Синдром верхней апертуры грудной клетки (TOS) — это заболевание, связанное со сдавлением в области перехода от шеи к плечу, которое скрывается за кажущимися безобидными симптомами, такими как онемевшая рука, покалывание в пальцах или внезапно тяжелеющая кисть. Поскольку эти симптомы выглядят столь обыденными, TOS часто распознается поздно. Эта статья объясняет причины, диагностику и лечение — от физиотерапии до операции.
Кратко:
- При синдроме верхней апертуры грудной клетки нервы или сосуды сдавливаются в узком проходе между ключицей и первым ребром.
- Существует три формы: нейрогенная (наиболее частая), венозная и артериальная (наиболее редкая, но самая опасная).
- Диагностика сложна, поскольку симптомы пересекаются с синдромом запястного канала, грыжей межпозвоночного диска и мышечным напряжением.
- При частом нейрогенном TOS часто помогает целенаправленная физиотерапия — операция становится необходимой только в определенных случаях.
Читайте далее, чтобы понять, когда какое лечение целесообразно — и когда вам следует провести целенаправленное специализированное обследование на TOS.
Что такое синдром верхней апертуры грудной клетки?
Термин синдром верхней апертуры грудной клетки состоит из латинского thorax (грудная клетка) и английского outlet (выход, отверстие). Под этим подразумевается верхняя апертура грудной клетки — узкий анатомический проход между ключицей, первым ребром и окружающей мускулатурой, прежде всего лестничными мышцами на шее.
Через этот проход проходят несколько жизненно важных структур от шеи к руке: плечевое нервное сплетение (plexus brachialis), подключичная артерия (arteria subclavia) и подключичная вена (vena subclavia).
Это узкое место от природы уже очень плотно заполнено. Если оно становится еще более узким из-за дополнительного фактора — врожденного дополнительного ребра, напряженной или укороченной мускулатуры, плохой осанки плеч или травмы — нервы или сосуды оказываются под давлением.
В зависимости от того, какая структура поражена, возникают совершенно разные клинические картины. Термин «синдром верхней апертуры грудной клетки» был введен врачом Питом еще в 1956 году.
До сих пор TOS остается одной из наиболее противоречиво обсуждаемых тем в медицине опорно-двигательного аппарата — поскольку причина, диагностика и лечение не всегда оцениваются единообразно даже среди специалистов.
Три формы TOS
TOS — это не единое заболевание, а собирательный термин для трех очень разных форм компрессии. Это различие имеет решающее значение, поскольку оно в значительной степени определяет, насколько срочно и каким образом необходимо лечение.
Нейрогенный TOS — безусловно, наиболее частая форма
При нейрогенном TOS сдавливается плечевое нервное сплетение. Типичные симптомы — покалывание, онемение, тянущие боли и заметно быстрая утомляемость руки — особенно при работе над головой.
Многие пациенты также сообщают о чувстве снижения силы при захвате или удержании предметов. Некоторые описывают, что не могут «правильно контролировать» руку.
Эти ограничения возникают из-за прогрессирующего раздражения нервных путей. Часто они усиливаются при определенных положениях головы и руки.
Венозный TOS
Здесь сдавливается подключичная вена. Пораженная кисть, рука или даже плечо заметно отекают, и кожа может приобрести синеватый оттенок.
В выраженных случаях из-за нарушенного кровотока в вене может даже образоваться тромб. Эта клиническая картина известна как синдром Педжета-Шреттера и требует быстрого медицинского лечения.
Артериальный TOS — редкий, но самый опасный вариант
Если вместо этого сдавливается плечевая артерия, речь идет об артериальном TOS. Пораженная рука становится холодной и бледной, поскольку кровоснабжение заметно снижается.
Эта форма самая редкая, но в то же время самая опасная. Острая окклюзия плечевой артерии — это неотложное состояние, которое без быстрого лечения может привести к стойкому функциональному нарушению или, в худшем случае, к потере руки.
Нередко у таких пациентов дополнительно обнаруживается врожденное шейное ребро как анатомическая причина.
Откуда берется TOS? Причины и факторы риска
У многих пациентов невозможно назвать одну единственную, однозначную причину. TOS обычно возникает из-за взаимодействия нескольких факторов:
- Врожденные анатомические особенности: Наиболее известно шейное ребро — дополнительное маленькое ребро над первым «нормальным» ребром, которое отходит от седьмого шейного позвонка. Оно может быть рудиментарным или длинным и дополнительно сужать и без того узкий проход.
- Мышечное напряжение и неправильная осанка: Наклоненная вперед осанка плеч, например, при многочасовой работе за компьютером, дополнительно сужает проход. Укороченные мышцы, такие как малая грудная мышца (pectoralis minor) или лестничная мускулатура на шее, также часто способствуют компрессии.
- Повторяющиеся движения над головой: Виды спорта с повторяющимися движениями рук и плеч — например, плавание, волейбол, бейсбол или гольф — заметно повышают риск. То же самое относится к профессиям или хобби с постоянно поднятыми руками.
- Повторяющаяся нагрузка тяжелыми грузами: Те, кто регулярно носит тяжелые сумки или рюкзаки на одном плече, способствуют хроническому раздражению области сдавления.
- Травмы и несчастные случаи: Хлыстовая травма шейного отдела позвоночника также обсуждается как возможный триггер. Теория заключается в следующем: вызванная этим нестабильность в верхнем шейном отделе позвоночника приводит к рефлекторному укорочению окружающей мускулатуры для стабилизации сустава — что дополнительно уменьшает узкое место.
Заметно часто поражаются молодые взрослые в возрасте от 20 до 40 лет. Кроме того, наблюдается явное увеличение частоты у женщин в возрасте от 35 до 55 лет, хотя точные причины этого окончательно не выяснены.
Почему диагноз так часто ставится поздно
TOS относится к наиболее часто упускаемым из виду клиническим картинам в области плеча и руки — и это по уважительной причине. Симптомы сильно пересекаются с гораздо более известными заболеваниями.
К наиболее важным дифференциальным диагнозам, которые должны быть надежно исключены перед диагнозом TOS, относятся, среди прочего:
- грыжа межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника
- раздражение нервных корешков, например, из-за дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника
- синдром запястного канала или другие синдромы сдавления нервов на руке
- мышечные или ортопедические проблемы плеча
Это пересечение имеет вполне практический эффект. В сосудисто-хирургических исследованиях пациентов, направленных с подозрением на TOS, у значительной части в конечном итоге был установлен другой диагноз.
Таким образом, синдром верхней апертуры грудной клетки, с одной стороны, является заболеванием, которое слишком редко принимается во внимание — с другой стороны, это также заболевание, которое не следует диагностировать легкомысленно.
Усложняет ситуацию то, что симптомы обычно возникают в зависимости от положения. Они проявляются прежде всего при ношении сумок, при работе над головой, при лежании на боку во время сна или после длительного сидения с наклоненными вперед плечами.
При обычном физическом осмотре в положении сидя, без целенаправленной провокации этих положений, симптомы часто вообще не проявляются. Именно это является причиной того, что между первыми симптомами и подтвержденным диагнозом часто проходит много времени.
Как ставится диагноз
Поскольку не существует единого «доказательного теста» для синдрома верхней апертуры грудной клетки, диагноз всегда основывается на общей картине из нескольких компонентов.
Подробный анамнез и физическое обследование
В начале проводится подробная беседа о характере, триггерах и временном течении симптомов. Она дополняется так называемыми провокационными тестами.
При этом пациент целенаправленно принимает определенные положения тела — например, с поднятыми, повернутыми назад руками. Одновременно наблюдается, воспроизводятся ли симптомы или измеримо изменяется кровоснабжение.
Процедуры визуализации
Рентгеновский снимок надежно показывает, имеется ли шейное ребро. Сонография (ультразвук) приобретает все большее значение, поскольку — в отличие от многих других методов — она может проводиться непосредственно при изменении положения руки и таким образом делает видимыми зависящие от положения узкие места.
При подозрении на поражение сосудов дополнительно используются специализированные сосудистые исследования. К ним относятся магнитно-резонансная ангиография или динамическое ультразвуковое исследование артерии и вены в различных положениях руки.
Важно знать: Ни одно из этих исследований само по себе не является абсолютно доказательным. Только совокупность описания симптомов, физических данных и визуализации позволяет поставить надежный диагноз — и одновременно надежно исключить другие, похожие заболевания.
Лечение без операции: что действительно может физиотерапия
При нейрогенном TOS — наиболее частой форме — консервативное лечение почти всегда стоит на первом месте. Цель состоит в том, чтобы разгрузить узкое место с помощью целенаправленных тренировок и измененной осанки, а не устранять его хирургическим путем.
Продуманная программа физиотерапии обычно включает:
- Обучение осанке и движениям для повседневной жизни и работы, например, выпрямление грудной клетки, коррекция положения плеч и головы, а также адаптация рабочего места или спортивной техники
- Укрепление мускулатуры шеи, мышц, стабилизирующих лопатку, и мышц спины
- Растяжение укороченных структур, особенно грудной и лестничной мускулатуры
- Дыхательные и релаксационные техники для дополнительной разгрузки области сдавления
У значительной части пациентов с нейрогенным TOS этот подход уже приводит к заметному и стойкому облегчению симптомов.
Дополнительно могут временно применяться противовоспалительные препараты или миорелаксанты. Они помогают преодолеть острые фазы боли и облегчить активное участие в физиотерапии.
Однако важно одно ограничение. Если компрессия уже сильно выражена или существует уже очень долго, физиотерапия достигает своих пределов. При чисто мышечных, зависящих от осанки симптомах шансы на успех значительно лучше, чем при уже прогрессирующем раздражении нерва.
Когда операция становится необходимой
Хирургическое лечение TOS считается среди специалистов сложным. Поэтому оно, как правило, рекомендуется только тогда, когда консервативные меры были исчерпаны в течение достаточного периода времени — или когда с самого начала ясно, что одной физиотерапии будет недостаточно.
Это относится прежде всего к двум ситуациям.
При артериальном TOS операция практически всегда необходима. Острая окклюзия плечевой артерии считается неотложным состоянием, которое необходимо немедленно лечить, чтобы предотвратить стойкое повреждение или потерю руки. Если уже имеется аневризма подключичной артерии, она должна быть устранена в той же операции с помощью сосудистого протеза или стента с покрытием.
При венозном TOS сначала растворяется существующий тромб — например, с помощью специального катетера с тромболитическим препаратом, введенного через локтевой сгиб. Затем обычно также рекомендуется хирургическое устранение узкого места, чтобы предотвратить повторное возникновение тромбоза.
При нейрогенном TOS решение более индивидуально. Операция рассматривается, когда последовательно проводимая в течение месяцев физиотерапия не привела к достаточному улучшению или симптомы прогрессируют, несмотря на лечение.
Что на самом деле происходит во время операции
Цель каждой операции TOS — часто называемой декомпрессией верхней апертуры грудной клетки — состоит в том, чтобы устойчиво расширить суженный проход. В зависимости от основной причины и хирургического доступа применяются различные техники.
Чаще всего при этом частично или полностью удаляются первое ребро или дополнительное шейное ребро. Часто это сочетается с целенаправленным рассечением сдавливающих мышечных частей, например, лестничной мускулатуры. Если уже имеется повреждение сосуда, пораженный участок сосуда заменяется в той же операции собственным или искусственным протезом.
Какой доступ и какая комбинация мер целесообразны в конкретном случае, в значительной степени зависит от того, какая структура поражена, насколько выражена анатомическая узость и каково конкретное состояние сосудов и нервов.
Надежная, широкомасштабная статистика успеха для этой сравнительно редкой операции доступна лишь в ограниченной степени. Поэтому лечащие хирурги, помимо специальной литературы, в значительной степени опираются на собственный хирургический опыт.
Поэтому подробная, доверительная беседа между пациентом и хирургом является неотъемлемой частью планирования лечения. Выбор метода в конечном итоге всегда остается совместным, индивидуальным решением.
TOS в сравнении: почему путаница происходит так легко
Взгляд на пересечения с другими клиническими картинами показывает, почему даже опытные врачи при TOS иногда сначала думают в другом направлении.
При синдроме запястного канала компрессия возникает только на запястье, а не в области перехода от шеи к плечу. Симптомы обычно затрагивают прежде всего большой, указательный и средний пальцы, в то время как при нейрогенном TOS чаще поражается область руки со стороны мизинца — тонкое, но диагностически важное различие.
При грыже межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника симптомы также иррадиируют в руку. Однако они обычно более четко относятся к определенному нервному корешку и типично усиливаются при движениях головы или определенных положениях шеи, меньше — при положениях руки.
Даже обычное мышечное напряжение в области плеча и шеи поначалу может быть едва отличимо от начинающегося TOS. Разница: оно, как правило, не сопровождается отеками, изменениями цвета кожи или истинным снижением силы.
Эти пересечения являются настоящей причиной того, почему так важна тщательная, многоступенчатая диагностика. Только методом исключения — и с целенаправленными провокационными тестами, которые воспроизводят индивидуальную симптоматику — можно в конечном итоге надежно сказать, действительно ли имеется синдром верхней апертуры грудной клетки.
TOS в повседневной жизни: на что могут обратить внимание сами пациенты
Помимо врачебного и физиотерапевтического лечения, некоторые адаптации в повседневной жизни могут помочь разгрузить область сдавления и замедлить прогрессирование симптомов:
- Проверить эргономику рабочего места: Отрегулировать высоту экрана, положение клавиатуры и мыши так, чтобы плечи оставались расслабленными и не были вытянуты вперед.
- Носить тяжелые сумки и рюкзаки попеременно или полностью перейти на способы ношения с распределением на обе стороны, чтобы избежать односторонней постоянной нагрузки.
- Включать регулярные перерывы для движения, особенно при работе с поднятыми руками или длительном сидении.
- Пересмотреть положение для сна: Те, кто замечает, что симптомы усиливаются после лежания на боку на пораженном плече, часто могут добиться заметного облегчения, изменив положение для сна.
Эти меры не заменяют профессионального лечения, но могут быть полезным дополнением — особенно на ранних, еще преимущественно мышечно обусловленных стадиях.
Выздоровление и последующее наблюдение
После операции, как правило, своевременно начинается сопутствующая физиотерапия. Ее цель — восстановить функцию плеча и руки, а также минимизировать риск повторного возникновения симптомов.
И здесь действует правило: активное участие имеет заметное значение. Те, кто последовательно выполняет назначенные упражнения и сохраняет освоенную коррекцию осанки в повседневной жизни, обеспечивают долгосрочный результат операции значительно лучше, чем те, кто полагается только на вмешательство.
Для пациентов, которые дополнительно хотят обменяться опытом с другими пациентами, существуют специализированные предложения самопомощи и информации о синдроме верхней апертуры грудной клетки. Лечащие клиники охотно предоставляют их по запросу.
Часто задаваемые вопросы о синдроме верхней апертуры грудной клетки
Опасен ли TOS?
Нейрогенный TOS прежде всего ухудшает качество жизни, но, как правило, не является остро опасным. Иначе обстоит дело с артериальным и частично с венозным TOS. Здесь без лечения могут возникнуть нарушения кровообращения, тромбы или — в редких, тяжелых случаях — некроз тканей пальцев. Чем раньше поставлен диагноз, тем лучше перспективы лечения.
Как я могу распознать, может ли моя покалывающая рука быть TOS?
Типичные предупреждающие признаки — это симптомы, которые заметно усиливаются при определенных положениях руки — например, при поднятии рук, при ношении сумок или ночью в положении лежа. Если дополнительно появляются отек, синеватое или бледное изменение цвета кожи, ощущение холода или заметное снижение силы в руке, это следует своевременно обследовать у врача.
Всегда ли помогает физиотерапия?
При чисто мышечно или осанкой обусловленном нейрогенном TOS перспективы успеха хорошие. При уже прогрессирующем раздражении нерва или при поражении сосудов физиотерапия достигает своих пределов — здесь во многих случаях не обойтись без хирургического лечения.
Покрывает ли больничная касса лечение TOS?
Диагностическое обследование, а также консервативное и хирургическое лечение медицински обоснованного синдрома верхней апертуры грудной клетки в принципе относятся к признанным медицинским услугам. Однако точный объем покрытия расходов зависит от индивидуальной ситуации и статуса страхования (государственное или частное медицинское страхование). Мы с удовольствием заранее обсудим с вами вопрос о расходах в личной беседе.
Сколько времени занимает восстановление после операции TOS?
Это сильно зависит от выбранного хирургического метода, индивидуального состояния и общего состояния здоровья. Надежная, личная оценка пребывания в клинике, периода щадящего режима и возвращения к повседневной жизни, работе или спорту всегда проводится в индивидуальной беседе с лечащей командой.
Возвращается ли TOS после операции?
Повторное возникновение в принципе возможно, но не является правилом. Тщательное последующее наблюдение в сочетании с сопутствующей физиотерапией и постоянно адаптированной осанкой существенно способствует долгосрочному обеспечению результата операции.
Могу ли я продолжать заниматься спортом с TOS?
Во многих случаях да. Однако, особенно при занятиях видами спорта с частыми движениями над головой, следует проверить и при необходимости скорректировать технику. Какая нагрузка целесообразна в индивидуальном случае, лучше всего согласовать с лечащим физиотерапевтом или врачебной командой.
Наш вывод
Синдром верхней апертуры грудной клетки встречается редко, но непропорционально часто упускается из виду – потому что его симптомы похожи на многие другие, более известные клинические картины.
Тот, кто неоднократно страдает от покалывания, онемения или необычно быстро утомляющихся рук – особенно в сочетании с определенными позами тела – должен иметь в виду эту возможность и целенаправленно пройти обследование у специалиста.
Хорошая новость: в большинстве случаев СВГК успешно поддается лечению – будь то консервативно с помощью целенаправленной физиотерапии или, при необходимости, оперативно с помощью опытной торакальной хирургии.
Вы узнаете себя в этих описаниях или у вас уже есть неясный диагноз в области плеча и руки? Наша команда в ВенаЦиль в Берлин-Митте, на Шарлоттенштрассе (Кройцберг) и во Франкфурте-на-Майне уделит время для тщательного, индивидуального обследования. Запишитесь на прием прямо сейчас и обсудите с нами ваши личные варианты лечения.
Источники и дополнительная информация
- Illig KA et al.: Reporting Standards of the Society for Vascular Surgery for Thoracic Outlet Syndrome. Journal of Vascular Surgery, 2016 – о диагностике, эпидемиологии, а также венозных и артериальных стандартах лечения. PubMed
- Peet RM et al.: Thoracic-outlet syndrome. Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic, 1956 – первое описание термина.
- Независимая информация для пациентов о синдромах сдавления нервов и сосудов. Gesundheitsinformation.de (IQWiG)
Указанные здесь источники служат для профессиональной ориентации. Конкретная оценка вашего индивидуального случая всегда проводится в личной беседе с нашей врачебной командой.
