Флебологическое обследование перед липосакцией: почему вены проверяют в первую очередь

Защита большой подкожной вены, предотвращение повреждений сосудов и профилактика легочной эмболии – научно обоснованное руководство от ВенаЦиль для пациентов и направляющих врачей.

Флебологическое обследование перед липосакцией проверяет вены ваших ног до начала процедуры и таким образом защищает от двух серьезных осложнений: повреждения крупных вен и легочной эмболии. Это руководство объясняет, почему такое обследование важно, что происходит во время него и для кого оно незаменимо.

Краткое резюме:

• Липосакция проводится именно в том слое тканей, в котором проходят большая подкожная вена и поверхностная венозная система.
• Нераспознанная варикозная болезнь увеличивает риск повреждения сосудов и венозной тромбоэмболии (легочной эмболии).
• По своей сути флебологическое обследование перед липосакцией представляет собой безболезненное дуплексное сканирование вен ног.
• Если больные вены лечить заранее – например, с помощью венозного клея ВенаСил™ – риск осложнений снижается, а результат улучшается.

Читайте далее, почему в ВенаЦиль действует принцип: сначала оценить и лечить вены, затем удалять жир.

 

В этой статье:

• Самое главное вкратце
• Что на самом деле происходит при липосакции
• Большая подкожная вена – почему именно она подвергается риску
• Легочная эмболия – самое частое смертельное осложнение
• Триада Вирхова – почему больные вены многократно увеличивают риск тромбоза
• Липедема и варикоз – особенно частое сочетание
• Флебологическое обследование: что именно исследуется
• Стратификация риска с помощью шкалы Каприни
• Что конкретно дает флебологическая предоперационная подготовка
• Особые рисковые ситуации
• Рекомендуемый порядок действий в ВенаЦиль
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Самое главное вкратце

Липосакция является одной из самых распространенных эстетико-пластических операций в мире. При правильных показаниях и выполнении она, как правило, безопасна.

Тем не менее, вмешательство происходит именно в том слое тканей, где проходят поверхностные вены ног – прежде всего большая подкожная вена (большая розеновая вена), самая длинная вена тела. Именно здесь вступает в действие флебологическое обследование перед липосакцией.

Тот, кто приходит на операцию с нераспознанной варикозной болезнью или хронической венозной недостаточностью, имеет более высокий риск двух осложнений: механического повреждения этих вен во время аспирации и венозной тромбоэмболии, самой опасной формой которой является легочная эмболия. Легочная эмболия также является наиболее частой причиной смерти после липосакции.

Предварительное флебологическое обследование – по сути, цветное дуплексное сканирование вен ног – позволяет своевременно выявить эти риски. При необходимости оно позволяет провести предварительное лечение вен и тем самым снижает обе опасности.

Поэтому в ВенаЦиль действует четкий принцип: сначала оценить и лечить вены, затем удалять жир.

Что на самом деле происходит при липосакции

При липосакции через небольшие разрезы кожи размером в несколько миллиметров в подкожно-жировую клетчатку вводятся тонкие тупые металлические трубки (канюли). Быстрые движения вперед-назад этих канюль отделяют жировые клетки от соединительной ткани, которые затем отсасываются под вакуумом.

Современные методы сделали процедуру более щадящей. К ним относятся тумесцентная местная анестезия, при которой вводятся большие объемы разбавленного раствора анестетика и адреналина, а также водоструйные, ультразвуковые или лазерные методики.

Однако это не меняет фундаментального анатомического обстоятельства. Канюля движется вслепую – то есть без прямого обзора – через тот же жировой слой, в котором также расположены нервы, лимфатические сосуды и поверхностные вены ноги.

Именно на бедрах, внутренней стороне коленей, бедрах и голенях – классических зонах липосакции – поверхностная венозная система проходит непосредственно в целевой области канюли.

Пока эта венозная система здорова и имеет нормальный калибр, она обычно эластично уклоняется от тупой канюли. Однако если она патологически расширена, извита (варикозно изменена) или находится под повышенным давлением из-за застоя, исходная ситуация кардинально меняется. Именно здесь проявляется значение флебологии.

Большая подкожная вена – почему именно она подвергается риску

Большая подкожная вена (большая розеновая вена или большая стволовая вена) является самой длинной веной человеческого тела. Она начинается у внутренней лодыжки, проходит по внутренней стороне голени и бедра вверх и впадает в паху в глубокую бедренную вену (Vena femoralis).

Весь ее ход расположен поверхностно – встроен в тот самый жировой слой, который обрабатывается при липосакции. Эта анатомическая близость делает ее наиболее часто подвергающейся риску крупной веной ноги.

При здоровых венах риск повреждения невелик. Проблемы возникают, если большая подкожная вена уже поражена.

При варикозной болезни венозные клапаны перестают правильно закрываться. Кровь под действием силы тяжести опускается вниз (рефлюкс), вена расширяется, ее стенка становится тоньше и менее эластичной, и она все больше извивается.

Такая расширенная, тонкостенная и фиксированная вена уже не может уклониться от тупой канюли. Ее легче поцарапать, разорвать или пересечь. Последствия варьируются от обширных кровоподтеков (гематом) и более значительной кровопотери до образования гематом и – в редких, но задокументированных случаях – повреждений в месте впадения глубоких вен, которые могут потребовать сосудистой хирургической помощи.

Еще один, часто упускаемый из виду момент: если варикозно измененная стволовая вена вскрывается во время липосакции, это может вызвать поверхностное воспаление вен (тромбофлебит).

Это может прогрессировать через соединительные вены (перфорантные вены) или область устья в глубокую венозную систему и там перейти в тромбоз глубоких вен – непосредственный предшественник легочной эмболии. Повреждение вены, таким образом, является не только «проблемой кровотечения», но и может быть отправной точкой тромбоэмболической цепи.

Клинические рекомендации (для направляющих врачей)

Сафено-феморальное соустье (СФС) отмечает критический переход к глубокой системе. Варикозно трансформированная БПВ с несостоятельным СФС увеличивает риск того, что интраоперационное повреждение сосуда или вызванный тромбофлебит распространится восходящим путем через кроссу. При пальпируемых или сонографически подтвержденных стволовых варикозах в области аспирации предоперационная санация рефлюксного участка явно предпочтительнее «аспирации через варикоз».

Легочная эмболия – самое частое смертельное осложнение

Важнейшим жизнеугрожающим осложнением липосакции является венозная тромбоэмболия (ВТЭ). Под этим понимается образование сгустка крови в глубоких венах ног (тромбоз глубоких вен) и его перенос в сосуды легких (легочная эмболия).

В новаторском исследовании Грацера и де Йонга (2000), которое проанализировало 496 245 липосакций и 95 задокументированных смертельных случаев, легочная тромбоэмболия была самой частой причиной смерти, составляя около 23%. Общая смертность тогда составляла примерно 1 на 5000 операций (19,1 на 100 000).

Современные методы и улучшенное управление рисками значительно улучшили эти показатели. Актуальные систематические обзоры оценивают риск тромбоэмболии при чистой липосакции сегодня в промилле – в среднем около 0,017%, то есть примерно 1,7 случая на 10 000 операций ([ВНЕШНЯЯ ССЫЛКА 1: Comerci et al., 2024 → https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38563572/]).

Однако при больших объемах аспирации (крупнообъемная липосакция) и при комбинированных операциях – например, липосакции плюс абдоминопластика – риск легочной эмболии значительно возрастает, иногда в десять и более раз.

Эти цифры кажутся небольшими. Однако при большом количестве операций, проводимых по всему миру, они означают значительное абсолютное число предотвратимых, потенциально смертельных событий.

Важно: индивидуальный риск отнюдь не одинаков для всех. Он сильно зависит от сопутствующих заболеваний венозной системы и состояния свертываемости крови.

Триада Вирхова – почему больные вены многократно увеличивают риск тромбоза

Почему именно существующее заболевание вен увеличивает риск тромбоза? Ответ дает принцип медицины, действующий уже более 150 лет: триада Вирхова.

Она описывает три фактора, которые совместно способствуют образованию сгустка крови – замедленный кровоток (стаз), повышенная склонность крови к свертыванию (гиперкоагуляция) и повреждение внутренней стенки сосуда (повреждение эндотелия).

Липосакция и существующая варикозная болезнь действуют совместно по всем трем факторам:

• Замедленный кровоток: При хронической венозной недостаточности и варикозе кровь застаивается в расширенных венах; отток к сердцу замедлен. После операции постельный режим, боль и ограниченная подвижность дополнительно замедляют венозный отток.
• Повышенная склонность к свертыванию: Любое хирургическое вмешательство активирует свертывание крови. Обширная травма тканей при липосакции, длительное время операции и возможные скрытые нарушения свертываемости крови (тромбофилии) усиливают этот эффект.
• Повреждение стенки сосуда: Канюля вызывает микроскопические, а иногда и макроскопические повреждения венозной стенки. На уже поврежденной, варикозной вене это повреждение эндотелия более выражено – идеальная отправная точка для образования сгустка.

Нераспознанная, нелеченная варикозная болезнь, таким образом, соответствует двум из трех критериев Вирхова еще до первого разреза. Операция добавляет третий.

В этом заключается патофизиологическая суть рекомендации оценивать и санировать венозную систему перед липосакцией, а не оставлять ее без внимания.

Липедема и варикоз – особенно частое сочетание

Большая часть пациенток, рассматривающих липосакцию ног, делает это не по чисто эстетическим причинам, а из-за липедемы. Это патологическое, болезненное и симметричное увеличение жировой ткани на ногах (и часто на руках), которое не поддается диете и спорту.

Для липедемы липосакция с использованием специализированной техники является признанным вариантом терапии. Именно в этой группе флебологическое предварительное обследование особенно важно, поскольку липедема и хронические заболевания вен встречаются значительно чаще вместе.

Клинически липедему и венозную недостаточность также легко спутать или они могут перекрываться. Оба состояния вызывают тяжесть, чувство напряжения в ногах, склонность к отекам и чувствительность к давлению.

Исследования пациенток, обратившихся с подозрением на венозную недостаточность при одновременной липедеме, показывают, что значительная часть действительно имеет нуждающийся в лечении рефлюкс стволовых вен.

Если у этих пациенток сначала лечится венозный рефлюкс, часто улучшаются такие симптомы, как чувство тяжести и отеки. Последующая липосакция становится безопаснее, потому что ранее застойные, расширенные вены уже не находятся под давлением и не пронизывают целевую ткань канюли.

Подробнее о диагностике и стадиях читайте на нашей странице Центра липедемы.

Клинические рекомендации (для направляющих врачей)

При запущенной липедеме клиническая оценка состояния вен затруднена из-за увеличенной подкожной жировой ткани – дуплексное сканирование здесь не является необязательным, а является ведущим диагностическим методом. Дифференциация между отеком, вызванным липедемой, и отеком, вызванным рефлюксом (ХВН), изменяет последовательность лечения. При подтвержденном рефлюксе стволовых вен рекомендуется венозная санация перед липосакцией, а не наоборот.

Флебологическое обследование: что именно исследуется

Основой флебологического обследования перед липосакцией является цветное дуплексное сканирование вен ног – безболезненное, безлучевое ультразвуковое исследование, которое проводится стоя и лежа. Это международно признанный золотой стандарт для оценки варикоза и венозной недостаточности ([ВНЕШНЯЯ ССЫЛКА 2: Рекомендации AWMF по варикозу → https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/037-018]).

В течение нескольких минут оно дает полную картину поверхностной и глубокой венозной системы. Конкретно исследование выясняет, в частности:

• имеют ли большая подкожная вена и малая подкожная вена (малая розеновая вена) здоровые, закрывающиеся клапаны или же у них имеется патологический обратный ток (рефлюкс);
• насколько расширены стволовые вены и где именно они проходят в планируемой области аспирации – информация, которая помогает оперирующему врачу щадить уязвимые участки;
• имеются ли несостоятельные соединительные вены (перфорантные вены), которые патологически соединяют глубокую и поверхностную системы;
• свободна ли глубокая венозная система или имеются признаки ранее перенесенного, возможно, бессимптомного тромбоза – существенного фактора риска;
• имеется ли уже острый сгусток крови, который временно абсолютно запрещает вмешательство.

Визуализация дополняется тщательным анамнезом. Учитываются ранее перенесенные тромбозы или легочные эмболии, тромбозы в семье, известные нарушения свертываемости крови (тромбофилия, например, дефицит фактора V Лейдена), прием гормональных препаратов (противозачаточные таблетки, заместительная гормональная терапия), курение, избыточный вес, онкологические заболевания и ранее перенесенные операции. Эти данные учитываются при оценке риска.

Стратификация риска с помощью шкалы Каприни

Чтобы индивидуальный риск тромбоза не оставался на уровне интуиции, он оценивается с помощью валидированной балльной системы. В пластической и эстетической хирургии утвердилась шкала Каприни.

Она присваивает баллы за факторы риска, такие как возраст, индекс массы тела, ранее перенесенные тромбозы, рак, нарушения свертываемости крови, прием гормонов, продолжительность операции и иммобилизация, и делит пациентов на группы риска. Исследования в пластической хирургии показали, что фактическая частота тромбоэмболии значительно увеличивается с ростом баллов по шкале Каприни.

Практическая ценность заключается в ступенчатой последовательности действий. При низком риске достаточно ранней мобилизации и медицинских компрессионных чулок. При среднем и высоком риске добавляются интермиттирующая пневматическая компрессия и – после тщательного взвешивания рисков кровотечения – медикаментозная тромбопрофилактика.

Важно и научно обоснованно: универсальная медикаментозная профилактика для всех нецелесообразна. Она может увеличить риск кровотечений и гематом, не показывая явной пользы у пациентов с низким риском.

Именно поэтому необходима предварительная оценка риска. Флебологическое обследование является центральным элементом для правильного отнесения пациентов к той или иной группе риска.

Клинические рекомендации (для направляющих врачей)

Шкала Каприни (валидированная, в частности, Pannucci et al., 2011, на когортах пластических хирургических пациентов) переводится в конкретные этапы профилактики. Данные о венах из дуплексного сканирования предоставляют несколько релевантных для оценки данных (перенесенный ТГВ, текущий варикоз, прогноз иммобилизации при крупнообъемном вмешательстве). Без визуализации состояния вен оценка остается неполной – скрытые посттромботические изменения иначе не будут выявлены.

Что конкретно дает флебологическая предоперационная подготовка

Из предыдущих пунктов становится ясно, почему последовательность «сначала вены, потом жир» так убедительна. Предварительная флебологическая диагностика и, при необходимости, лечение достигают нескольких целей одновременно:

• Она защищает большую подкожную вену. Если известен патологический рефлюкс стволовой вены, ее можно щадяще санировать перед липосакцией – например, с помощью эндовенозных катетерных методов (лазер, радиочастота), склерозирования или современного венозного клея ВенаСил™. Уже закрытая и регрессировавшая вена больше не будет представлять собой наполненный, уязвимый сосуд на пути канюли. Обзор методов вы найдете в разделе Лечение варикоза.
• Она снижает риск тромбоэмболии. Если венозный застой устраняется до вмешательства, один из трех факторов Вирхова (стаз) исключается, и исходный риск тромбоза глубоких вен снижается.
• Она выявляет скрытые ситуации высокого риска. Перенесенный глубокий тромбоз, нарушение свертываемости крови или свежий сгусток выявляются до того, как они приведут к катастрофе во время операции.
• Она улучшает эстетический и функциональный результат. Нелеченый варикоз продолжает вызывать отеки, изменения цвета и дискомфорт, что ухудшает результат липосакции. Санация вен заранее создает более благоприятную исходную ситуацию.
• Она позволяет проводить целенаправленную, экономную профилактику. Только тот, кто знает свой риск, может правильно дозировать тромбопрофилактику – достаточно интенсивно при высоком риске, сдержанно при низком, чтобы избежать ненужных кровотечений.

ВенаСил™ (венозный клей) является флагманским методом ВенаЦиль: пораженная стволовая вена щадяще закрывается через катетер медицинским клеем – без нагрева, без тумесценции и, как правило, без периода восстановления. Подробности о процедуре вы найдете на нашей странице ВенаСил™ / Венозный клей.

Особые рисковые ситуации

Для определенных групп пациентов флебологическое предварительное обследование не только целесообразно, но и, по нашему мнению, должно стать обязательным стандартом – поскольку здесь суммируются несколько факторов риска.

К ним относятся, в частности, лица, перенесшие тромбоз глубоких вен или легочную эмболию, с известным нарушением свертываемости крови (тромбофилией) или соответствующей семейной предрасположенностью, с видимыми или пальпируемыми варикозными венами в планируемых областях аспирации, а также пациентки с запущенной липедемой, у которых венозная система клинически не может быть надежно оценена.

Также повышен риск у женщин, принимающих эстрогенсодержащие препараты (противозачаточные таблетки, заместительная гормональная терапия), при значительном избыточном весе (высокий индекс массы тела), у курящих, при активном или недавно леченном онкологическом заболевании и при планируемых крупнообъемных или комбинированных вмешательствах с длительной продолжительностью операции.

Чем больше этих факторов совпадает, тем выше балл по шкале Каприни – и тем больше польза от предварительного картирования и санации венозной системы.

В некоторых случаях обследование даже приводит к тому, что запланированное вмешательство откладывается, объем уменьшается или гормональный препарат временно отменяется в периоперационном периоде. Все это решения, которые могут быть приняты только при предварительном знании состояния вен.

Рекомендуемый порядок действий в ВенаЦиль

Для пациентов идеальный путь к безопасной липосакции можно суммировать в нескольких шагах:

1. Подробный анамнез – выявление всех рисков тромбоза и нарушений свертываемости крови.
2. Цветное дуплексное сканирование вен ног – оценка стволовых вен, перфорантных вен и глубокой системы.
3. Определение баллов по шкале Каприни – классификация индивидуального риска на этой основе.
4. Санация вен при необходимости – если выявляется нуждающееся в лечении состояние вен, оно лечится до липосакции (например, с помощью ВенаСил™) и ожидается заживление.
5. Планирование липосакции – с концепцией профилактики, адаптированной к индивидуальному риску, включающей раннюю мобилизацию, компрессию и, где показано, медикаментозную профилактику.

После вмешательства решающее значение имеют последовательное ношение компрессионного белья и ранняя двигательная активность. Не менее важно знание предупреждающих признаков тромбоза (односторонний отек ноги, боль, покраснение) и легочной эмболии (внезапная одышка, боль в груди, учащенное сердцебиение).

ВенаЦиль предлагает флебологическое обследование в филиалах Берлин-Митте (Фридрихштрассе), Берлин-Кройцберг (Шарлоттенштрассе) и Франкфурт-на-Майне. Записаться на прием можно через нашу страницу записи.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Болезненно ли флебологическое обследование перед липосакцией или требует много усилий?

Нет. Дуплексное сканирование – это безболезненное ультразвуковое исследование без излучения и контрастного вещества. Оно обычно занимает от 15 до 30 минут. Инвазивное вмешательство при этом не требуется.

У меня нет видимых варикозных вен – нужно ли мне все равно проходить обследование?

Да, это даже особенно важно. Значительная часть повреждений вен не видна снаружи. Патологический рефлюкс стволовой вены или перенесенный глубокий тромбоз могут существовать без видимых варикозных вен и обнаруживаются только при ультразвуковом исследовании. Особенно при липедеме увеличенная жировая ткань скрывает подлежащие проблемы с венами.

Задерживает ли обследование вен мою липосакцию без необходимости?

Сама диагностика почти не занимает времени. Только если действительно имеется нуждающееся в лечении состояние вен, оно санируется заранее. Этот выигрыш во времени для безопасности несоизмерим с риском, который может представлять пропущенное заболевание вен во время операции.

Сколько стоит обследование вен и покрывает ли его медицинская страховка?

Это зависит от конкретного случая. Если есть медицинское подозрение на заболевание вен, дуплексное сканирование часто покрывается государственной страховкой; в чисто эстетическом контексте это может быть услуга, оплачиваемая самостоятельно или частной страховкой. Точная классификация обсуждается индивидуально на консультации в ВенаЦиль.

Как лечат больные вены перед липосакцией?

В зависимости от диагноза могут применяться минимально инвазивные методы – венозный клей ВенаСил™, эндовенозная лазерная или радиочастотная абляция или склерозирование. ВенаСил™ закрывает пораженную вену без нагрева и, как правило, без периода восстановления. Какой метод подходит, решается после дуплексного сканирования.

Почему вены следует лечить до, а не после липосакции?

Потому что больная, наполненная вена легче повреждается во время аспирации и поддерживает венозный застой (один из трех факторов тромбоза). Если вена закрыта заранее, она больше не мешает канюле, и риск тромбоза снижается. Поэтому в ВенаЦиль действует принцип: сначала вены, потом жир.

Заключение

Липосакция при правильных показаниях и выполнении является устоявшейся и, как правило, безопасной процедурой – при условии, что она проводится у правильных пациентов и при правильных условиях.

Поскольку вмешательство происходит именно в том слое тканей, где проходят большая подкожная вена и остальная поверхностная венозная система, и поскольку легочная эмболия является наиболее частым смертельным осложнением липосакции, флебологическое обследование является частью тщательной подготовки.

Оно защищает крупные поверхностные вены от механических повреждений, выявляет скрытые риски тромбоза, позволяет провести предварительную санацию патологических вен и обеспечивает индивидуальную тромбопрофилактику.

Таким образом, последовательность «сначала оценить и лечить вены, затем удалить жир» – это не бюрократический обходной путь, а реальная безопасность пациента – и стандарт, за который выступает ВенаЦиль.

Запись на обследование вен перед липосакцией

Пройдите профессиональное обследование вен ног перед липосакцией. ВенаЦиль проводит дуплексное сканирование, оценку риска и – при необходимости – щадящее лечение вен с помощью ВенаСил™.

Запишитесь на прием в Берлине-Митте, Берлине-Кройцберге или Франкфурте-на-Майне через www.venaziel.de.

Литература и источники

• Grazer FM, de Jong RH. Fatal outcomes from liposuction: census survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):436–446.
• Comerci AJ et al. Risks and Complications Rate in Liposuction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Aesthet Surg J. 2024;44(7):NP454 (объединенная частота ВТЭ ~0,017 %).
• Kanapathy M et al. Safety of Large-Volume Liposuction in Aesthetic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Aesthet Surg J. 2021;41(9):1040 (частота легочной эмболии ~0,18 %).
• Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G, et al. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg. 2011;212(1):105–112.
• Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005;51(2–3):70–78.
• Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2022 SVS, AVF and AVLS clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities – Part I. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023;11(2):231–261.
• Virchow R. Thrombose und Embolie. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin, 1856.
• StatPearls: Liposuction (NBK563135). NCBI Bookshelf, 2024.
• Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. Suspected venous insufficiency in patients with lipedema: prevalence, features and outcomes of venous treatment. 2022.

Примечание: Данный материал предназначен для общей, научно обоснованной информации и не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию. Указанные частоты взяты из цитируемых исследований и обзоров; индивидуальный риск всегда определяется на личной консультации в ВенаЦиль.