Ponadto przedstawiono aktualne badania, wskaźniki skuteczności, koszty oraz zastosowanie w VenaZiel® – centrum leczenia żył w Berlinie. Informacje są skierowane zarówno do zainteresowanych laików, jak i personelu medycznego, i zapewniają kompleksowy przegląd historii oraz aktualnego stanu klejenia żył.

 

Odkrycie cyjanoakrylatu i pierwsze zastosowania medyczne

Historia sukcesu kleju wewnątrznaczyniowego zaczyna się od odkrycia substancji bazowej: cyjanoakrylu. Ten szybko twardniejący środek klejący – znany jako „klej błyskawiczny” – został po raz pierwszy odkryty podczas II wojny światowej przez amerykańskiego chemika dr. Harry’ego Coovera w firmie Eastman Kodak.

Jego wysoka siła klejenia była początkowo postrzegana jako uciążliwa, jednak szybko rozpoznano jego ogromny potencjał. Już w 1958 roku firma Eastman Kodak wprowadziła na rynek pierwszy klej cyjanoakrylowy pod nazwą Eastman 910.

W kolejnych latach okazało się, że cyjanoakryle mogą być użyteczne nie tylko w życiu codziennym, ale także w medycynie.

W 1964 roku firma Eastman złożyła wniosek do amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA) o dopuszczenie kleju cyjanoakrylowego do stosowania na ludzkich tkankach oraz do opatrywania ran.

Powodem zainteresowania medycznego była unikalna reakcja polimeryzacji tego kleju: w kontakcie z niewielką ilością wody (jaka występuje w tkankach lub krwi) cyjanoakryl twardnieje w ciągu kilku sekund, trwale łącząc ze sobą powierzchnie.

To szybkie klejenie i powstające przy tym szczelne zamknięcie rany otworzyło szerokie możliwości zastosowania – od opatrywania urazów powypadkowych po wsparcie zabiegów chirurgicznych.

Dzięki zdolności do niemal natychmiastowego zatrzymywania krwawienia, cyjanoakryl stał się w eksperymentach potencjalnie ważnym narzędziem dla chirurgów, które w sytuacjach krytycznych mogło ratować życie.

 

Pierwsze zastosowania wojenne: Jeszcze zanim nastąpiło oficjalne dopuszczenie do użytku cywilnego, „superklej” znalazł zastosowanie w kontekście militarnym.

Podczas wojny w Wietnamie lekarze polowi od połowy lat 60. używali butelek z rozpylaczem zawierających klej cyjanoakrylowy, aby szybko tamować zagrażające życiu krwawienia u rannych żołnierzy.

Rzadki spray klejący był rozpylany bezpośrednio na rany postrzałowe lub odłamkowe, co powodowało szybkie utworzenie się filmu polimerowego, który tymczasowo zatrzymywał krwawienie.

Według raportów pozwoliło to uratować liczne istnienia, ponieważ ranni zyskiwali wystarczająco dużo czasu, aby dotrzeć do szpitala polowego. Jednak to zastosowanie pozostawało początkowo ograniczone do wojska.

Wczesne zastosowanie klejów cyjanoakrylowych u ludności cywilnej nie zostało dopuszczone, ponieważ pierwsze formuły kleju mogły wywoływać podrażnienia skóry i inne skutki uboczne.

 

FDA wahała się przed dopuszczeniem kleju tkankowego, który uwalnia potencjalnie toksyczne produkty rozkładu (np. formaldehyd) i wytwarza ciepło podczas twardnienia – obie te cechy charakteryzowały pierwszą generację klejów błyskawicznych.

Przełom w 1998 roku dzięki ulepszonemu klejowi do ran: Dopiero w 1998 roku klej cyjanoakrylowy opracowany specjalnie do celów medycznych otrzymał zatwierdzenie FDA.

Był to cyjanoakryl 2-oktylowy, zmodyfikowany klej, który w porównaniu z pierwotną formą jest znacznie lepiej tolerowany przez tkanki. Pod nazwą handlową Dermabond ten klej oktylowy był stosowany od 1998 roku jako klej do skóry, służący do zamykania nacięć chirurgicznych lub ran szarpanych – niejako jako „płynny plaster” lub opatrunek w sprayu do użytku cywilnego.

Cyjanoakryl oktylowy twardnieje nieco wolniej i wytwarza mniej ciepła, dzięki czemu podrażnienia skóry zostały znacznie zredukowane. Dzięki temu przełomowi po raz pierwszy szeroka populacja zyskała dostęp do kleju do ran inspirowanego rozwiązaniami wojskowymi. W wielu przypadkach mógł on zastąpić szwy i umożliwić szybsze gojenie bez śladów po wkłuciach igieł.

Szerokie zastosowanie w chirurgii: Równolegle do rozwoju klejów do skóry, w kolejnych dekadach cyjanoakryle znajdowały coraz więcej obszarów zastosowań w medycynie.

Już w latach 70. chirurdzy i radiolodzy używali wariantów takich jak n-butylocyjanoakryl (np. Histoacryl) jako kleju tkankowego, na przykład do zamykania małych naczyń krwionośnych w neurochirurgii lub w radiologii zabiegowej (embolizacja tętniaków i krwawień).

Już od lat 60. niektóre kleje cyjanoakrylowe były dopuszczone w niektórych krajach do zastosowań wewnętrznych. Niemal wszystkie dyscypliny zabiegowe eksperymentowały z tymi klejami: od dermatologii, przez okulistykę i chirurgię naczyniową, aż po chirurgię szczękową.

W wielu przypadkach kleje sprawdziły się jako bezpieczne, skuteczne i nietoksyczne alternatywy lub uzupełnienia klasycznych technik szycia i klamrowania. Kluczowe było przy tym zawsze poprawianie tolerancji tkankowej poprzez modyfikacje chemiczne i minimalizowanie niepożądanych reakcji.

Od kleju do ran do kleju wewnątrznaczyniowego: Rozwój leczenia żylaków

Podczas gdy cyjanoakryle początkowo stosowano głównie do zamykania ran, w latach 2000. dojrzał pomysł, aby wykorzystać klej również celowo do leczenia żylaków (żylakowatości).

Żylaki tradycyjnie leczy się operacyjnie (poprzez „stripping” żyły) lub za pomocą procedur wewnątrznaczyniowych, takich jak ablacja laserowa lub falami radiowymi.

Wszystkie te metody mają jednak potencjalne wady – od bólu pooperacyjnego, przez uszkodzenia nerwów spowodowane wysoką temperaturą, aż po dłuższy czas rekonwalescencji z koniecznością noszenia pończoch uciskowych.

Metoda klejenia obiecywała w zamian oszczędne, nietermiczne i nietumescencyjne podejście, które obywa się bez większych urazów.

Początek badań około 2000 roku: W rzeczywistości rozwój środka do klejenia żył rozpoczął się już około 2003 roku, zainicjowany przez małą firmę z branży technologii medycznych (później nazwaną Sapheon).

Początkowo przeprowadzono badania laboratoryjne i na zwierzętach. Ważnym badaniem był test na modelu świni z 2011 roku, w którym wykazano, że wstrzyknięcie kleju cyjanoakrylowego do żyły prowadzi do jej niezawodnego zamknięcia bez wywoływania niebezpiecznych powikłań. Opierając się na tych wynikach, zdecydowano się na krok w stronę zastosowań klinicznych.

Pierwsze zastosowanie kliniczne: W 2011 roku w Europie pierwsi pacjenci zostali skutecznie wyleczeni za pomocą kleju wewnątrznaczyniowego. Już jesienią 2011 roku ten nowatorski system – wówczas jeszcze pod nazwą „Sapheon Closure System” – otrzymał certyfikat CE w Europie. .

W Niemczech nieliczne innowacyjne centra leczenia żył rozpoczęły stosowanie tej metody od 2012 roku; jeden z pierwszych udokumentowanych przypadków miał miejsce 1 sierpnia 2012 roku w Berlinie. Na arenie międzynarodowej w 2013 roku opublikowano pierwsze badanie na ludziach, w którym 38 pacjentów leczono za pomocą kleju cyjanoakrylowego z powodu niewydolności żyły odpiszczelowej wielkiej.

Ta pionierska praca – pod kierownictwem J. Almeidy i T. Proebstle – wykazała obiecujące rezultaty w zakresie bezpieczeństwa i skuteczności techniki klejenia.

Od systemu Sapheon do VenaSeal®: Pozytywne wyniki badań szybko doprowadziły do przejęcia technologii przez duży koncern medyczny. W 2014 roku firma Sapheon została przejęta przez Medtronic, a system przemianowano na VenaSeal® Closure System. Od tego czasu klej wewnątrznaczyniowy jest sprzedawany na całym świecie pod marką VenaSeal® i stale rozwijany.

Międzynarodowe dopuszczenie nastąpiło szybko: w Kanadzie zatwierdzenie nastąpiło w 2014 roku, a w lutym 2015 roku ostatecznie również FDA w USA wydała zgodę na stosowanie VenaSeal®. Tym samym klej wewnątrznaczyniowy zaledwie kilka lat po swojej europejskiej premierze zyskał ugruntowaną pozycję także w Ameryce Północnej.

Zasada działania klejenia żył: Jak dokładnie działa ta metoda? VenaSeal® to specjalny medyczny klej n-butylocyjanoakrylowy. Jest on wprowadzany do chorej żyły podczas małoinwazyjnego zabiegu wewnątrznaczyniowego.

Lekarz aplikuje przez cienki cewnik w odstępach ok. 3 cm maleńkie ilości (po ~0,1 ml) płynnego kleju na wewnętrzną ścianę żyły. Pod kontrolą USG cewnik jest stopniowo wycofywany, podczas gdy w określonych punktach podawany jest klej. Klej cyjanoakrylowy polimeryzuje w ciągu kilku sekund, sklejając ściany żyły i trwale zamykając naczynie.

Ważne: Zazwyczaj wymagane jest jedynie znieczulenie miejscowe w punkcie wkłucia – narkoza ogólna lub znieczulenie miejscowe nasiękowe (tumescencyjne) wzdłuż całej żyły nie jest konieczne. Cała procedura odbywa się ambulatoryjnie i trwa zazwyczaj mniej niż 30 minut na jedną żyłę.

Rys.: Leczenie żylaków pod kontrolą USG. Metoda VenaSeal® wykorzystuje cienki cewnik do precyzyjnego wprowadzenia kleju cyjanoakrylowego do żyły, podczas gdy lekarz monitoruje jego umieszczenie za pomocą USG.

Po sklejeniu spolimeryzowany klej pozostaje początkowo w żyle jako rodzaj implantu, podobnie jak ma to miejsce w przypadku założonego stentu lub klamry naczyniowej.

Organizm reaguje na to lekką reakcją zapalną: żyła ulega zwłóknieniu i jest stopniowo przekształcana w tkankę łączną (endotelializacja i fibrolizacja).

W dłuższej perspektywie cyjanoakryl jest bardzo powoli biodegradowany przez organizm lub przekształcany w obojętną, niepowodującą podrażnień formę.

Badania wskazują, że po około 12–24 miesiącach w żyle nie można już wykryć aktywnego kleju – w tym momencie dawniej niewydolna żyła jest całkowicie zabliźniona i zamknięta.

 

VenaSeal® – nowoczesny klej wewnątrznaczyniowy w skrócie

Dzięki VenaSeal® klej cyjanoakrylowy ugruntował swoją pozycję jako trzecia główna terapia wewnątrznaczyniowa obok lasera i fal radiowych. System łączy w sobie kilka zalet, które czynią go atrakcyjnym dla pacjentów:

• Wysoka tolerancja tkankowa: Stosowany klej akrylowy nie jest toksyczny, nie jest rakotwórczy i nie wywołuje reakcji alergicznych.
  Wielu pacjentów pyta z niepokojem, czy „klej w krwiobiegu” może być niebezpieczny – jednak skład został tak zoptymalizowany, aby był biokompatybilny i sterylny.
  Co ciekawe, cyjanoakryl działa nawet bakteriobójczo, co oznacza, że zabija bakterie i tym samym obniża ryzyko infekcji w leczonym segmencie.
• Ambulatoryjny, bezbolesny zabieg: Leczenie wymaga jedynie niewielkiego nakłucia igłą dla cewnika.
  Następnie pacjent prawie nic nie czuje – znieczulenie miejscowe stosuje się zazwyczaj tylko w miejscu nakłucia, reszta żyły jest leczona bez znieczulenia, ponieważ nie dochodzi do wydzielania ciepła ani mechanicznego szarpania (jak przy strippingu).
  Według relacji pacjentów zabieg przebiega niemal bezboleśnie; wielu jest zaskoczonych tym, jak szybka i nieskomplikowana jest ta procedura.
• Brak blizn, brak okresu rekonwalescencji: Ponieważ nie są potrzebne nacięcia ani szwy, nie pozostają żadne blizny. Plastry lub pończochy uciskowe często nie są wymagane.
  Większość pacjentów może wrócić do swoich normalnych aktywności bezpośrednio po zabiegu – to duża różnica w porównaniu z klasyczną operacją, która często wiązała się z kilkutygodniowym okresem oszczędzania się. Również zwyczajowe noszenie pończoch uciskowych przez wiele tygodni zazwyczaj nie jest konieczne w przypadku kleju wewnątrznaczyniowego.
• Brak ryzyka termicznego: W przeciwieństwie do terapii laserowej lub falami radiowymi nie istnieje ryzyko oparzeń ani uszkodzeń nerwów, ponieważ nie stosuje się wysokiej temperatury.
  Jest to istotna zaleta, szczególnie w przypadku żył znajdujących się w pobliżu nerwów skórnych (np. na podudziach).
• Wysoka skuteczność: Omówimy to szerzej w następnej sekcji – ale już teraz: wskaźniki zamknięcia leczonych żył są porównywalne z najlepszymi metodami alternatywnymi, a niekiedy nawet wyższe, i to na przestrzeni lat.

Rys.: System aplikacyjny VenaSeal® składający się z ampułki z klejem i pistoletu dozującego z cewnikiem jednorazowym. Za pomocą tego systemu do żyły wstrzykiwany jest specjalnie opracowany cyjanoakryl, który twardnieje w ciągu kilku sekund i zamyka żyłę.

Oprócz VenaSeal® firmy Medtronic, w ostatnich latach opracowano również inne systemy klejów wewnątrznaczyniowych. Istnieją na przykład VariClose® (Turcja) czy VenaBlock®, które również bazują na n-butylocyjanoakrylu. Systemy te działają na podobnej zasadzie, są jednak mniej rozpowszechnione.

VenaSeal® nadal jest uważany za lidera rynku i jest najlepiej przebadanym systemem klejenia – co dla lekarzy i pacjentów oznacza pewne bezpieczeństwo dzięki obszernym danym.

Skuteczność i stan badań

Od czasu wprowadzenia klejenia żył ponad dekadę temu przeprowadzono liczne badania w celu sprawdzenia bezpieczeństwa i skuteczności tej metody.

Wyniki są konsekwentnie bardzo pozytywne:

• Wysokie początkowe wskaźniki zamknięcia: Już pierwsze badania kliniczne wykazały, że klej niezwykle niezawodnie zamyka żyły.
  Jedno z największych badań z randomizacją, badanie VeClose, porównywało VenaSeal® z konwencjonalną ablacją falami radiowymi. Po 12 miesiącach ponad 95% żył odpiszczelowych wielkich leczonych klejem było skutecznie zamkniętych.
  Tym samym VenaSeal® okazał się równie skuteczny jak metoda porównawcza, jednak przy mniejszym bólu pooperacyjnym i szybszej rekonwalescencji pacjentów. Inne badania wykazały początkowe wskaźniki okluzji na poziomie 98–100% po kilku miesiącach.
• Sukcesy długoterminowe: Szczególnie ważne jest, aby zamknięcie utrzymywało się w dłuższej perspektywie. Obecnie dostępne są dane z pięcioletnich obserwacji.
  Wspomniane badanie VeClose raportuje po 5 latach wskaźniki zamknięcia na poziomie około 91% – to doskonały wynik, który pokazuje, że metoda działa trwale.
  Europejskie badania rejestrowe i doświadczenia z praktyki lekarskiej potwierdzają tę skalę. Niemieckie badanie wieloośrodkowe wykazało podobnie wysokie wskaźniki trwałości i bardzo niewiele nawrotów po kilku latach.
  W dużej berlińskiej praktyce w ciągu ponad 100 miesięcy zaklejono ponad 2900 żył z utrzymującym się wskaźnikiem sukcesu powyżej 95%. Dane długoterminowe potwierdzają zatem, że klej wewnątrznaczyniowy nie jest krótkotrwałą modą, lecz trwałą opcją terapeutyczną.
• Satysfakcja pacjentów i łagodzenie objawów: Wyniki kliniczne dotyczą nie tylko obrazu USG, ale także dolegliwości pacjentów.
  W badaniach większość pacjentów zgłasza wyraźną poprawę objawów po zabiegu. Uczucie ciężkości, ból i obrzęki nóg szybko ustępują, często już w ciągu kilku dni po leczeniu.
  Ponieważ nie ma dużych ran, pacjenci oceniają proces gojenia jako bardzo nieskomplikowany. Również pod względem kosmetycznym wielu jest zadowolonych, ponieważ leczone żylaki zanikają bez powstawania blizn.
• Skutki uboczne i ryzyko: Żaden zabieg medyczny nie jest całkowicie wolny od ryzyka, jednak profil kleju wewnątrznaczyniowego jest korzystny. Najczęstszą reakcją niepożądaną jest lekka lokalna reakcja zapalna (rodzaj powierzchownego zapalenia żył), która może objawiać się zaczerwienieniem, lekkim bólem lub swędzeniem wzdłuż leczonej żyły.
  To podrażnienie występuje szacunkowo u 10–20% pacjentów, jest jednak przejściowe i zazwyczaj ustępuje w ciągu dwóch tygodni.
  Przyjmuje się, że jest to reakcja kontaktowa układu odpornościowego na klej, która pozostaje jednak ograniczona.
  Chłodzące okłady i ewentualnie krótkotrwałe przyjmowanie leków przeciwzapalnych (np. ibuprofenu) mogą przynieść ulgę. Ciężkie reakcje alergiczne na cyjanoakryl są ekstremalnie rzadkie; na całym świecie udokumentowano jedynie pojedyncze przypadki (np. pokrzywka lub tzw. ziarniniak wokół ciała obcego), w których konieczne było operacyjne usunięcie sklejonej żyły.
  Zakrzepica żył głębokich (przemieszczenie kleju do układu żył głębokich z utworzeniem skrzepliny) była obserwowana w rzadkich przypadkach, znacznie poniżej 1% zabiegów – i zazwyczaj przy nieprzestrzeganiu poprawnej techniki.
  Ogólnie eksperci oceniają tę metodę jako bezpieczną. Również oficjalne wytyczne kilku krajów włączyły już klejenie cyjanoakrylowe jako uznaną terapię.

Podsumowując: Klej wewnątrznaczyniowy w niczym nie ustępuje klasycznym procedurom, a w niektórych aspektach oferuje nawet wyraźne zalety.

Dzięki dużej liczbie badań i publikacji, nawet bardziej sceptyczni lekarze specjaliści czują się coraz bardziej przekonani, przez co klej wewnątrznaczyniowy zajął stałe miejsce w spektrum metod leczenia.

Koszty leczenia VenaSeal

Ważnym aspektem praktycznym dla pacjentów są koszty leczenia klejem wewnątrznaczyniowym. Ponieważ jest to stosunkowo nowa procedura, istnieją różnice w zależności od kraju i ubezpieczenia zdrowotnego:

• Ramy kosztowe: W Niemczech koszty zabiegu VenaSeal® na jednej żyły głównej wynoszą zazwyczaj od 2000 do 3500 euro na nogę, w zależności od kliniki, nakładu pracy i ewentualnych usług dodatkowych.
  Suma ta obejmuje jednorazowy zestaw producenta (klej i cewnik) oraz usługi lekarskie i opiekę pooperacyjną. W porównaniu z konwencjonalnym strippingiem żylaków (wykonywanym na bloku operacyjnym) koszty materiałowe są wyższe, co czyni tę metodę droższą.
• Refundacja przez kasy chorych: Państwowe kasy chorych w Niemczech pokrywają obecnie koszty kleju wewnątrznaczyniowego tylko w wyjątkowych przypadkach .
  Ponieważ VenaSeal® jest wciąż uważany za „nową technologię” i nie znajduje się w standardowym katalogu świadczeń, pacjenci ubezpieczeni w GKV często muszą występować jako pacjenci samofinansujący.
  Nieliczne kasy chorych pokrywały koszty w ramach projektów modelowych lub w przypadku konieczności medycznej (np. gdy inne procedury nie mogą być zastosowane) – tutaj warto indywidualnie zapytać w swojej kasie chorych .
  Prywatne ubezpieczenia zdrowotne wykazują tendencję do większej otwartości i w większości przypadków refundują leczenie, zwłaszcza gdy flebolog potwierdzi wskazanie medyczne.
• Możliwości finansowania: Aby obniżyć barierę finansową, niektóre centra leczenia żył oferują płatności ratalne lub rozwiązania finansowe.
  Na przykład centrum leczenia żył VenaZiel® Berlin umożliwia płatność w ratach, aby pacjenci mogli rozłożyć koszty leczenia na kilka miesięcy. Zaleca się zapytanie o takie opcje podczas wizyty konsultacyjnej.
  Ostatecznie decyzja o optymalnej metodzie terapii nie powinna zależeć wyłącznie od kwestii kosztów – zwłaszcza że nieleczone żylaki mogą w dłuższej perspektywie generować koszty następcze (np. z powodu powikłań).

Podsumowanie: Od medycyny wojennej do nowoczesnej kliniki leczenia żył

Rozwój kleju wewnątrznaczyniowego to imponujący przykład tego, jak przypadkowe odkrycie chemiczne mogło stać się ratującą życie innowacją w medycynie.

Od improwizowanego zastosowania podczas wojny w Wietnamie po zaawansowane technologicznie leczenie w dzisiejszych klinikach, klej cyjanoakrylowy przebył długą drogę.

Dziś pacjenci i lekarze specjaliści odnoszą równe korzyści: ci pierwsi otrzymują łagodne, szybkie rozwiązanie swoich problemów żylnych, a ci drudzy mają o jedno skuteczne narzędzie więcej w swoim przyborniku terapeutycznym.

W VenaZiel®, centrum leczenia żył w Berlinie (oraz we Frankfurcie nad Menem), klej wewnątrznaczyniowy jest stosowany rutynowo, jeśli pozwala na to diagnoza.

Tamtejsi specjaliści mają w swoim repertuarze zarówno tradycyjną flebologię, jak i wszystkie nowoczesne procedury – w tym VenaSeal®, laser i fale radiowe. Podczas szczegółowych konsultacji zapada decyzja, która metoda jest optymalna dla danego pacjenta.

Właśnie dla osób, które boją się operacji lub którym zależy na krótkim czasie rekonwalescencji, VenaSeal® często stanowi idealną terapię.

Doświadczenie ostatnich lat pokazało, że pacjenci leczeni klejem wewnątrznaczyniowym często już następnego dnia mogą bez dolegliwości wrócić do codziennych zajęć.

Z ciekawością można wyczekiwać dalszego rozwoju w dziedzinie wewnątrznaczyniowych technologii klejenia.

Obecnie bada się na przykład, czy technika klejenia może być sensownie stosowana również w przypadku mniejszych odgałęzień bocznych, przy nawrotowych żylakach, a nawet przy innych chorobach naczyń. Dotychczasowe wyniki napawają optymizmem.

Jasne jest jedno: kleje cyjanoakrylowe zrewolucjonizowały flebologię – to, co niegdyś zaczęło się na polach bitew, dziś umożliwia posiadanie nóg wolnych od bólu bez konieczności operacji. Pacjenci nie powinni obawiać się zasięgania informacji o kleju wewnątrznaczyniowym i pytania o VenaSeal® podczas rozmowy z flebologiem.

Dzięki zaangażowanym badaniom i odważnym lekarzom mamy teraz do dyspozycji kolejną doskonałą opcję terapeutyczną, która pomaga wielu ludziom odzyskać lekkość nóg i lepszą jakość życia.