAQ).

 

Co to jest przepuklina rozworu przełykowego (przepuklina przeponowa)?

Przepuklina rozworu przełykowego oznacza przemieszczenie się narządów jamy brzusznej (najczęściej części żołądka) przez przeponę do góry do klatki piersiowej. Normalnie przełyk i przejście żołądkowe przebiegają przez wąski otwór w przeponie, a przepona wspomaga dolny zwieracz przełyku w utrzymywaniu zawartości żołądka na dole. W przypadku przepukliny przeponowej ta struktura podtrzymująca jest osłabiona lub rozciągnięta.

Skutek: górna część żołądka lub wpust żołądka (wpust) może przesuwać się do góry. W rezultacie część żołądka nagle znajduje się w klatce piersiowej zamiast w jamie brzusznej. To „ wysunięcie się” żołądka przez szczelinę w przeponie stanowi istotę przepukliny rozworu przełykowego. Rozróżnia się różne typy przepukliny rozworu przełykowego (patrz poniżej), w zależności od tego, która część żołądka uległa przemieszczeniu i jak duża jest przepuklina. Małe przepukliny często nie powodują problemów, podczas gdy większe mogą prowadzić do dolegliwości takich jak zgaga.

Ogólnie rzecz biorąc, przepuklina rozworu przełykowego należy do najczęstszych przepuklin w obszarze brzucha – szczególnie u osób starszych: szacuje się, że ponad 50% osób powyżej 50. roku życia ma małą przepuklinę przeponową, często niezauważoną.

Przedstawienie anatomiczne: na górze przedstawiono stan prawidłowy, na dole przepuklinę rozworu przełykowego (przepuklinę przeponową). Na dolnym obrazku wpust żołądka przesuwa się przez przeponę do góry do klatki piersiowej (różowa część żołądka powyżej brązowej przepony). W tej pozycji zwieracz między przełykiem a żołądkiem nie może już prawidłowo pracować, co często prowadzi do refluksu.

Różne formy przepukliny rozworu przełykowego

Nie każda przepuklina przeponowa jest taka sama. Lekarze rozróżniają kilka form przepukliny rozworu przełykowego w zależności od zakresu i położenia przemieszczonych narządów. Zasadniczo istnieją przepukliny osiowe (ślizgowe) i okołoprzełykowe (rolowane), a także formy mieszane i przypadki szczególne. Najważniejsze typy przepuklin to:

• Osiowa przepuklina ślizgowa (typ I):

Jest to najczęstsza forma (ponad 90% przypadków). W tym przypadku przesuwa się przejście przełyku w żołądek (wpust) do góry przez rozwór. Wpust żołądka i część żołądka przemieszczają się zatem do klatki piersiowej, podczas gdy przełyk przesuwa się wraz z nimi. Ta przepuklina ślizgowa często prowadzi do zgagi , ponieważ naturalny mechanizm zamykający jest zaburzony. W badaniu rentgenowskim lub gastroskopii widać przesunięty wpust w klatce piersiowej.

• Przepuklina okołoprzełykowe (rolowana, typ II):

Rzadziej wpust żołądka znajduje się w swojej normalnej pozycji, ale część żołądka (zazwyczaj górne dno żołądka) uwypukla się obok przełyku przez przeponę do góry. Mówi się o przepuklinie „rolowanej”, ponieważ żołądek roluje się obok przełyku do klatki piersiowej, podczas gdy wpust pozostaje na dole. Ta forma początkowo często nie powoduje refluksu, ale może powodować problemy mechaniczne – np. uczucie ucisku lub ryzyko uwięźnięcia. Przepukliny okołoprzełykowe są rzadsze, ale uważane za niebezpieczniejsze, ponieważ części żołądka mogą ulec uwięźnięciu.

• Przepuklina mieszana (typ III):

W tym przypadku występują elementy obu powyższych form. Zarówno wpust żołądka, jak i większa część żołądka przemieszczają się do klatki piersiowej. Istnieje zatem zarówno komponent ślizgowy (osiowy), jak i rolowany. Takie formy mieszane występują najczęściej przy większych przepuklinach i mogą wiązać się zarówno z dolegliwościami refluksowymi, jak i ryzykiem uwięźnięcia.

• Rzadki typ IV (duża przepuklina):

W bardzo zaawansowanych przypadkach otwór rozworu jest tak poszerzony, że kolejne narządy wślizgują się wraz z nim do worka przepuklinowego. Na przykład pętle jelita, sieć (omentum), a rzadziej nawet śledziona lub części wątroby mogą przemieścić się do góry. Przypadkiem ekstremalnym jest „żołądek w klatce piersiowej”, w którym niemal cały żołądek znajduje się w klatce piersiowej. Tak duże przepukliny (typ IV) są rzadkie, ale wiążą się z ciężkimi objawami (duszność, dolegliwości sercowe) i zazwyczaj wymagają szybkiego zaopatrzenia operacyjnego.

Schematyczne przedstawienie różnych typów przepukliny rozworu przełykowego (widok z boku).

• A: normalna anatomia bez przepukliny (przełyk zielony, żołądek różowy pozostaje całkowicie pod przeponą, fioletowa linia).
• B: początkowe przemieszczenie (stadium wstępne),
• C: osiowa przepuklina ślizgowa (wpust i górna część żołądka przesuwają się do góry),
• D: przepuklina okołoprzełykowa (część żołądka roluje się obok przełyku przez przeponę).

W rzeczywistości występują również formy mieszane (kombinacja C i D).

Warto wiedzieć

Oprócz nabytych przepuklin rozworu przełykowego (które powstają w wieku dorosłym), bardzo rzadko występują również wrodzone przepukliny przeponowe spowodowane zaburzeniami rozwojowymi. Przykładem jest nieprawidłowe ułożenie wpustowo-denne – w tym przypadku wpust żołądka od urodzenia znajduje się w niewłaściwym miejscu (anomalia anatomiczna). Takie przypadki są jednak wyjątkiem i często objawiają się już w wieku niemowlęcym. W Centrum Przepuklin dla Dorosłych zajmujemy się głównie nabytymi przepuklinami rozworu przełykowego (typy I–IV powyżej).

 

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przepuklina przeponowa powstaje zazwyczaj w wyniku współdziałania osłabienia tkanek i wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. W ciągu życia tkanka łączna otaczająca otwór w przeponie (rozwór) może ulec osłabieniu. Jeśli jednocześnie często występuje wysokie ciśnienie w jamie brzusznej, żołądek jest wypychany do góry – powstaje przepuklina rozworu przełykowego. Najważniejsze przyczyny i czynniki ryzyka to:

• Wiek i osłabienie tkanki łącznej

Wraz z wiekiem więzadła tkankowe ulegają poluzowaniu przy przeponie. Tkanka staje się słabsza i bardziej rozciągliwa, przez co rozwór łatwiej ustępuje. Dlatego przepukliny rozworu przełykowego często występują u osób powyżej 50. roku życia. Wrodzone osłabienie tkanki łącznej (np. kolagenozy) również może zwiększać ryzyko.

• Nadwaga (otyłość)

Znaczna nadwaga prowadzi do przewlekle podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej, ponieważ duża ilość tkanki tłuszczowej wypycha narządy do góry. Otyłość (BMI > 30) jest istotnym czynnikiem ryzyka przepuklin rozworu przełykowego. Również szybki przyrost masy ciała sprzyja powstawaniu przepukliny przeponowej.

• Ciąża

Podczas ciąży rosnąca macica zwiększa objętość brzucha i wypycha narządy do góry. Powoduje to ogromny wzrost ciśnienia na przeponę. Szczególnie w ostatnim trymestrze może to przyczynić się do powstania przepukliny rozworu przełykowego. Ciąże mnogie dodatkowo zwiększają ryzyko.

• Przewlekłe parcie lub dźwiganie

Czynności lub stany wymagające regularnego, silnego parcia sprzyjają powstawaniu przepukliny przeponowej. Zaliczają się do nich przewlekłe zaparcia (silne parcie podczas wypróżniania), dźwiganie ciężarów w pracy lub intensywny trening siłowy. Również stałe noszenie ciężkich ładunków zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne.

• Przewlekły kaszel i kichanie

Długotrwały kaszel – na przykład przy przewlekłym zapaleniu oskrzeli, astmie lub kaszlu palacza – prowadzi do częstych, gwałtownych wzrostów ciśnienia w jamie brzusznej. Podobnie rzecz ma się z alergicznym kichaniem trwającym latami. Obciążenia te mogą stopniowo poszerzać otwór przeponowy. Szczególnie narażeni są palacze, u których często współwystępuje osłabienie tkanki łącznej i kaszel.

• Częste lub silne wymioty

Powtarzające się wymioty (np. przy zaburzeniach odżywiania lub chorobach żołądka) stanowią ekstremalne obciążenie dla przepony i mogą – podobnie jak parcie – sprzyjać powstawaniu przepukliny.

Oprócz tych czynników, w rzadkich przypadkach do przepuklin mogą prowadzić wypadki lub wcześniejsze operacje w obrębie przepony (urazowe przepukliny przeponowe). Najczęściej jednak jest to długofalowe działanie ciśnienia i osłabienia tkanek, które powoduje powstanie przepukliny przeponowej. Osoby z osłabieniem tkanki łącznej (np. z powodu predyspozycji genetycznych) powinny zatem zachować szczególną ostrożność i w miarę możliwości redukować czynniki ryzyka, takie jak nadwaga.

 

Objawy: Po czym poznać przepuklinę rozworu przełykowego?

Małe przepukliny rozworu przełykowego często pozostają niezauważone, ponieważ prawie nie powodują objawów. Wielu pacjentów dowiaduje się o swojej przepuklinie przeponowej przypadkowo – na przykład podczas gastroskopii wykonywanej z innego powodu. Natomiast większe przepukliny mogą wywoływać szereg objawów, które są zdominowane przede wszystkim przez zgagę (refluks kwasowy) . Typowe objawy przepukliny rozworu przełykowego to:

• Zgaga i kwaśne odbijanie:

Jest to najczęstszy objaw. Kwas żołądkowy cofa się do przełyku ( refluks spowodowany przepukliną przeponową), co powoduje uczucie pieczenia za mostkiem. Często nasila się ono w pozycji leżącej lub po obfitych posiłkach.

• Bóle w nadbrzuszu lub za mostkiem:

Wielu pacjentów skarży się na tępe uczucie ucisku lub bóle w górnej części brzucha, niekiedy promieniujące do klatki piersiowej lub pleców. Czasami bóle te są mylone z problemami z sercem.

• Trudności w połykaniu (dysfagia)

Szczególnie przy większych przepuklinach połykanie pokarmu może być utrudnione. Albo dlatego, że przełyk jest zagięty przez przemieszczenie, albo dlatego, że część żołądka jest uciśnięta obok przełyku. Pacjenci mają wrażenie, że jedzenie utyka.

• Odbijanie, uczucie pełności i wzdęcia

Z powodu zmienionej anatomii częściej dochodzi do odbijania powietrzem. Wielu pacjentów zgłasza również szybkie uczucie pełności po jedzeniu lub wzdęty brzuch (bloating).

• Przewlekły kaszel lub chrypka:

Stały refluks kwasu może podrażniać drogi oddechowe. Nocne odbijanie kwasem (cichy refluks) często prowadzi do suchego kaszlu, przymusu odchrząkiwania lub chrypki rano, ponieważ struny głosowe ulegają podrażnieniu. Nawet objawy przypominające astmę mogą być wyzwalane przez refluks.

• Duszność i dolegliwości sercowe

Bardzo duże przepukliny (np. żołądek w klatce piersiowej) mogą uciskać płuca lub serce. Objawia się to jako krótki oddech, szczególnie w pozycji leżącej, lub jako kołatanie serca. Takie przypadki są rzadkie, ale poważne. Często pacjenci spożywają wtedy tylko małe posiłki, ponieważ większe porcje natychmiast wywołują ucisk w klatce piersiowej.

Ważne jest: W zależności od typu przepukliny objawy nieco się różnią. Przy osiowej przepuklinie ślizgowej na pierwszym planie często pojawia się zgaga i kwaśne odbijanie, ponieważ dolny zwieracz przełyku nie działa już prawidłowo. Natomiast przy przepuklinie okołoprzełykowej pacjenci skarżą się raczej na uczucie ucisku, bóle po jedzeniu lub zaburzenia połykania, podczas gdy zgaga może być mniej nasilona.

Często przez dłuższy czas nie występują żadne dolegliwości, aż nagle pojawiają się objawy spowodowane powikłaniem. W ten sposób początkowo bezobjawowa przepuklina może zostać zauważona dopiero wtedy, gdy dojdzie np. do uwięźnięcia.

Wskazówka

Ponieważ objawy są różnorodne, należy pomyśleć o przepuklinie przeponowej, gdy występuje przewlekła zgaga lub niewyjaśnione bóle w klatce piersiowej/nadbrzuszu – zwłaszcza jeśli występują czynniki ryzyka, takie jak nadwaga. Wyjaśnienie lekarskie (np. poprzez endoskopię) daje w tym przypadku pewność.

 

Możliwe powikłania przepukliny przeponowej

Nieleczone lub duże przepukliny rozworu przełykowego mogą z czasem prowadzić do poważnych powikłań . Dlatego ważne jest, aby poważnie traktować sygnały ostrzegawcze. Oto najważniejsze powikłania przepukliny przeponowej:

• Przewlekły refluks i zapalenie przełyku

Przepuklina rozworu przełykowego często prowadzi do trwałego refluksu kwasowego. Na dłuższą metę może to spowodować zapalenie błony śluzowej przełyku (esophagitis). Objawami tego są bóle przy połykaniu i ewentualnie zaburzenia połykania. Jeśli zapalenie utrzymuje się, w przełyku mogą wystąpić owrzodzenia i krwawienia. Ponadto organizm tworzy tkankę bliznowatą, co może prowadzić do zwężenia przełyku (striktura) – odczuwa się wtedy, że pokarm trudno przechodzi.

• Przełyk Barretta (stan przedrakowy)

Wieloletni, nieleczony refluks spowodowany przepukliną przeponową może prowadzić do tego, że błona śluzowa przełyku ulega przebudowie. Lekarze nazywają to przełykiem Barretta – normalna błona śluzowa zostaje zastąpiona tkanką przypominającą jelitową. Sam Barrett nie powoduje odczuwalnych objawów, ale jest uważany za stan przedrakowy raka przełyku, ponieważ zmieniona tkanka może ulec zezłośliwieniu. Osobom z przewlekłą zgagą (trwającą ponad 5–10 lat) zaleca się zatem regularne gastroskopie, aby wcześnie wykryć zmiany typu Barretta.

• Zapalenie żołądka i owrzodzenia (gastritis, wrzód)

Części żołądka, które są uwięzione w przepuklinie, mogą być gorzej ukrwione i bardziej podatne na zapalenia. Ponadto w worku przepuklinowym może gromadzić się kwas. Sprzyja to owrzodzeniom żołądka lub uszkodzeniom błony śluzowej w obszarze przepukliny (tzw. nadżerki Camerona). Takie owrzodzenia mogą krwawić i prowadzić do anemii (niedokrwistości). Objawami byłyby czarne stolce (stolec smolisty) lub wymioty krwią – w takim przypadku konieczna jest natychmiastowa pomoc lekarska.

• Inkarceracja (uwięźnięcie)

Jednym z najgroźniejszych powikłań jest ostre uwięźnięcie żołądka w szczelinie przeponowej. Dzieje się to przede wszystkim przy przepuklinach okołoprzełykowych lub formach mieszanych. Wówczas część żołądka zostaje uwięziona w rozworze, przez co ani pokarm, ani krew nie mogą normalnie przepływać. Taka strangulacja powoduje bardzo silne bóle w nadbrzuszu/klatce piersiowej, nudności, wymioty i ewentualnie objawy wstrząsu.

W uwięzionej części żołądka dopływ krwi może zostać odcięty (niedokrwienie), co w krótkim czasie doprowadziłoby do obumarcia tkanki. Inkarceracja jest stanem nagłym i musi być natychmiast leczona operacyjnie. Na szczęście zdarza się to rzadko, jednak przy dużych przepuklinach przez całe życie istnieje pewne ryzyko.

• Skręt żołądka (volvulus) i niedrożność jelit

Przy bardzo dużych przepuklinach przeponowych żołądek może ulec skręceniu w worku przepuklinowym (skręt żołądka). Skręcony żołądek nie jest już drożny, powstaje ileus (niedrożność jelit) z wzdęciem, wymiotami i ostrym bólem. Również części jelit mogą wsunąć się do dużego worka przepuklinowego i zostać zablokowane. Takie sytuacje również wymagają niezwłocznej operacji.

• Aspiracyjne zapalenie płuc

Przez nocny refluks minimalne ilości kwasu żołądkowego mogą dostać się do dróg oddechowych (szczególnie u starszych pacjentów podczas snu). To ryzyko aspiracji jest zwiększone przy silnym refluksie i może prowadzić do przewlekłego podrażnienia płuc lub nawet zapalenia płuc. Szczególnie jeśli dodatkowo występują zaburzenia połykania, należy zachować ostrożność.

Jak widać, „zwykła” zgaga spowodowana przepukliną przeponową może mieć długofalowo poważne skutki. Wczesne leczenie (farmakologiczne lub operacyjne) ma zatem na celu nie tylko łagodzenie objawów, ale także unikanie powikłań. Lekarze radzą proaktywną terapię szczególnie przy przepuklinach okołoprzełykowych, ponieważ tutaj istnieje ryzyko uwięźnięcia – nawet jeśli początkowo występuje niewiele objawów.

 

Diagnostyka: Jak rozpoznaje się przepuklinę rozworu przełykowego?

Do wyjaśnienia podejrzenia przepukliny rozworu przełykowego dostępnych jest kilka metod diagnostycznych . Często już z wywiad (wywiadu z pacjentem) i opisu objawów wynika pewna wskazówka. Badanie fizykalne może sporadycznie pozwolić na przypuszczenie przepukliny przeponowej (np. poprzez dotykanie worków przepuklinowych przy dużych przepuklinach, rzadko wyczuwalne). Pewność dają jednak badania obrazowe i endoskopowe. Typowe metody diagnostyczne to:

• Gastroskopia (badanie żołądka)

Głównym narzędziem diagnostycznym jest endoskopia przełyku i żołądka . Podczas badania przez usta wprowadzany jest elastyczny przewód z kamerą. Lekarz może bezpośrednio zobaczyć, czy wpust żołądka znajduje się nad przeponą. Często rozpoznaje się tzw. „wrota przepukliny” lub przesuniętą linię Z (miejsce przejścia przełyku w żołądek). Ponadto można ocenić uszkodzenia błony śluzowej spowodowane refluksem (np. zapalenie przełyku, Barrett). Gastroskopia pozwala również na pobranie próbek (biopsji) w przypadku podejrzenia przełyku Barretta lub stanów zapalnych.

• RTG z kontrastem (pasaż górnego odcinka przewodu pokarmowego)

Specjalnym badaniem rentgenowskim jest pasaż z kontrastem , podczas którego pacjent pije środek kontrastowy (papkę barytową). W trakcie połykania i po nim wykonywane są zdjęcia rentgenowskie. W ten sposób można na żywo zobaczyć, czy kontrast wpływa do uwypuklenia przepuklinowego . Przepuklina rozworu przełykowego często objawia się jako wypełnione kontrastem uwypuklenie powyżej przepony. Można również ocenić zaburzenia ruchomości przełyku oraz ewentualne zwężenia . Procedura ta jest bezbolesna i dostarcza dynamicznych informacji o tym, jak duża staje się przepuklina pod obciążeniem podczas połykania.

• Manometria przełyku (pomiar ciśnienia)

W razie potrzeby przeprowadza się pomiar ciśnienia w przełyku . Cienka sonda mierzy przebieg ciśnienia od gardła aż do żołądka. Manometria może wykazać, czy dolny zwieracz przełyku jest osłabiony i czy występują zaburzenia koordynacji . Dla samej diagnozy przepukliny jest ona mniej istotna, ale pomaga wykluczyć problemy towarzyszące (np. achalazję).

• 24-godzinna pH-metria

Ta procedura mierzy przez 24 godziny refluks kwasu do przełyku. W tym celu przez nos do przełyku wprowadza się małą sondę połączoną z przenośnym rejestratorem. pH-metria pokazuje, jak często i jak długo występują epizody refluksu i czy korelują one z dolegliwościami. Przy podejrzeniu przepukliny rozworu przełykowego z nietypowymi objawami może to służyć do obiektywizacji refluksu. Często pH-metria jest łączona z manometrią.

• Tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI)

Badanie TK klatki piersiowej i nadbrzusza może pomóc w niejasnych przypadkach. Pokazuje ono bardzo szczegółowo, jakie części narządów gdzie się znajdują. Szczególnie przy dużych przepuklinach lub podejrzeniu uwięźnięcia wykonuje się TK – np. gdy na obrazie rentgenowskim widoczne są niejasne struktury lub występuje sytuacja nagła. Również powikłania , takie jak niedokrwienie ściany żołądka lub powstanie skrętu, mogą zostać rozpoznane w TK. MRI jest używane rzadziej, ale może być stosowane alternatywnie przy alergii na kontrast lub specjalnych pytaniach diagnostycznych.

• Sonografia

Badanie USG brzucha lub serca może dostarczyć pośrednich wskazówek (np. wysoko położony pęcherzyk powietrza w żołądku w klatce piersiowej). Jednak USG jest ograniczone przez kości/powietrze i odgrywa drugorzędną rolę diagnostyczną przy przepuklinach rozworu przełykowego.

Zazwyczaj wystarcza gastroskopia połączona z pasażem z kontrastem, aby potwierdzić diagnozę przepukliny rozworu przełykowego i ocenić jej zakres. W razie potrzeby następują kolejne testy, aby ocenić nasilenie refluksu (pH-metria) i motorykę (manometria), szczególnie przed planowaną operacją. Ważne jest również wykluczenie innych przyczyn dolegliwości – np. zawału serca przy bólach w klatce piersiowej lub wrzodu żołądka jako źródła bólu w nadbrzuszu. Dlatego lekarz, w zależności od objawów, zleci również odpowiednie badania (EKG, badania krwi itp.).

 

Kiedy operacja staje się konieczna?

Nie każda przepuklina przeponowa musi być natychmiast operowana. Małe, skąpoobjawowe przepukliny rozworu przełykowego mogą być często leczone zachowawczo (czyli bez operacji) – np. lekami na zgagę i zmianą stylu życia. Operacja jest jednak zalecana lub konieczna, gdy występują określone wskazania:

• Nasilone objawy mimo terapii

Jeśli osiowa przepuklina ślizgowa powoduje silne dolegliwości – przede wszystkim przewlekłą zgagę, która utrzymuje się mimo przyjmowania leków (inhibitorów pompy protonowej itp.) – należy rozważyć korektę operacyjną. Również powtarzające się pieczenie w przełyku, bóle lub zaburzenia połykania, które pogarszają jakość życia, są powodem do operacji. Szczególnie u młodszych pacjentów, którzy nie chcą przyjmować leków przez całe życie, przy refluksie opornym na leczenie zaleca się operację.

• Przepuklina okołoprzełykowa lub mieszana z objawami

Przy wszystkich typach przepuklin, w których części żołądka znajdują się obok przełyku, obowiązuje zasada: Gdy tylko pojawią się objawy, należy operować. W szczególności bóle w klatce piersiowej i nadbrzuszu po jedzeniu, trudności w połykaniu lub uczucie pełności wskazują na to, że żołądek jest częściowo uciśnięty. Istnieje tutaj wysokie ryzyko uwięźnięcia. Dlatego eksperci zalecają, aby zawsze zaopatrywać chirurgicznie objawowe przepukliny okołoprzełykowe. Również większe bezobjawowe przepukliny okołoprzełykowe są często operowane profilaktycznie, ponieważ prawdopodobieństwo późniejszego powikłania jest znaczne.

• Powikłania lub ich stadia wstępne

Jeśli przepuklina przeponowa spowodowała już powikłania – takie jak krwawienia, owrzodzenia, ciężkie zapalenie przełyku czy nawet uwięźnięcie – wskazana jest operacja. Na przykład przy przełyku Barretta (jako skutku przewlekłego refluksu) często zaleca się operację, aby wyeliminować refluks i zatrzymać progresję. Ostra inkarceracja i tak wymaga operacji w trybie nagłym. Ale nawet bez ostrej sytuacji nagłej obowiązuje zasada: jeśli w diagnostyce stwierdzono owrzodzenia lub anemię spowodowaną przepukliną, należy pomyśleć o zabiegu, aby uniknąć dalszych szkód.

• Powiększanie się przepukliny

Niektóre początkowo małe przepukliny rozworu przełykowego z czasem stają się większe. Jeśli kontrole wykazują, że przepuklina powiększa się – np. z czystej przepukliny ślizgowej w formę mieszaną – profilaktyczna operacja może być sensowna, zanim dojdzie do uwięźnięcia.

• Chęć definitywnego rozwiązania

Niektórzy pacjenci decydują się na operację, ponieważ pragną trwałego rozwiązania. Zwłaszcza młodsze, aktywne osoby często nie chcą stale przyjmować leków ani godzić się na ograniczenia dietetyczne. Skuteczna operacja może ostatecznie rozwiązać problem, co dla wielu jest ważnym aspektem.

Podsumowując: duże przepukliny rozworu przełykowego oraz te z objawami zazwyczaj powinny być operowane, zwłaszcza gdy części żołądka znajdują się obok przełyku (typy II–IV). Małe przepukliny ślizgowe (typ I) bez znaczących dolegliwości mogą być leczone zachowawczo. W tym przypadku na pierwszym planie stoi np. farmakologiczna terapia refluksu (blokery kwasu, leki zobojętniające) połączona z działaniami takimi jak redukcja masy ciała i dostosowanie pozycji podczas snu.

Jednak dane pokazują, że również przy bezobjawowych przepuklinach okołoprzełykowych operacja profilaktyczna jest często sensowna, ponieważ ryzyko fatalnego powikłania (1–2% rocznie kumulatywnie) jest oceniane wyżej niż ryzyko operacyjne. Decyzja powinna być zawsze podejmowana indywidualnie z pacjentem – w razie wątpliwości w Centrum Przepuklin Berlin szczegółowo doradzimy Państwu w kwestii korzyści i ryzyka związanych z operacją przepukliny przeponowej.

 

Leczenie przepukliny rozworu przełykowego: nowoczesne metody terapii

Leczenie przepukliny rozworu przełykowego zależy od obrazu dolegliwości i rodzaju przepukliny. Zasadniczo istnieją dwa podejścia terapeutyczne: zachowawcze (bez operacji) i operacyjne. W lekkich przypadkach, szczególnie przy przepuklinach osiowych, często można postępować zachowawczo – stosując leki i zmiany stylu życia, aby złagodzić refluks. Jeśli jednak przepuklina jest większa lub powoduje powikłania, zazwyczaj nie da się uniknąć operacji.

Na szczęście dzisiaj dostępne są nowoczesne, małoinwazyjne metody operacyjne , które są bardzo skuteczne i oszczędne dla pacjenta. Poniżej wyjaśniamy powszechne możliwości leczenia:

• Terapia zachowawcza (leki i styl życia)

Mniejsze przepukliny ślizgowe, które powodują głównie objawy refluksowe , mogą być początkowo leczone bez operacji. Głównym filarem są inhibitory pompy protonowej (PPI), takie jak np. omeprazol, które redukują kwas żołądkowy i w ten sposób łagodzą zgagę. Można również stosować H2-blokery lub leki zobojętniające.

Dodatkowo ważne są zmiany stylu życia: redukcja masy ciała przy nadwadze, unikanie późnych, obfitych posiłków, rezygnacja z alkoholu/nikotyny (nasilają refluks), spanie z lekko uniesioną górną częścią ciała oraz unikanie silnego parcia lub dźwigania. Działania te mogą znacznie poprawić samopoczucie. Jednak nie usuwają one samej przepukliny – pęknięcie pozostaje. Terapia zachowawcza jest zatem odpowiednia przede wszystkim wtedy, gdy objawy dają się kontrolować i nie ma wysokiego ryzyka powikłań.

• Operacja laparoskopowa (chirurgia przez dziurkę od klucza)

Standardowe leczenie operacyjnej korekty przepukliny rozworu przełykowego odbywa się dzisiaj małoinwazyjnie poprzez laparoskopię. Przez 4–5 małych nacięć (0,5–1 cm) w powłokach brzusznych chirurg wprowadza kamerę i instrumenty. Żołądek zostaje wciągnięty z powrotem do jamy brzusznej, a poszerzony otwór przeponowy zostaje szczelnie zamknięty szwami (hiatoplastyka).

Często dodatkowo wykonuje się fundoplikację – polega ona na luźnym owinięciu górnej części żołądka (dna) wokół przełyku, aby stworzyć zastawkę przeciwrefluksową. Zabiegi laparoskopowe mają tę zaletę, że pozostawiają małe blizny, powodują mniej bólu i pozwalają na szybszy powrót do zdrowia.

W naszym Centrum Przepuklin w Berlinie rutynowo stosujemy tę technikę. Zabieg trwa zazwyczaj 60–90 minut i odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Pacjent często może opuścić szpital już po 1–3 dniach, w niektórych przypadkach nawet tego samego dnia (chirurgia przepuklin w trybie ambulatoryjnym).

• Chirurgia wspomagana robotem (system da Vinci)

Rozwinięciem chirurgii przez dziurkę od klucza jest zastosowanie robotów operacyjnych takich jak system da Vinci. W tym przypadku chirurg siedzi przy konsoli i za pomocą joysticków steruje instrumentami robotycznymi, które operują wewnątrz pacjenta w sposób małoinwazyjny. Ramiona robota umożliwiają ekstremalnie precyzyjne ruchy i widok 3D-HD. Szczególnie złożone przepukliny rozworu przełykowego dają się w ten sposób doskonale leczyć, ponieważ delikatne szwy na przeponie mogą być założone jeszcze dokładniej.

My w Centrum Przepuklin VenaZiel Checkpoint Charlie stosujemy tę innowacyjną technikę, aby np. zaopatrywać duże lub nawrotowe przepukliny z najwyższą dokładnością. Dla pacjenta przebieg prawie nie różni się od konwencjonalnej laparoskopii – nacięcia i czas rekonwalescencji pozostają minimalne, jednak operacja jest technicznie wspierana przez robota. Badania pokazują, że wyniki (kontrola refluksu, szczelność przepukliny) przy użyciu da Vinci są co najmniej tak samo dobre, a niekiedy nawet lepsze.

• Fundoplikacja (operacja antyrefluksowa)

Fundoplikacja metodą Nissena jest częstym elementem operacji przepukliny rozworu przełykowego. Polega ona – zazwyczaj laparoskopowo – na owinięciu górnej części żołądka (dna) wokół przełyku i zamocowaniu go jako mankietu . W ten sposób powstaje nowy mechanizm zastawkowy, który zapobiega refluksowi. Mankiet 360° (pełne owinięcie) nazywany jest fundoplikacją Nissena. Istnieją również mankiety częściowe (270° Toupet lub 180° Dor), w zależności od potrzeb pacjenta. Przy większości operacji przepukliny przeponowej wykonuje się fundoplikację Nissena lub Toupeta, ponieważ wielu pacjentów cierpi na zgagę.

Fundoplikacja zapewnia, że po operacji sok żołądkowy nie cofa się już do góry – zgaga znika w ~90% przypadków całkowicie. Ważne: fundoplikacja jest zawsze dostosowywana indywidualnie, aby uniknąć zaburzeń połykania (zbyt ciasny mankiet mógłby początkowo utrudniać połykanie).

• Implantacja siatki

W niektórych przypadkach – szczególnie przy dużych wrotach przepukliny lub nawracających przepuklinach – dodatkowo wprowadza się siatkę syntetyczną . Ta specjalna siatka z tworzywa sztucznego (często z polipropylenu lub PTFE) jest umieszczana nad zamkniętymi wrotami rozworu i mocowana do przepony. Służy ona jako wzmocnienie osłabionej tkanki, aby zapobiec ponownemu rozejściu się. Stosowanie siatki przy przepuklinach rozworu przełykowego jest nieco kontrowersyjne, ponieważ siatka znajdowałaby się w pobliżu przełyku. Nowoczesne siatki i techniki redukują jednak ryzyko (zrosty, erozje).

Siatki stosujemy powściągliwie i tylko w koniecznych przypadkach, na przykład przy ogromnych przepuklinach (żołądek w klatce piersiowej) lub nawrotach, gdzie ryzyko nawrotu jest wysokie. Dane z badań pokazują mieszane wyniki – w niektórych sytuacjach siatka może znacznie obniżyć ponowne wystąpienie przepukliny , w innych przypadkach przynosi niewielkie korzyści. Chirurg omówi to z Państwem szczegółowo przed zabiegiem.

• Operacja otwarta

Klasyczna operacja otwarta (z nacięciem brzucha) jest dzisiaj rzadko konieczna, ponieważ metody małoinwazyjne są dopracowane. Niemniej jednak istnieją przypadki szczególne, w których wybiera się postępowanie otwarte: np. przy nagłych wypadkach ze skomplikowanym uwięźnięciem lub gdy zrosty po wcześniejszych operacjach utrudniają laparoskopię. Również u niektórych pacjentów z grup ryzyka, gdzie liczy się każda minuta, otwiera się powłoki bezpośrednio.

Zabiegi otwarte (np. poprzez nacięcie w nadbrzuszu lub z boku łuku żebrowego) mają podobnie dobre szanse na powodzenie, wiążą się jednak z dłuższym czasem gojenia i większą blizną. W naszym centrum przepuklin zawsze sprawdzamy, czy możliwa jest operacja małoinwazyjna – ponad 95% operacji przepukliny rozworu przełykowego możemy przeprowadzić laparoskopowo.

Dodatkowo w szczególnych przypadkach sensowne mogą być inne środki, takie jak gastropeksja (przymocowanie żołądka do ściany brzucha, aby zapobiec jego ponownemu przemieszczaniu się w górę) lub terapia endoskopowa (jak np. endoskopowa fundoplikacja przy użyciu urządzenia EsophyX). Odgrywają one jednak mniejszą rolę w standardowym leczeniu i decyzja o ich zastosowaniu zapada indywidualnie.

• Perspektywy powodzenia

Nowoczesne metody operacyjne w przypadku przepukliny rozworu przełykowego są bardzo skuteczne. Po prawidłowo przeprowadzonej operacji około 90% pacjentów nie odczuwa dolegliwości i nie potrzebuje już leków na refluks. Operacja koryguje zarówno anatomię, jak i refluks.

Satysfakcja pacjentów jest wysoka, przede wszystkim dlatego, że jakość życia bez ciągłej zgagi znacznie wzrasta. Oczywiście każda operacja niesie ze sobą ryzyko (krwawienia, infekcje, uszkodzenia narządów), ale u doświadczonych chirurgów przepuklin ciężkie powikłania zdarzają się rzadko.

Ryzyko śmiertelności przy planowej operacji przepukliny rozworu przełykowego wynosi poniżej 0,5%, przy operacjach nagłych (uwięźnięcie) jest nieco wyższe (~1–5%, zależnie od badań). Ogólnie rzecz biorąc: ryzyko operacji jest znacznie mniejsze niż możliwe powikłania dużej, nieleczonej przepukliny.

 

Przebieg po operacji, opieka pooperacyjna i rokowania

Po operacji przepukliny rozworu przełykowego następuje faza rekonwalescencji i opieki pooperacyjnej . Dzięki technikom małoinwazyjnym przebieg jest dziś zazwyczaj szybki i niepowikłany.

Czego mogą Państwo oczekiwać po operacji?

• Pobyt w szpitalu

Większość pacjentów po planowej operacji przepukliny rozworu przełykowego pozostaje w szpitalu tylko przez krótki czas. W przypadku zabiegów laparoskopowych czas obserwacji wynosi często 1–3 dni, w zależności od indywidualnego samopoczucia. Niektóre mniejsze zabiegi mogą być przeprowadzane nawet ambulatoryjnie lub z jednym noclegiem. W przypadku operacji otwartych pobyt się wydłuża (ok. 5–7 dni).

Bezpośrednio po operacji spędzą Państwo kilka godzin w sali wybudzeń. Gdy tylko będą Państwo przytomni i stabilni, wolno pić lekkie płyny.

• Ból i gojenie ran

Bóle pooperacyjne są zazwyczaj umiarkowane. Dzięki małym nacięciom wielu pacjentów odczuwa jedynie uczucie ucisku lub bóle przypominające zakwasy w okolicy barków (od gazu użytego do laparoskopii).

Otrzymają Państwo odpowiednie do potrzeb leki przeciwbólowe, często wystarczają paracetamol lub ibuprofen. Nacięcia są zamykane szwami wchłanialnymi lub plastrami typu strip. Po ok. 10–14 dniach odbywa się kontrola rany (ewentualnie usunięcie szwów, jeśli nie są wchłanialne).

To normalne, jeśli w pierwszych dniach połykanie jest nieco nieprzyjemne lub odczuwa się „gorycz w gardle” – wynika to z obrzęków po fundoplikacji. Objawy te ustępują w ciągu 1–2 tygodni.

• Żywienie we wczesnej fazie

Bezpośrednio po operacji dieta jest powoli rozszerzana. Zazwyczaj w 1. dniu zaczyna się od wody, herbaty i czystego bulionu. Jeśli pacjent dobrze to toleruje, następnego dnia wprowadza się pokarmy miksowane lub papki.

W kolejnych dniach przechodzi się do miękkich pokarmów (np. puree ziemniaczane, jogurt, miękkie warzywa). Ważne są mniejsze porcje, dokładne żucie i powolne jedzenie. Napojów gazowanych należy początkowo unikać, ponieważ odbijanie może być utrudnione (przez nowy mankiet początkowo trudniej jest odbijać lub wymiotować).

Po około 2–3 tygodniach większość pacjentów może ponownie spożywać normalne posiłki . Lekarz przekaże Państwu dokładne wytyczne żywieniowe. Utrata wagi: Dzięki początkowej diecie wielu pacjentów lekko chudnie (2–5 kg), co jest jak najbardziej pożądane i wspiera proces gojenia.

• Codzienność i oszczędzanie się

W ciągu pierwszych 4–6 tygodni po operacji powinni Państwo unikać dużych obciążeń fizycznych. Proszę nie podnosić niczego, co waży więcej niż ok. 5 kg (zakaz ciężkiego dźwigania/noszenia), aby nie obciążać świeżego szwu na przeponie. Należy również unikać silnego parcia (podczas wypróżniania) – należy zadbać o miękki stolec (odpowiednie picie, ewentualnie profilaktycznie łagodne środki przeczyszczające).

Oszczędzanie fizyczne nie oznacza jednak leżenia w łóżku: lekki ruch, taki jak spacery, jest wyraźnie wskazany, gdy tylko poczują się Państwo na siłach. Już w dzień po operacji ostrożnie Państwa mobilizujemy.

Przerwa w pracy: W zależności od zawodu będą Państwo niezdolni do pracy przez około 2–4 tygodnie. Pracę biurową można często wznowić po 2 tygodniach, zawody fizyczne raczej po 4–6 tygodniach (proszę to omówić z lekarzem).

• Kontrola pooperacyjna

Umawiamy kilka wizyt kontrolnych. Krótko po wypisie odbywa się pierwsza kontrola (gojenie ran, dolegliwości, żywienie). Później – zazwyczaj po ok. 6 tygodniach – przeprowadzany jest szczegółowy check-up. Podczas niego sprawdzamy, czy wszystkie objawy zostały wyeliminowane i jak przebiega połykanie.

W razie potrzeby przeprowadza się endoskopię lub kontrolę rentgenowską, aby zweryfikować położenie. Długoterminowo sensowne są coroczne kontrole, zwłaszcza jeśli wcześniej występowały powikłania, takie jak przełyk Barretta. U pacjentów bez dolegliwości i bez szczególnych cech dalszą opiekę może przejąć lekarz rodzinny.

Jeśli ponownie wystąpią objawy (np. nawracająca zgaga po latach), powinni Państwo zgłosić się wcześniej – mogło dojść do małego nawrotu, którym łatwiej zająć się we wczesnym stadium.

• Rokowanie

Perspektywy po operacji przepukliny rozworu przełykowego są bardzo dobre. Przeważająca większość pacjentów zgłasza znacznie wyższą jakość życia, ponieważ uciążliwa zgaga, ból lub uczucie ucisku zniknęły.

Jak wspomniano, wskaźnik sukcesu (trwały brak refluksu) wynosi około 90%. Niektórzy pacjenci mogą sporadycznie odczuwać lekką zgagę, zazwyczaj po bardzo obfitych posiłkach – często można to dobrze kontrolować lekami przyjmowanymi doraźnie. Problemy z połykaniem mogą występować w pierwszych tygodniach, ale zazwyczaj znikają całkowicie, gdy tylko mankiet się ułoży.

W rzadkich przypadkach pozostaje pewna wrażliwość przy połykaniu dużych kęsów (wtedy pomaga powolne jedzenie i dokładne żucie).

• Wskaźnik nawrotów

Mimo starannej operacji u niewielkiej części pacjentów na przestrzeni lat może dojść do nawrotu przepukliny . Badania wykazują wskaźniki nawrotów na poziomie około 5–15% po 10 latach, w zależności od wielkości przepukliny i czynników ryzyka. Nawrót oznacza, że tkanka ponownie przesuwa się przez przeponę. Jednak nie każdy nawrót powoduje objawy.

Jeśli jednak dolegliwości wystąpią ponownie, można – o ile jest to uzasadnione zdrowotnie – przeprowadzić ponowną operację , często ponownie małoinwazyjną. Dzięki ulepszonym technikom (np. wzmocnienie siatkami w razie potrzeby) powtórne zabiegi są dziś również skuteczne.

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku przepukliny rozworu przełykowego jest doskonałe, jeśli jest ona odpowiednio leczona. Nieleczona duża przepuklina najprawdopodobniej prowadziłaby do narastających dolegliwości i możliwych stanów nagłych. Dzięki nowoczesnej chirurgii pacjenci po przebytej operacji mogą natomiast prowadzić normalne życie bez większych ograniczeń . Ważne jest przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych i zdrowy styl życia, aby nie zagrażać wynikowi operacji.

 

Zalecenia dotyczące żywienia, zachowania i ruchu po leczeniu

Po przebytym leczeniu – czy to zachowawczym, czy operacyjnym – pacjenci mogą poprzez własne zachowanie w dużym stopniu przyczynić się do sukcesu terapii. Oto kilka praktycznych zaleceń na co dzień po leczeniu przepukliny rozworu przełykowego:

• Stopniowe rozszerzanie diety po operacji

Jak wspomniano powyżej, po operacji następuje najpierw faza z płynnym i miękkim pokarmem. Należy ściśle trzymać się planu żywieniowego ustalonego przez lekarza. W pierwszych tygodniach kilka małych posiłków jest lepszych niż kilka dużych. Należy unikać pośpiesznego jedzenia – dobrze żuć i powoli połykać, aby przełyk był poddawany niewielkiemu ciśnieniu. Po około miesiącu zazwyczaj wolno już jeść wszystko, co jest dobrze tolerowane.

• Dieta niskorefluksowa

Niezależnie od operacji sensowne jest kierowanie się zasadami diety niskorefluksowej, zwłaszcza jeśli sporadycznie wciąż występuje zgaga. Oznacza to: unikanie tłustych, bardzo obfitych posiłków, a także mocno przyprawionych, ostrych potraw. Owoce cytrusowe, kawa, alkohol i czekolada mogą u osób wrażliwych sprzyjać refluksowi – należy ostrożnie testować, co jest dobrze tolerowane. Generalnie wysokobiałkowe, niskotłuszczowe potrawy są korzystne (chude mięso, ryby, warzywa, lekkostrawna dieta).

• Spożywanie wieczornych posiłków o odpowiedniej porze

Ostatni posiłek należy zjeść najpóźniej 2–3 godziny przed pójściem spać . Nie należy kłaść się do łóżka z pełnym żołądkiem. Dzięki temu trawienie może się już rozpocząć i mniej kwasu wraca do przełyku. Jeśli refluks nocny był problemem, należy spać z lekko uniesioną górną częścią ciała (np. poduszka klinowa lub regulowany stelaż łóżka).

• Kontrola masy ciała

Należy zredukować nadwagę, ponieważ każdy kilogram mniej zmniejsza nacisk na brzuch. Wielu pacjentów dzięki zmianie diety po operacji już traci na wadze – należy starać się utrzymać ten trend. BMI w normie nie tylko zmniejsza refluks, ale także ryzyko, że coś ponownie się przemieści.

• Brak ciężkiego dźwigania na początku

W ciągu pierwszych 6 tygodni po operacji należy bezwzględnie unikać ciężkich ładunków. Proszę nie podnosić niczego powyżej ~5 kg. Również później obowiązuje zasada: unikać trwale ekstremalnych obciążeń. Jeśli Państwa zawód jest ciężki fizycznie, proszę omówić z lekarzem, kiedy mogą Państwo w pełni do niego wrócić. Ewentualnie sensowne jest stopniowe przywracanie do pracy.

• Wspieranie umiarkowanego ruchu

Należy wcześnie zacząć od lekkiego ruchu, aby pobudzić krążenie i trawienie. Spacery są dobre już od 2. dnia po operacji. Po 2–3 tygodniach można zazwyczaj zacząć umiarkowany trening: np. lekka jazda na rowerze (bez silnego parcia), gimnastyka, fizjoterapia dla stabilizacji tułowia. Należy jednak unikać ćwiczeń, przy których silnie używa się tłoczni brzusznej (trening siłowy, gwałtowne skłony tułowia) przez około 2 miesiące. Po około 3 miesiącach większość pacjentów może ponownie uprawiać sport bez ograniczeń – o ile lekarz wyrazi na to zgodę.

• Słuchanie własnego ciała

Należy zwracać uwagę na sygnały ostrzegawcze. Jeśli mimo wszystkich środków ponownie występuje regularna zgaga, nie należy zwlekać z kontaktem z lekarzem. To samo dotyczy zaburzeń połykania, bólu lub innych nietypowych objawów. Lepiej wcześnie sprawdzić, czy wszystko jest w porządku.

• Dalsze życie bez papierosów

Jeśli byli Państwo palaczami, warto wykorzystać sukces leczenia jako motywację do pozostania wolnym od dymu . Nikotyna osłabia zwieracz przełyku i sprzyja produkcji kwasu – nie wspominając o ogólnym ryzyku dla zdrowia. Pacjenci, którzy rzucają palenie, często zgłaszają znacznie mniej dolegliwości refluksowych.

• Przestrzeganie terminów wizyt kontrolnych

Należy stosować się do zalecanych badań kontrolnych. Zwłaszcza jeśli mieli Państwo przełyk Barretta, regularne endoskopie są ważne, nawet jeśli nie mają Państwo objawów. Lekarz ustali z Państwem odpowiedni harmonogram (często gastroskopia co 1–3 lata przy przełyku Barretta w celu wczesnego wykrywania zmian).

Dzięki tym środkom wspierają Państwo gojenie i zapobiegają nawrotom. Wiele z wymienionych punktów – jak żywienie i normalizacja wagi – sprzyja również ogólnemu zdrowiu. Naszym celem w Centrum Przepuklin Berlin jest nie tylko pomyślne zoperowanie Państwa, ale także optymalne towarzyszenie w fazie pooperacyjnej, aby mogli Państwo długoterminowo czerpać korzyści z zabiegu.

 

Podsumowanie

Przepuklina rozworu przełykowego jest dobrze uleczalna. Dzięki nowoczesnym technikom małoinwazyjnym – w tym chirurgii wspomaganej robotem – możemy w VenaZiel Centrum Przepuklin Berlin oszczędnie naprawić niemal każdą przepuklinę. Ważne jest, aby traktować chorobę poważnie: nawet jeśli wiele przepuklin rozworu przełykowego początkowo wydaje się nieszkodliwych, mogą one prowadzić do refluksu i innych problemów.

W przypadku chronicznej zgagi lub dolegliwości w nadbrzuszu nie należy zwlekać z zasięgnięciem porady lekarskiej. Dzięki właściwej terapii – czy to zachowawczej, czy operacyjnej – zazwyczaj całkowicie pozbędą się Państwo dolegliwości i będą mogli ponownie iść przez życie bez dolegliwości. W razie pytań jesteśmy do Państwa dyspozycji w naszej specjalistycznej poradni ds. przepuklin rozworu przełykowego przy Checkpoint Charlie.

 

FAQ – Często zadawane pytania pacjentów dotyczące przepukliny rozworu przełykowego

Czy każda przepuklina rozworu przełykowego musi być operowana?

Nie. Małe przepukliny rozworu przełykowego bez objawów lub z łagodnymi objawami nie muszą być koniecznie operowane. Często wystarcza leczenie zachowawcze lekami (przeciw zgadze) i dostosowanie stylu życia. Operacja jest zalecana przede wszystkim wtedy, gdy występują silne dolegliwości lub obecna jest niebezpieczna forma przepukliny (np. okołoprzełykowa).

W szczególności przepuklina okołoprzełykowa powinna być operowana w przypadku wystąpienia objawów, ponieważ istnieje tutaj ryzyko uwięźnięcia. Lekarz indywidualnie rozważy z Państwem, czy w Państwa przypadku operacja jest konieczna. Zapamiętaj: Nie każda przepuklina przeponowa wymaga operacji – ale każda duża lub problematyczna przepuklina powinna zostać oceniona przez specjalistę.

Jak diagnozuje się przepuklinę rozworu przełykowego?

Diagnoza odbywa się zazwyczaj poprzez gastroskopię i/lub RTG przełyku z kontrastem. Podczas endoskopii lekarz może bezpośrednio zobaczyć, czy części żołądka przesunęły się w górę. RTG z kontrastem pokazuje wielkość i kształt przepukliny w czasie rzeczywistym.

Dodatkowo można przeprowadzić pH-metrię (pomiar cofania się kwasu) oraz manometrię (pomiar ciśnienia), aby ocenić wpływ przepukliny na refluks. W niejasnych przypadkach stosuje się również tomografię komputerową (TK), np. przy podejrzeniu uwięźnięcia. Zazwyczaj jednak do diagnozy wystarcza endoskopia + RTG.

Czy przepuklina rozworu przełykowego może powodować zgagę?

Tak, zdarza się to bardzo często . Przez przepuklinę rozworu przełykowego mechanizm zwierający przy wejściu do żołądka zostaje osłabiony, ponieważ dolny zwieracz przełyku jest przesunięty w górę do klatki piersiowej. Przez to kwas żołądkowy może łatwo cofać się do przełyku – powstaje zgaga (refluks). Przede wszystkim osiowa przepuklina wślizgowa często powoduje silną zgagę.

Wielu pacjentów zauważa swoją przepuklinę rozworu przełykowego najpierw po tym, że mają chroniczne kwaśne odbijanie . W przypadku innych form przepukliny (okołoprzełykowej) zgaga może nie występować, wtedy na pierwszy plan wysuwają się dolegliwości mechaniczne. Ogólnie rzecz biorąc: refluks i przepuklina rozworu przełykowego często występują razem – do 90% osób z chronicznym refluksem ma (zazwyczaj małą) przepuklinę rozworu przełykowego.

Jak przebiega operacja przepukliny rozworu przełykowego?

W większości przypadków operacja przeprowadzana jest małoinwazyjnie (laparoskopowo) . Pacjent otrzymuje znieczulenie ogólne. Przez małe nacięcia chirurg wprowadza kamerę i precyzyjne instrumenty. Najpierw przemieszczona część żołądka zostaje wciągnięta z powrotem do jamy brzusznej. Następnie luka w przeponie zostaje zmniejszona, zazwyczaj poprzez kilka szwów w okolicy rozworu (mówi się o hiatoplastyce). W razie potrzeby zakłada się małą siatkę w celu wzmocnienia. Następnie chirurg często formuje fundoplikację – czyli mankiet żołądka wokół przełyku, aby poprawić mechanizm zwierający. Gdy wszystko jest na swoim miejscu, instrumenty są usuwane, a małe nacięcia zamykane.

Operacja trwa zazwyczaj 1–2 godziny. W trudnych przypadkach lub stanach nagłych ewentualnie operuje się metodą otwartą (dłuższe nacięcie brzucha), ale zdarza się to rzadko. Po operacji pacjent wybudza się z narkozy i pozostaje pod obserwacją. Ogólnie rzecz biorąc, procedura jest bardzo bezpieczna i rutynowa w specjalistycznych centrach.

Jakie ryzyko niesie ze sobą operacja przepukliny rozworu przełykowego?

Jak przy każdej operacji, istnieje pewne ryzyko. Zaliczają się do niego: uszkodzenie sąsiednich narządów (przełyk, żołądek, rzadko śledziona) – jednak u doświadczonych chirurgów jest to bardzo mało prawdopodobne. Krwawienia lub krwawienia wtórne mogą wystąpić, ale zazwyczaj dają się opanować. Infekcje w okolicy rany lub w jamie brzusznej (zapalenie otrzewnej) są rzadkie, ponieważ pracuje się małoinwazyjnie i przewód pokarmowy nie jest otwierany. Specyficznie po fundoplikacji mogą wystąpić problemy z połykaniem , jeśli mankiet jest zbyt ciasny – można to naprawić poprzez rozszerzenie endoskopowe lub w rzadkich przypadkach reoperację. Bardzo rzadko mankiet przedwcześnie ponownie się zsuwa lub powstaje przepuklina pooperacyjna w innym miejscu.

Zakrzepica lub zatorowość płucna to ogólne ryzyka operacyjne, przeciwko którym otrzymuje się zastrzyki profilaktyczne. Wskaźnik śmiertelności przy planowej operacji przepukliny rozworu przełykowego jest ekstremalnie niski (<<1%). Ogólnie operacja jest uważana za bezpieczną. Państwa chirurg omówi z Państwem wszystkie ryzyka i powikłania podczas rozmowy wyjaśniającej.

Jak długo trwa gojenie po operacji?

Wstępne gojenie wewnętrznych szwów na przeponie trwa około 6 tygodni. W tym czasie powinni Państwo się oszczędzać (brak ciężkich ładunków, jak opisano powyżej). Powierzchownie małe nacięcia skóry goją się w ciągu ~2 tygodni. Wielu pacjentów czuje się już po 1–2 tygodniach całkiem dobrze, zwłaszcza przy operacji laparoskopowej, i może podjąć lżejsze czynności. Pełna obciążalność (sport, dźwiganie) jest zazwyczaj osiągana po 8–12 tygodniach , gdy blizny są stabilne pod względem obciążenia. Ważne jest, aby powoli rozszerzać dietę – po ok. 4 tygodniach można ponownie normalnie jeść, jeśli wszystko dobrze się zagoiło.

Pewna ostrożność przy połykaniu (dokładne żucie, małe kęsy) jest wskazana przez około 2–3 miesiące, aż wszystko wewnątrz wygoi się miękko i bliznowato. Lekarz zazwyczaj wyznaczy termin wizyty kontrolnej ~6 tygodni po operacji, aby sprawdzić przebieg gojenia. Wielu pacjentów zgłasza, że od tego momentu prawie zapominają o tym, że byli operowani – poza tym, że zgaga zniknęła.

Czy przepuklina rozworu przełykowego może powrócić?

Tak, zasadniczo istnieje możliwość nawrotu (ponownego wystąpienia). Mimo starannej operacji u około 10% pacjentów w ciągu 5–10 lat może ponownie powstać przepuklina rozworu przełykowego. Przyczynami mogą być: słabość tkanki (pierwotna przyczyna nadal istnieje), utrzymujące się wysokie ciśnienie (np. silne parcie, ponowny przyrost masy ciała) lub w nielicznych przypadkach zawodność materiału (szew pęka).

Jednak nie każda mała przepuklina nawrotowa prowadzi bezpośrednio do dolegliwości. Wiele nawrotów jest bezobjawowych i zostaje odkrytych przypadkowo. Jeśli jednak ponownie wystąpią objawy (nawracająca zgaga, uczucie ucisku), należy to wyjaśnić. Mniejsze nawroty można początkowo ponownie leczyć zachowawczo. Przy większych lub objawowych nawrotach możliwa jest operacja rewizyjna – często ponownie małoinwazyjna, czasami również wspomagana robotem. Szanse na powodzenie drugiej operacji są również dobre, choć nieco niższe niż przy operacji pierwotnej. Ważne jest, aby po pierwszej operacji zminimalizować czynniki ryzyka (nie palić, utrzymać prawidłową wagę, nie dźwigać ciężarów), aby w miarę możliwości zapobiec nawrotowi.

Co mogę zrobić sam, aby złagodzić dolegliwości?

Sporo! Zwłaszcza przy lekkiej zgadze spowodowanej przepukliną rozworu przełykowego zmiany stylu życia mogą zdziałać wiele. Utrata wagi to podstawa, jeśli mają Państwo nadwagę – już 5–10 kg mniej może znacznie poprawić refluks. Należy odżywiać się zgodnie z zasadami diety refluksowej: Mniej tłuszczu, nie jeść zbyt dużo na raz, wieczorem spożywać posiłki wcześniej i lżej. Należy unikać wyzwalaczy, takich jak alkohol, nikotyna, kawa w nadmiarze. Należy spać z uniesionym wezgłowiem, jeśli dręczy nocna zgaga. Należy unikać parcia – wcześnie leczyć zaparcia (błonnik, dużo picia). Ciężkie rzeczy należy podnosić z kolan, a nie z pleców z wstrzymywaniem oddechu. Przy ostrych dolegliwościach dostępne bez recepty leki zobojętniające (jak Maaloxan) mogą przynieść krótkotrwałą ulgę – ale przy dłużej utrzymujących się problemach proszę udać się do lekarza.

Fizjoterapia lub specjalne ćwiczenia oddechowe mogą wzmocnić mięśnie przepony i tym samym pośrednio wspierać leczenie. W efekcie poprzez zdrowy styl życia mogą Państwo zadbać o to, aby przepuklina rozworu przełykowego powodowała jak najmniej objawów. Nie zastępuje to wprawdzie koniecznej operacji, ale może opóźnić jej termin lub sprawić, że operacja stanie się zbędna, jeśli dolegliwości znikną.